PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0816655-45.2024.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo H.
C. M. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. RISCO DE DANO IRREPARÁVEL. BLOQUEIO JUDICIAL DE VALORES PARA GARANTIA DO TRATAMENTO. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que determinou o bloqueio de R$ 40.760,00 (quarenta mil, setecentos e sessenta reais) nas contas da operadora, em razão do descumprimento de obrigação de fazer referente ao custeio de tratamento do beneficiário.
II. Questão em discussão
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura ao tratamento indicado pelo médico assistente, alegando que não está obrigada a fornecer método ou técnica específica; e (ii) verificar a legalidade do bloqueio de valores determinado pelo juízo de origem como meio coercitivo para cumprimento da obrigação de fazer.
III. Razões de decidir
3. A relação contratual entre usuário e operadora de plano de saúde é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ), devendo cláusulas restritivas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.
4. O rol de procedimentos e eventos da ANS constitui referência mínima de cobertura, não podendo ser utilizado para negar tratamento essencial prescrito por profissional de saúde, conforme entendimento consolidado pelo STJ.
5. A operadora do plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito ao beneficiário, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimentos necessários à sua recuperação, especialmente em casos que envolvem risco à saúde.
6. O bloqueio de valores determinado pelo juízo de origem visa garantir a efetividade da decisão judicial e a continuidade do tratamento do agravado, não sendo demonstrado pela operadora qualquer prejuízo irreparável decorrente da medida.
7. Eventual ressarcimento poderá ser discutido na fase de instrução processual caso fique comprovado que o beneficiário não tinha direito ao atendimento pleiteado.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido. Agravo Interno julgado prejudicado. Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente caracteriza prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência consolidada do STJ.
2. O bloqueio de valores para garantir o cumprimento de obrigação de fazer é medida legítima, especialmente quando a operadora descumpre decisão judicial que visa a resguardar o direito à saúde do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I e III, e 47; Lei 9.656/98, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03.04.2014; TJRN, AI 0810118-33.2024.8.20.0000, Des.
Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 08.10.2024.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, julgando prejudicado o Agravo Interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, intentado por Hapvida Assistência Médica Ltda., em face da decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos do processo nº 0816804-49.2024.8.20.5106, determinou o bloqueio de R$ 40.760,00 (quarenta mil, setecentos e sessenta reais), nas contas da Agravante, referente a três meses de tratamento do Agravado, em razão do descumprimento da obrigação de fazer determinada em sede de tutela antecipada.
Irresignado, a insurgente persegue reforma do édito judicial a quo. Em suas razões, defende, em síntese, que: i) “é um completo absurdo a Operadora ter que custear de forma particular, atendimentos estes que estão prontamente disponibilizados, sem quaisquer óbices”; ii) “até meados de MAI/2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar determinava SOMENTE que as Operadoras de Plano de Saúde possuíssem profissional apto ao tratamento do CID apresentado pelo beneficiário, NÃO POSSUINDO OBRIGATORIEDADE no fornecimento de método ou técnica específica”; iii) não houve negativa de atendimento, existem prestadores aptos a prestarem o serviço e que a parte autora não se enquadra nos requisitos de elegibilidade para reembolso; iv) é necessária a aplicação dos valores da tabela do plano de saúde; e v) a manutenção da decisão ora agravada trará grave prejuízo à Operadora, pois poderá sofrer sanções judiciais por um tratamento que sequer é obrigado por lei ou pelo contrato.
Requer, ao final, a concessão da tutela antecipada recursal para suspensão dos efeitos da decisão de origem. No mérito, que seja “definitivamente cassada a decisão interlocutória ora combatida”. Por meio da decisão de ID 28287270, o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido. Contrarrazões apresentadas. Parecer do Órgão Ministerial opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
Agravo Interno interposto em face da decisão que indeferiu a atribuição de efeito suspensivo (ID 28953400).
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso.
Registre-se, de antemão, que estando o Agravo de Instrumento apto ao julgamento de mérito, resta prejudicado o exame do Agravo Interno. O cerne da controvérsia cinge-se em aferir a obrigação da parte ré fornecer ao autor, usuário de plano de saúde, o tratamento prescrito por profissionais especialistas, face a existência de cláusula contratual limitativa de tal direito, além do fato de ter que, supostamente, custear atendimentos que são prestados dentro da rede.
Consoante relatado, o plano de saúde recorrente defende, dentre outras coisas, que “até meados de MAI/2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar determinava SOMENTE que as Operadoras de Plano de Saúde possuíssem profissional apto ao tratamento do CID apresentado pelo beneficiário, NÃO POSSUINDO OBRIGATORIEDADE no fornecimento de método ou técnica específica”. Com efeito, na espécie, devem preponderar as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor e as disposições constitucionais, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.
