PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0818151-12.2024.8.20.0000 Polo ativo SORAYA RAIZA DA SILVA LOPES Advogado(s): TIAGO BEZERRA DE SOUZA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.
DECISÃO
AGRAVADA QUE INDEFERIU O PEDIDO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO SOBRE AS SESSÕES. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO MÉDICA PARA O TRATAMENTO PRESCRITO. COBERTURA PELO CONVÊNIO. ABRANGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE O PRESTADOR DO SERVIÇO INVIABILIZAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. DETERMINAÇÃO PARA QUE A OPERADORA SE ABSTENHA DE COBRAR O ENCARGO.
JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 11ª Procuradoria de Justiça, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, interposto por
C. R. DA
C. S., menor representado por sua genitora, S. R. DA S. L., por seu advogado, em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0879975-04.2024.8.20.5001) proposta em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, indeferiu o pleito liminar requerido pela parte autora/agravante. Nas razões recursais, a agravante afirmou que não tinha conhecimento de previsão contratual quanto a valores referentes à coparticipação, bem como alegou que não há contrato com a sua assinatura.
Ressaltou que o perigo de dano resta configurado, tendo em vista a possibilidade de suspensão ou cancelamento do plano de saúde e a consequente interrupção do tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA, realizado pelo Agravante. Por fim, pugnou pela antecipação dos efeitos da tutela recursal, para suspender a cobrança da coparticipação e manter o tratamento do recorrente. No mérito requereu seu conhecimento e provimento.
Em decisão liminar (ID nº 28677017) este Relator deferiu o pedido de antecipação da tutela recurso, para determinar a manutenção do tratamento do TEA sem a exigência das cobranças de coparticipação por sessão, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível. Inconformado com a decisão supra, o plano de saúde demandado, ora agravado, interpôs agravo interno (ID nº 29311526), no qual, após buscar demonstrar a relevância de suas argumentações, pugnou pelo juízo de retratação desse relator ou, em caso contrário, requereu que fosse submetido o agravo interno ao órgão colegiado para dar-lhe provimento nos termos formulados nas suas razões.
A parte ora recorrida apresentou contrarrazões (ID nº 29313272), pugnando pelo desprovimento do recurso. Em parecer (ID nº 29409915), a 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade. Conforme relatado, cuida a espécie de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, interposto por
C. R. DA
C. S., menor representado por sua genitora, S. R. DA S. L., por seu advogado, em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0879975-04.2024.8.20.5001) proposta em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, indeferiu o pleito liminar requerido pela parte autora/agravante. Pois bem. Assim como alinhado na decisão liminar, da análise dos autos, constato que a discussão nos autos se trata da legalidade, ou não, das cobranças elevadas a título de coparticipação ao tratamento contínuo e por prazo indeterminado do menor autor, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA.
Nesse sentido, comungo do mesmo entendimento já proferido em favor do ora agravante, no que tange à necessidade de manutenção do tratamento do TEA com a limitação da cobrança de coparticipação, sob pena, inclusive, de prejuízo à manutenção do próprio tratamento, por evidente desequilíbrio contratual no caso em evidência, o que afronta os ditames do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, levando em consideração o fato de o demandante encontrar-se em tratamento terapêutico contínuo para o transtorno que o acomete, certo é que há semelhança jurídica capaz de, de pronto, igualmente referendar igual benesse, já que a interrupção do tratamento por impossibilidade de pagamento lhe trará evidente prejuízo de desenvolvimento e regressão terapêutica.
A propósito, assim como bem enfatizado no parecer ministerial: “(...)21. Nesse sentido, vê-se que o reajuste abusivo do contrato – com a cobrança de parcelas referentes à coparticipação – ofendeu normas contratuais e legais incidentes sobre a matéria, ato ilícito do qual impõe-se a consideração da abusividade do Plano de Saúde. (...)
22. Importa registrar que se mostra abusivo, por si só, a cobrança de valores em plano de coparticipação sem a Tabela de Vendas contratual, conforme disposto na Proposta de Contratação/Adesão aos Planos de Assistência à Saúde assinada pela representante do contratante, em cláusula 13.30.1 (Id 29311527 - pág. 21).
23. Por outro lado, nota-se que o Superior Tribunal de Justiça, entendeu, em caso similar a esse, que é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO 2 MIRAGEM, Bruno. Curso de direito do consumidor. 6ª. ed. rev. atual. e ampl., São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 2016, p.473 e 474. AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.
2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.
3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.
4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.
5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.
6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".
7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.
9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)(g. n.).
24. Assim, assiste razão a parte consumidora. Isto porque é indubitável que o consumidor foi colocado numa situação de desvantagem exagerada, posto que foge a qualquer parâmetro de razoabilidade a cobrança de mais de 600% (seiscentos por cento) do valor da mensalidade original, restando caracterizada prática abusiva que deve ser prontamente repelida, legitimando-se o Poder Judiciário a intervir nas convenções contratuais abusivas e contrárias à Constituição e às Leis. (...)” É de se considerar ainda que o agravante é criança diagnosticada com TEA, sendo certo que a Resolução Normativa nº 469/2021, da ANS, estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com TEA.
No caso em exame, os valores cobrados a título de coparticipação inviabilizam a continuidade do tratamento do usuário. Neste ponto, não se pode perder de vista que o objeto do contrato diz respeito à assistência à saúde, direito fundamental. Desse modo, a manutenção da cobrança dos valores apresentados em fatura do plano de saúde representa verdadeiro óbice ao acesso da criança aos tratamentos médicos e terapêuticos contínuos e indispensáveis para a manutenção e evolução de seu diagnóstico.
Ou seja, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte agravante, nos moldes atuais, se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao seu tratamento. Desse modo, resta demonstrado pelo agravante, ao menos em juízo provisório, a necessidade do tratamento e a aparente inviabilização da sua realização em razão do excessivo valor cobrado por coparticipação. Ante as razões expostas, os precedentes jurisprudenciais e o conjunto probatório até o presente momento, constato a presença dos requisitos autorizadores do art. 300 do CPC para concessão da tutela antecipada.
Logo, o recurso merece ser provido, reformando a decisão de primeiro grau, a fim de suspender a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde agravado. Nesse sentido, eis os julgados do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.
2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023). (grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PERÍCIA. INDEFERIMENTO. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.
ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 5/STJ. SÚMULA Nº 7/STJ.
1. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.
2. Inviável rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para acolher a existência de cerceamento de defesa pelo indeferimento da realização da perícia, sem a análise dos fatos e das provas dos autos, o que é inviável em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ.
3. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
4. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
5. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
6. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
8. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 2372049 SP 2023/0165350-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024). (destaques acrescidos)
Do exposto, ratificando a decisão liminar, e em consonância com o parecer da 11ª Procuradoria de Justiça, conheço e dou provimento ao recurso, reformando a decisão agravada, para determinar, em definitivo, a manutenção do tratamento do TEA em favor do agravante sem a exigência das cobranças de coparticipação por sessão, sob pena, inclusive, de prejuízo à manutenção do próprio tratamento, por evidente desequilíbrio contratual.
É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 24 de Março de 2025.
