PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0816865-96.2024.8.20.0000 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Polo passivo
C. E. A. B. D. A. e outros Advogado(s): LAPLACE ROSADO COELHO NETO Agravo de Instrumento nº 0816865-96.2024-8.20.0000 Agravante: Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A Advogado: Dr. Thiago Pessoa Rocha Agravado:
C. E. A. B. D. A., rep./ por Alice Lopes Fonseca Avelino Bezerra Advogado: Dr. Laplace Rosado Coelho Neto Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO COM QUADRO DE TRANSTORNO MISTO DE DESENVOLVIMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE INTERFERÊNCIA DA OPERADORA.
NEGATIVA ABUSIVA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO. PREJUDICIALIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A contra decisão do Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais ajuizada por
C. E. A. B. D. A., representado por sua responsável legal, deferiu, em parte, a tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, em clínica credenciada, sob pena de bloqueio eletrônico de valores.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, sob a alegação de exclusão contratual e não inclusão do procedimento no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando houver indicação médica justificada, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente.
4. A operadora de plano de saúde não pode interferir na conduta médica nem impor limitações indevidas ao tratamento prescrito, devendo prevalecer a indicação do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.
5. O contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas cláusulas que excluam ou limitem procedimentos essenciais ao tratamento de doenças cobertas pelo plano.
6. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prevalece sobre interesses econômicos, sendo vedada a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares necessárias ao desenvolvimento do paciente.
7. Precedentes do STJ e desta Corte reforçam a obrigação das operadoras de custear tratamentos prescritos para transtornos do desenvolvimento, independentemente de limitação contratual ou do rol da ANS.
8. Diante da prescrição médica e da necessidade do tratamento para evitar o agravamento do quadro clínico do agravado, não há fundamento para a reforma da decisão recorrida.
IV.
DISPOSITIVO
9. Recurso desprovido. Agravo Interno prejudicado. __________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 3º, § 2º, e 54, § 4º; Lei nº 9.656/1998; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI nº 0806107-58.2024.8.20.0000, Rel. Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 04.11.2024. TJRN, AI nº 0808277-71.2022.8.20.0000, Relª. Desª. Berenice Capuxú, 2ª Câmara Cível, j. 25.10.2022.
TJRN, AI nº 2017.014779-5, Rel. Des. Virgílio Macêdo Júnior., 2ª Câmara Cível, j. 22.05.2018. STJ, AgInt no REsp nº 2.024.908/SP, Relª. Minª. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.02.2023. STJ, AgInt no AgRg no AREsp nº 484.391/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 13.10.2016.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos. Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso e julgar prejudicado o Agravo Interno, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de suspensividade interposto por Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A em face da decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais ajuizada por
C. E. A. B. D. A. repr./ por Alice Lopes Fonseca Avelino Bezerra, deferiu, em parte, a antecipação da tutela requerida, determinando que a demandada autorize e custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento multidisciplinar consubstanciado na fonoaudiologia para estímulo de motricidade oral e linguagem (2 vezes por semana; terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes por semana); psicomotricidade (2 vezes por semana); e psicopedagogia (1 vez por semana), em clínica credenciada, nos termos dos laudos médicos acostados aos autos, por tempo indeterminado e sem interrupção, até ulterior deliberação, sob pena de bloqueio eletrônico de valores.
Em suas razões, alega que a decisão agravada imputou uma obrigação ilegal à agravante e que não há como sustentar a pretensão para a cobertura do tratamento buscado. Informa que o autor não é portador de Transtorno do Especto Autismo (TEA), de modo que é devida a exclusão contratual, pois as terapias pretendidas pelo segurado não fazem parte da cobertura, por não constarem no rol de procedimentos da ANS.
Argumenta sobre a exclusão da cobertura das terapias em ambiente escolar e domiciliar; a existência de rede apta ao atendimento; utilização de rede particular não credenciada – Reembolso nos limites contratuais; quantidade de horas prescritas; equilíbrio econômico-financeiro do contrato; necessidade da presença do responsável legal durante o tratamento e o prazo exíguo para o cumprimento da decisão.
Ao final, requer a atribuição do efeito suspensivo, para obstar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do agravo, para afastar a obrigação imposta. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id 28305970). Agravo Interno requerendo a retratação da decisão (Id 28685023). Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 29189777). A 12ª Procuradoria de Justiça opina pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 29406875).