Desse modo, a Resolução n.º428/2017 – ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. Nesse contexto, a Segunda Seção do STJ negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, “para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).” (Grifos acrescidos).
Logo, a probabilidade do direito do agravado se afigura presente, sobretudo frente ao consagrado entendimento, assente em nossa jurisprudência, que à equipe que acompanha o paciente é dada a independência para prescrever o tratamento mais adequado e que a negativa da operadora de saúde, nestes casos, configura-se, indiscutivelmente, como abusiva. Nesse prisma, há de se dar primazia ao direito à saúde e à vida, sendo certo que, na situação concreta a postura adotada pela agravante revela-se suficiente a ensejar risco ao recorrido, ante a imprescindibilidade de continuidade dos tratamentos indicados pelos profissionais que o assistem.
De outra banda, em que pese o Superior Tribunal de Justiça reconhecer a possibilidade do Plano/Seguro de Saúde prever as doenças para as quais garantirá cobertura, sabe-se que não poderão ocorrer restrições aos tratamentos utilizados para tal mister. De fato, a indicação médica é de pura responsabilidade do profissional que prescreveu tal procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (STJ - AgRg no Ag: 1325939/DF, Relator: Min.
Raul Araújo, Data de Julgamento: 03.04.14, 4ª Turma). A opção terapêutica não pode ser excluída ou limitada quando indicada por equipe multidisciplinar como a mais adequada para o tratamento do segurado, como na hipótese sob análise.
Registre-se que este Tribunal de Justiça, em diversas oportunidades, já se pronunciou sobre os limites da prestação de serviços do plano de saúde e, por suas três Câmaras Cíveis, firmou entendimento de que este deve proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do associado, cabendo ao médico a escolha da melhor técnica e terapêutica para cura do paciente, não podendo a operadora limitar ou estabelecer qual o tipo de método deve ser adotado pelo profissional, além de esclarecer que não é taxativo o rol da Agência Nacional de Saúde.
Importa destacar, ainda, que a medida liminarmente imposta no Juízo de origem visa a preservar direito à saúde da parte Agravada, devendo, mesmo que coercitivamente, ser cumprida. De outra parte, conforme se constata, o bloqueio determinado, em razão da não comprovação de cumprimento integral da decisão liminar, comporta apenas o custo do tratamento, fazendo-se possível que o plano Agravante, a partir de então, adote as medidas administrativas necessárias e passe a autorizar a integralidade do tratamento determinado junto à sua rede conveniada, comprovando documentalmente nos autos as devidas autorizações, caso seja necessário.
Nesse sentido é o entendimento desta Corte de justiça:
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
DECISÃO
QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR DE CUSTEIO DE TRATAMENTOS CONFORME SOLICITAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE O ACOMPANHA. ALEGATIVA DA OPERADORA DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NÃO INCLUSÃO DAS TERAPÊUTICAS INDICADAS NO ROL DA ANS. NÃO ACOLHIMENTO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS CONFORME RECOMENDADO PELA EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810118-33.2024.8.20.0000, Des.
Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/10/2024, PUBLICADO em 08/10/2024)
EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA URGÊNCIA.
DECISÃO
QUE DETERMINOU O BLOQUEIO DE VALORES DE PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NÃO CABIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO SUSCITADA PELA AGRAVADA. REJEIÇÃO. CERCEAMENTO. NÃO COMPROVAÇÃO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DO CUMPRIMENTO DA MEDIDA, TAMPOUCO QUE O VALOR BLOQUEADO É CAPAZ DE CAUSAR PREJUÍZO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA MODIFICAR O DECISUM VERGASTADO. PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO.
DECISÃO
QUE SE MANTÉM. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACORDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, rejeitar a preliminar de não cabimento do Agravo de Instrumento, e, no mérito, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
Agravo Interno Prejudicado. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804033-65.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 04/08/2023, PUBLICADO em 07/08/2023) Por fim, quanto à irreversibilidade da medida, vislumbro que, se na instrução processual restar comprovado que a parte autora não tem direito aos atendimentos buscados, poderá vir a arcar financeiramente com os custos que ensejou.
Ante o exposto, conheço do Agravo de Instrumento e nego-lhe provimento, mantendo incólume a decisão recorrida. Julgo prejudicado o Agravo Interno de ID 28953400. É como voto. Natal (RN), data de registro no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 8 de Abril de 2025.
