PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0814498-65.2025.8.20.0000 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA Polo passivo JOAO VICTOR CABRAL RUFINO Advogado(s): ARTHUR VICTOR DE LIMA PAIVA
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E OUTROS TRANSTORNOS. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. CUSTEIO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DA OPERADORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela antecipatória, determinou à operadora de plano de saúde a manutenção provisória do custeio do tratamento multidisciplinar do agravado na Clínica Focus, descredenciada pela operadora, onde o paciente vinha sendo acompanhado para transtorno do espectro autista (TEA), TDAH, TOD e transtorno do desenvolvimento das habilidades escolares.
2. O agravado, beneficiário do plano de saúde, ingressou com a demanda de origem para assegurar judicialmente a continuidade do tratamento na clínica descredenciada, com os mesmos profissionais, em razão do vínculo terapêutico consolidado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
1. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve custear, de forma provisória, o tratamento multidisciplinar do agravado na clínica descredenciada, considerando o vínculo terapêutico estabelecido e os riscos de interrupção do tratamento.
2. Examina-se, ainda, se o custeio deve ser limitado aos valores praticados pela operadora junto à sua rede credenciada, conforme previsto na legislação e jurisprudência aplicáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
1. A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS estabelece que, em caso de descredenciamento de prestadores de serviço, a operadora deve garantir a continuidade do tratamento com prestadores equivalentes, assegurando qualidade e eficácia.
2. No caso concreto, não há comprovação de que os prestadores indicados pela operadora possuam a mesma capacitação técnica e abordagem terapêutica da clínica Focus, nem que foi apresentado plano de transição assistida capaz de assegurar a continuidade terapêutica sem prejuízo ao paciente.
3. A interrupção do vínculo terapêutico neste momento representaria riscos significativos de regressões no desenvolvimento do paciente, violando o princípio do melhor interesse do paciente e o respeito ao desenvolvimento de suas capacidades.
4. A jurisprudência desta Corte reconhece a obrigatoriedade dos planos de saúde custearem, até o limite dos valores praticados junto às suas redes credenciadas, as terapias realizadas pelos profissionais com os quais os pacientes tenham desenvolvido vínculo terapêutico, dada a particularidade da situação.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
5. Agravo de instrumento parcialmente provido. Tese de julgamento:
1. Em situações excepcionais, como o tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista (TEA) e outros transtornos, é legítima a manutenção do vínculo terapêutico com profissionais não credenciados, desde que o custeio seja limitado aos valores praticados pela operadora junto à sua rede credenciada.
2. A interrupção do vínculo terapêutico pode acarretar prejuízos significativos à evolução clínica do paciente, justificando a continuidade do tratamento com os mesmos profissionais. Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS; CDC, art. 3º, § 2º. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI 0804848-28.2024.8.20.0000, Rel. Des. Martha Danyelle Santanna Costa Barbosa, j. 24.09.2024; TJRN, AI 0810457-26.2023.8.20.0000, Rel.
Des. Virgílio Macêdo, j. 13.12.2023; TJRN, AI 0802164-67.2023.8.20.0000, Rel. Des. Ibanez Monteiro, j. 23.05.2023.
ACÓRDÃO
ACORDAM os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em dar provimento parcial ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da ação ordinária nº 0860008-36.2025.8.20.5001, ajuizada por J.
V. C. R. representado por seu genitor socioafetivo LUIZ ANDRÉ DA SILVA PAIVA. Na origem, o autor alegou ser portador de transtorno do espectro autista (TEA), transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno opositor desafiador (TOD) e transtorno não especificado do desenvolvimento das habilidades escolares, necessitando de tratamento multidisciplinar. Informou que vinha realizando acompanhamento terapêutico na clínica Focus, obtendo evolução satisfatória, quando foi surpreendido com a informação de descredenciamento da referida clínica pelo plano de saúde.
Pleiteou, assim, a concessão de medida de urgência para que a ré fosse compelida a manter a autorização e o custeio do tratamento na mencionada clínica. O magistrado singular deferiu, em parte, o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte ré mantenha, provisoriamente, a autorização e o custeio do tratamento do autor na clínica Focus, nos moldes da prescrição médica, até ulterior deliberação, condicionada a manutenção à apresentação de contestação e documentos pela parte ré, que deverá detalhar a rede credenciada disponível e demonstrar a existência de prestador apto à continuidade do tratamento terapêutico.
