PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0816611-89.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo H. A. D. A. B. F. Advogado(s): FERNANDA KAMINIK DA SILVA SANTOS
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. REFORMA PARCIAL DA
DECISÃO
AGRAVADA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de tratamento pelo método Pediasuit, prescrito pelo médico assistente da parte autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento pelo método Pediasuit, considerado experimental; (ii) se há evidências científicas que justifiquem a cobertura excepcional do tratamento, nos termos da Lei nº 14.454/22 e da jurisprudência do STJ;
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O método Pediasuit não consta do rol de procedimentos da ANS e é considerado experimental, conforme jurisprudência do STJ e nota técnica do e-NatJus, que conclui pela ausência de evidências científicas que comprovem sua superioridade em relação à fisioterapia tradicional.
4. A Lei nº 14.454/22 prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS apenas quando comprovada sua eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos de renome, requisitos não atendidos no caso concreto.
5. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que o plano de saúde não está obrigado a custear tratamentos experimentais ou sem evidências científicas suficientes de eficácia, conforme precedentes.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
6. Agravo de instrumento parcialmente provido para reformar a decisão agravada, afastando a obrigação imposta à operadora de custear o tratamento pelo método Pediasuit. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamentos considerados experimentais, como o método Pediasuit, salvo comprovação de eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos de renome, nos termos da Lei nº 14.454/22 e da jurisprudência do STJ." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; CPC, art. 1.022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no AgInt no AREsp nº 2.341.968/RN, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 23.9.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.139.815/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 2.9.2024.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, que integra o julgado.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, interposto pela empresa UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por seu advogado, em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 17ª Vara da Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (proc. nº 0859999-74.2025.8.20.5001), ajuizada por H. A. D. A. B. F., representado por sua genitora, deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela, determinando que a ré autorizasse e custeasse tratamento multidisciplinar composto por: (1) ABA - 15 horas/semana, com exceção do primeiro mês, em que a criança fará 80h por mês de pediasuit; (2) Fonoaudiologia - 3 sessões/semana; (3) Terapia ocupacional com integração sensorial - 3 sessões/semana; (4) Psicomotricidade - 3 sessões/semana; (5) Fisioterapia Método Pediasuit – 80h no primeiro mês; após, 24h por mês, sob pena de bloqueio de valores para o seu custeio.
Nas razões recursais, a parte agravante sustenta que possui rede credenciada apta para realizar o tratamento prescrito, sendo incabível a escolha de profissionais ou clínicas não credenciadas por mera predileção da parte agravada. Ressalta que a Resolução Normativa nº 566 da ANS impõe a cobertura fora da rede apenas quando inexistente prestador credenciado, o que não se verifica no caso. Defende, ainda, a inexistência de obrigação de custeio do assistente terapêutico em sala de aula, por não se tratar de profissional regulamentado da área de saúde, tampouco constar no rol de cobertura obrigatória da ANS.
Por fim, alega que o método Pediasuit/Therasuit carece de evidência científica robusta, sendo classificado como experimental pelos órgãos de referência médica, conforme Parecer Técnico nº 25/2022 da ANS, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura contratual. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pela reforma da decisão agravada. Em decisão de ID nº 33836351, este Relator deferiu parcialmente o pedido de concessão do efeito suspensivo com relação à terapia Pediasuit, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.
Embora devidamente intimada, a parte Agravada não apresentou suas contrarrazões, consoante certidão de ID nº 34629957. Instada a se pronunciar, a 17ª Procuradora de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID nº 35172010).
É o relatório.
VOTO
O recurso preenche seus pressupostos de admissibilidade. Dele conheço. Cinge-se o mérito recursal em analisar a obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da parte autora. In casu, assim como alinhado na decisão de ID nº 33836351, após análise das alegações da cooperativa agravante e averiguação dos autos originários, verifico presentes os requisitos aptos à suspensão da decisão recorrida quanto à imposição de custeio do tratamento segundo o protocolo Pediasuit.
Sobre a matéria, destaco inicialmente que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos REsp 1886929 e 1889704, por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS, traçando requisitos para tanto.
Ademais, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/98 dada pela Lei nº 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que estabelece, em seu art. 10, §13, na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, a obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Dessa forma, observa-se que os métodos terapêuticos indicados e indeferidos administrativamente, não possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
Neste ponto, ainda que excepcionalmente, possível o deferimento judicial de tratamentos não constantes do rol da ANS, é de se destacar que não vislumbro, dos autos, qualquer comprovação de que as terapias/métodos impugnados neste recurso sejam recomendadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou qualquer dos órgãos de avaliação constantes da Lei nº 14.454/22.
Inclusive, em consulta ao e-NatJus, verifica-se nota técnica conclusiva pela ausência de evidências que comprovem a superioridade e eficácia da fisioterapia pelo método Pediasuit comparada à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios. Nessa linha, à míngua de evidência científica a conferir lastro ao protocolo PediaSuit, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem entendendo que o referido procedimento se reveste de caráter experimental, o que afastaria a obrigação de cobertura pelos planos de saúde, como adiante se vê: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
OMISSÃO. OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉTODO PEDIASUIT. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DA LEI N. 14.454/2022. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.
1. Os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existentes no julgado (art. 1.022 do CPC de 2015).
2. Na hipótese de existir omissão no acórdão, é necessário seu esclarecimento.
3. O plano de saúde não está obrigado a custear terapias pelos métodos TheraSuit e PediaSuit, por serem de caráter experimental.
4. Embargos de declaração acolhidos sem efeitos infringentes. (EDcl no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. TEMPESTIVIDADE. SÚMULA Nº 126/STJ. RAZÕES DISSOCIADAS. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO THERASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE.
INEXISTÊNCIA.
1. É tempestivo o recurso especial protocolizado dentro do prazo de 15 (quinze) dias, de acordo com o art. 1.003, § 5º, c/c art. 219, caput, do Código de Processo Civil.
2. A alegação da incidência da Súmula nº 126/STJ com base nos artigos indicados como violados no recurso especial inviabiliza a compreensão da controvérsia e atrai a incidência, por analogia, da Súmula nº 284/STF. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuit.
3. Na hipótese, rever a premissa adotada pelo tribunal de origem, que afastou o cabimento do pedido de indenização por danos morais, demandaria o reexame de matéria de prova, providência inviável em recurso especial devido ao óbice da Súmula nº 7/STJ.
4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.139.815/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024.) No que se refere a afirmação da agravante de que possui rede credenciada apta a realizar os tratamentos determinados, é se observar que, o próprio magistrado, no dispositivo da decisão, já condicionou o cumprimento da obrigação à utilização prioritária da rede credenciada disponível, não se verificando, portanto, qualquer risco imediato ou obrigação excessiva à operadora.
De igual modo, quanto ao pleito de assistente terapêutico em sala de aula, constata-se que a decisão recorrida não impôs tal obrigação à operadora, inexistindo, portanto, qualquer comando judicial a ser suspenso neste ponto.
Diante do exposto, em dissonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, ratificando a decisão liminar, conheço e dou parcial provimento ao agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada, a fim de afastar a obrigação imposta à operadora agravante de custear o tratamento pelo Método Pediasuit. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 10 de Fevereiro de 2026.