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O cerne da análise, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida a decisão a quo que deferiu a tutela de urgência pretendida, a fim de determinar que à ré forneça o tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica. Mister ressaltar, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, acerca dos requisitos constantes aptos à concessão da medida em Primeira Instância, sem contudo, entrar na questão de fundo da matéria.
In casu, há comprovação de que o agravado foi diagnosticado com quadro de “Transtorno misto do desenvolvimento” (Id 28293545 – pág.
89) necessitando do tratamento multidisciplinar requerido, de maneira que existindo a prescrição médica (Id 28293545 – pág. 90), não cabe aos planos de saúde avaliar, ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado, ou seja, não se pode interferir no procedimento para o tratamento das enfermidades. Acerca do tema, colaciono precedentes desta Câmara Cível: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. (…). OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FONOAUDIOLOGIA. REDE CREDENCIADA. (…).
5. Custeio de tratamento: O autor necessita de tratamento ininterrupto para Transtorno Misto de Atraso do Desenvolvimento (CID F38). Embora a importância do vínculo com o terapeuta seja reconhecida, o custeio integral de tratamento com profissional descredenciado não é exigível, dado que a operadora possui rede credenciada disponível. (…).” (TJRN – AI nº 0806107-58.2024.8.20.0000 – Relator Desembargador Ibanez Monteiro – 2ª Câmara Cível – j. em 04/11/2024 – destaquei). “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. AGRAVANTE PORTADOR DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA), NECESSITANDO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO SE MOSTRA SUFICIENTE A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AGRAVO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.” (TJRN – AI nº 0808277-71.2022.8.20.0000 – Relatora Desembargador Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 25/10/2022 – destaquei). “EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENSÃO DE REFORMA DA
DECISÃO
QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DA NORMA PREVISTA NO ANEXO II DA RN Nº 387/ANS E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DOS AGRAVADOS CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. (…). NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR SOB PENA DE PREJUÍZO NO DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.
DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. (…). AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. (…).
2. Diante da prescrição médica específica acerca da periodicidade do acompanhamento por equipe multidisciplinar (composta por terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo) resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade dos agravados de extrapolação da cobertura que tem sido oferecida pelo seguro de saúde.
3. A despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
4. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ.
5. A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais inclui-se o Transtorno do Espectro Autista.
6. Precedente do TJRN (Ag nº 2017.010682-3, Rel. Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017).
7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido”. (TJRN - AI nº 2017.014779-5 - Relator Desembargador Virgílio Macêdo Júnior - 2ª Câmara Cível – j. em 22/05/2018 - destaquei). Portanto, ao menos nesse momento de cognição, não cabe ao plano de saúde determinar qualquer limitação do tratamento do agravado, que deve ser apontado pelo respectivo profissional. De fato, o tratamento buscado pelo paciente, se faz imprescindível e é destinado ao restabelecimento de sua saúde, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, devendo sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.
Na hipótese, há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha a paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento médico indicado.
O argumento para a negativa ou limitação da cobertura não se sustenta, porquanto está pacificado na jurisprudência do STJ que compete ao médico a escolha do tratamento prescrito ao paciente, sendo abusiva a negativa pela operadora de plano de saúde. (STJ - AgInt no Agravo em Resp nº 484.391/RJ - Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira – j. em 13/10/2016). Nesse sentido, é o atual entendimento do STJ: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. (…). MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.
1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (…).
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).
5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.
6. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.
7. Agravo interno no recurso especial não provido”. (STJ - AgInt no REsp nº 2.024.908/SP - Relatora Ministra Nancy Andrighi - 3ª Turma – j. em 13/02/2023 – destaquei). Vale lembrar que, sem a realização do tratamento adequado, está se colocando em risco um bem maior que é a saúde, que poderá agravar-se, ante a ausência dos procedimentos devidamente prescritos, do qual o agravado necessita. Nesse contexto, considerando a preservação da vida em detrimento de qualquer outro interesse e que o tratamento em questão está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, negar ou restringir os procedimentos médicos prescritos, sob pena de prejudicar o agravado no restabelecimento da sua qualidade de vida.
Assim sendo, os argumentos sustentados nas razões recursais não são aptos a reformar a decisão agravada, a fim de acolher a pretensão formulada. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Outrossim julgo prejudicado o Agravo Interno, em razão do julgamento do mérito do Agravo de Instrumento. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 22 de Abril de 2025.