No seu recurso, a agravante narra que não houve qualquer negativa de atendimento de sua parte, destacando que o processo de descredenciamento da Clínica Focus IC, que ocorreu a partir do dia 13/07/2025, está sendo realizado em total conformidade com a legislação, sem prejudicar os beneficiários. Afirma que o referido redimensionamento foi divulgado pelos canais de comunicação da Operadora, inclusive no Portal do Beneficiário, onde todos os beneficiários têm acesso total de forma clara e auto informativa.
Além disso, a rede é amplamente divulgada pela Central de Atendimento, acessível nas 24 (vinte e quatro) horas dos 07 (sete) dias da semana, inclusive, aos feriados, bem como por meio do site da Operadora, no endereço eletrônico www.amil.com.br. Alega que o descredenciamento de clínicas pode ocorrer quando não estão em adequação com os requisitos da operadora, que não dispensa a qualidade e cuidado com os pacientes e que foi disponibilizada ao autor uma rede credenciada para que pudesse manter seu tratamento.
Argumenta sobre a ausência dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência, sustentando que não estão presentes a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme exigido pelo artigo 300 do Código de Processo Civil. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento para sustar imediatamente os efeitos da decisão agravada e, no mérito, o integral provimento do recurso para revogar a decisão liminar agravada.
Deferido parcialmente o pedido de tutela recursal apenas para determinar que as terapias realizadas na Clínica Focus, descredenciada, serão reembolsadas pela agravante até o limite dos valores estabelecidos na tabela praticada pela operadora agravante (Id 33134885). Intimada, a agravada deixou de apresentar contrarrazões (Certidão de Id 34105900). Instada a se manifestar, a 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, apenas para fixar que o reembolso devido à parte recorrida deverá observar o limite da tabela praticada pela operadora do plano de saúde, conforme estabelecido na decisão de Id 33134885.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Quando do exame do efeito suspensivo ao recurso, esta relatoria entendeu pela existência dos requisitos necessários para o deferimento do pleito, apresentando razões totalmente aplicáveis a este momento (Id. 33134885). Assim, mantidos os fundamentos externados naquela ocasião e ausente qualquer novo fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as justificativas para o desprovimento deste recurso.
Transcrevo-as: ... Cinge-se a presente controvérsia em perquirir se está correta a decisão que, em sede de tutela antecipatória, determinou à operadora agravante a manutenção provisória do custeio do tratamento multidisciplinar do agravado na clínica Focus, onde vinha sendo acompanhado para transtorno do espectro autista - TEA, TDAH, TOD e transtorno do desenvolvimento das habilidades escolares. Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.
Do exame dos autos de origem, observa-se que o João Victor Cabral Rufino, 20 anos de idade, é beneficiário do Plano de Saúde agravante, sendo portador de transtorno do espectro autista (TEA – CID F84), transtorno de deficit de atenção com hiperatividade (TDAH – CID F90), transtorno opositor desafiador (TOD – CID F91.3) e transtorno não especificado do desenvolvimento das habilidades escolares (CID – F81.9), motivo pelo qual foi prescrita a realização de tratamento multidisciplinar.
Verifico ainda que o tratamento prescrito foi iniciado junto à Clínica Focus à época credenciada da Operadora Amil, iniciando-se, desde então, a construção do vínculo terapêutico de segurança e confiabilidade entre o paciente e os profissionais respectivos, conforme demonstra o detalhado relatório comportamental acostado aos autos (Id 15853803 – autos de origem). No entanto, em que pese à autorização e realização das terapias, o paciente foi surpreendido com a informação pela própria Clínica Focus acerca do descredenciamento da mesma (Doc Id 158536801), em decisão unilateralmente perpetrada pela Operadora de Saúde.
Destarte, diante das implicações advindas da interrupção do vínculo terapêutico, o agravado ingressou com a demanda de origem, a fim de ver judicialmente assegurada a manutenção do tratamento na “Clínica Focus”, com os mesmos profissionais cuja relação de segurança e confiabilidade já havia se consolidado ao longo do tempo. Sobre a questão, convém destacar que, apesar da possibilidade de descredenciamento de prestadores de serviço, a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS estabelece que, em caso de descredenciamento, a operadora deve garantir a continuidade do tratamento com prestadores equivalentes, assegurando qualidade e eficácia.
Sem dúvida, devem os planos de saúde garantir um atendimento adequado, contínuo e eficaz aos pacientes, de modo que não resulte em descontinuidade ou prejuízo ao tratamento dos beneficiários. No presente momento processual, inexiste comprovação de que os prestadores indicados possuam a mesma capacitação técnica e abordagem terapêutica da clínica Focus, ou que foi apresentado plano de transição assistida capaz de assegurar a continuidade terapêutica sem prejuízo ao paciente.
Como já demonstrado por laudos médicos e relatórios terapêuticos anexados aos autos, a interrupção do vínculo terapêutico neste momento representaria não apenas uma interrupção de um processo terapêutico já planejado, mas também acarreta riscos significativos de regressões no desenvolvimento do paciente, afetando sua evolução clínica e qualidade de vida, em total violação ao princípio do melhor interesse do paciente e do respeito ao desenvolvimento das suas capacidades, enquanto pessoa com Transtorno do Espectro Autista – TEA e outros transtornos.
Logo, parece justificada a necessidade de continuidade do tratamento multidisciplinar do agravante, de forma provisória, junto à equipe que já o atende, em razão do vínculo terapêutico existente há anos Especificamente quanto ao tratamento de pacientes com TEA, a jurisprudência desta Corte tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde custearem, até o limite dos valores praticados junto às suas redes credenciadas, as terapias realizadas pelos profissionais com os quais aqueles tenham desenvolvido vínculo terapêutico, dada a particularidade da situação.
Nesse sentido, destaco os precedentes cujas ementas transcrevo abaixo:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. LIMINAR INDEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO COM OS MESMOS PROFISSIONAIS HÁ MAIS DE 4 ANOS. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA PELO PLANO DE SAÚDE. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO.
ALTERAÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ CAUSAR PREJUÍZO À EVOLUÇÃO CLÍNICA DA AGRAVANTE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA INFANTE JUNTO À EQUIPE QUE JÁ A ATENDE JUSTIFICADA. PRINCÍPIO DO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. CUSTEIO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA DE SAÚDE JUNTO À SUA REDE CREDENCIADA. PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
PRECEDENTES DESTA CORTE. FUMAÇA DO BOM DIREITO E PERIGO NA DEMORA PRESENTES. REFORMA DA
DECISÃO
DE ORIGEM QUE SE IMPÕE. CONCESSÃO DA MEDIDA DE URGÊNCIA. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08048482820248200000, Relator.: MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 24/09/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 25/09/2024).
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO
QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENSÃO DE REFORMA DA
DECISÃO
MONOCRÁTICA. INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO, RETARDO MENTAL LEVE E TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE. CRIANÇA QUE RESIDE EM PARNAMIRIM. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA NÃO MAIS CREDENCIADA AO PLANO. DIREITO DA AGRAVANTE DE MANTER TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS DE SUA CONFIANÇA E NO MESMO MUNICÍPIO ONDE RESIDE. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO.
PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REFORMA DA
DECISÃO
AGRAVADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1. O contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 608 do STJ.
2. No caso concreto, mostra-se justificada a necessidade de manutenção e o custeio, por parte do plano de saúde agravado, das despesas referentes ao tratamento da agravante na Clínica Singular Reabilitação, no município de Parnamirim, onde reside a criança.
3. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido. (TJRN – 2.ª
C. Cível – AI 0810457-26.2023.8.20.0000 – rel. Des. Virgílio Macêdo – j. em 13-12-2023 – DJe de 13-12-2023)
EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MAIS DE SEIS ANOS. DESCREDENCIAMENTO DAS CLÍNICAS.
VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. MUDANÇA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A CRIANÇA PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL. PRETENSÃO LEGÍTIMA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN – 2.ª
C. Cível – AI 0802164-67.2023.8.20.0000 – rel. Des. Ibanez Monteiro – j. em 23-5-2023 – DJe de 29-5-2023). Assim, tendo em vista que se mostra justificada a necessidade de manutenção e o custeio, por parte do plano de saúde, de forma provisória, das despesas referentes ao tratamento do agravado na Clínica Focus, com profissionais não credenciados, a agravante deverá fazer o reembolso das despesas correspondentes ao valor da tabela praticada pela operadora do plano de saúde, restando afastada, em parte, a probabilidade do direito da agravante.
Outrossim, revelar-se evidenciado o periculum in mora inverso, porquanto a concessão do efeito suspensivo nesta sede recursal, poderá gerar lesão grave e de difícil reparação à parte agravada, com prejuízo à sua evolução comportamental e saúde.
Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de tutela recursal, apenas para determinar que as terapias realizadas na Clínica Focus, descredenciada, serão reembolsadas pela agravante até o limite dos valores estabelecidos na tabela praticada pela operadora agravante. ...
Ante o exposto, inexistindo nos autos modificação fático-jurídica, em consonância com o parecer ministerial, dou provimento parcial ao agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada nos termos da decisão concessiva da tutela recursal alhures referida. É como voto. Natal, data da sessão. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 5 Natal/RN, 24 de Novembro de 2025.
