0818447-97.2025.8.20.0000

4. A Resolução CFM n. 2.429/2025 respalda a realização de gastroplastia em pacientes com IMC entre 30 e 34,9, desde que associada a comorbidades, tornando inadequada a negativa fundada exclusivamente na Diretriz de Utilização n. 27 da ANS.

5. O risco de agravamento das condições clínicas da paciente diante da não realização do procedimento justifica o perigo de dano irreparável à saúde, caracterizando a urgência necessária à concessão da tutela provisória.

6. A alegação de dano inverso à operadora de saúde não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde da beneficiária, sendo inaceitável a recusa de tratamento clinicamente indicado com base em critérios genéricos de custo e equilíbrio contratual.

7. A decisão agravada encontra respaldo na documentação constante dos autos e nos princípios que regem a assistência suplementar à saúde, notadamente o da dignidade da pessoa humana e da boa-fé contratual.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Recurso em parte conhecido, e na parte conhecida, desprovido. Tese de julgamento:

1. A prescrição médica que indica cirurgia bariátrica em paciente com IMC inferior a 35, mas portador de comorbidades graves, prevalece sobre as diretrizes da ANS quando comprovada a necessidade terapêutica.

2. A urgência justifica a concessão de tutela provisória quando há risco concreto de agravamento do quadro clínico e a recusa de cobertura representa afronta ao direito fundamental à saúde.

3. A negativa de cobertura por plano de saúde com base exclusiva em diretriz administrativa não prevalece sobre indicação médica devidamente fundamentada. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Resolução CFM n. 2.429/2025; RN ANS n. 465/2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer em parte o agravo de instrumento e, na parte conhecida, negar-lhe provimento. Pela mesma votação, julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 15ª Vara da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais e tutela antecipada de urgência n. 0878676-55.2025.8.20.5001 ajuizada por HENNA CAROLINA CAMBUIM DE LIMA, deferiu a medida de urgência pleiteada pela autora, ora agravada, a fim de determinar à ré, ora agravante, autorize e custeie a cirurgia bariátrica prescrita, além dos materiais e medicamentos necessários à realização do procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica inserida nos autos, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da data de sua intimação, que deverá ser realizada por Oficial de Justiça.

Alegou que, conforme narrado na petição inicial, a agravada, pessoa idosa, foi diagnosticada com neoplasia maligna de ovário (CID C56) associada à carcinomatose peritoneal (CID C79.6), sendo submetida à citorredução primária em 17.04.2024, com subsequente quimioterapia. Em 30.07.2025, foi constatada recidiva tumoral peritoneal, tendo o médico assistente prescrito a realização de citorredução secundária com HIPEC, procedimento que foi negado pela operadora do plano de saúde sob a justificativa de ser considerado experimental, portanto não coberto de forma obrigatória.

Diante da negativa, a agravada ajuizou a presente ação, requerendo, liminarmente, a autorização e o custeio integral do tratamento prescrito, com fundamento na urgência do procedimento, dada a gravidade da recidiva tumoral, e o Juízo a quo após análise do pedido, deferiu a tutela antecipada para determinar que a Unimed Natal autorizasse e custeasse, no prazo de cinco dias, a cirurgia de citorredução secundária com HIPEC, além dos materiais e honorários médicos necessários.

Sustentou que a decisão que deferiu a tutela antecipada deve ser reformada, pois não estão presentes os requisitos legais previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano imediato. Argumentou que o procedimento solicitado não encontra entre os tratamentos de cobertura obrigatória, conforme a regulamentação da ANS, em especial a Resolução Normativa n. 465/2021, que estipula requisitos técnicos específicos para a cobertura de procedimentos como a cirurgia bariátrica, cuja aplicação a Unimed entende ser análoga no caso da autora.

Aduziu ainda que o Índice de Massa Corporal (IMC) da autora, de 33,04 kg/m², está abaixo do limite mínimo exigido pela ANS para a cobertura obrigatória do procedimento, e que não há comprovação de que a autora tenha realizado o tratamento clínico supervisionado por dois anos, como exige a Diretriz de Utilização n. 27 da ANS. Além disso, a agravante defendeu que a decisão recorrida não observou a ausência de urgência no caso, considerando que a cirurgia pleiteada é de caráter eletivo e que não há risco iminente à saúde da autora, o que descaracterizaria a necessidade de tutela de urgência.

Argumentou também que o cumprimento imediato da decisão gera risco de dano inverso à operadora, uma vez que o procedimento tem elevado custo e sua execução imediata comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do plano, afetando a coletividade de beneficiários. Ao final, requereu a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, de forma a suspender os efeitos da decisão recorrida até o julgamento final, preservando a estabilidade contratual e a segurança jurídica, considerando que a decisão impõe uma obrigação sem respaldo nas normativas vigentes.

Decisão de conhecimento parcial do recurso e indeferimento do pedido de efeito suspensivo (Id 34208916). Agravo interno interposto no Id 34804617. Contrarrazões apresentadas no Id 34841554. Instada a se pronunciar, a Décima Sexta Procuradoria de Justiça deixou de opinar no feito por não ser hipótese de intervenção do Ministério Público (Id 35091823).

É o relatório.

VOTO

Conheço, em parte, o recurso. Conforme relatado, a parte agravante pugnou pela reforma da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio da cirurgia bariátrica indicada pelo médico assistente da agravada. A pretensão recursal não encontra amparo jurídico suficiente para a reversão da decisão impugnada. O conjunto probatório apresentado revelou que a autora, ora agravada, é portadora de obesidade associada a comorbidades graves, circunstância que motivou a indicação de cirurgia bariátrica por profissional habilitado.

Assim sendo, a controvérsia exige a análise da probabilidade do direito à luz das normas regulatórias e dos princípios protetivos que norteiam as relações de assistência suplementar à saúde. Inicialmente, observa-se que a discussão relacionada ao tratamento oncológico da agravada não se vincula ao objeto da ação originária, que trata exclusivamente da negativa de cobertura para procedimento de gastroplastia, logo, não cabe, em sede de agravo, examinar matéria estranha ao item impugnado, mantendo-se restrita a análise ao tratamento cirúrgico bariátrico.

Prosseguindo, a agravante fundamentou sua recusa exclusivamente na Diretriz de Utilização n. 27 da ANS, a qual exige determinados critérios clínicos para a cobertura obrigatória, porém, a matéria relativa aos limites das Diretrizes de Utilização deve ser interpretada à luz da evolução normativa do setor e do entendimento consolidado nos julgados mais recentes, que reconhecem a prevalência da prescrição médica quando a indicação se coaduna com protocolos reconhecidos por entidades técnicas e quando o procedimento possui finalidade terapêutica comprovada.

Nesse sentido, a Resolução CFM n. 2.429/2025 admite a realização de gastroplastia em pacientes com IMC entre 30 e 34,9 quando associada a comorbidades graves, hipótese descrita nos autos. A indicação emanada do profissional de saúde responsável pelo acompanhamento da paciente constitui elemento de significativa relevância na aferição da probabilidade do direito, sobretudo quando o plano de saúde não demonstra a existência de alternativa eficaz ou a ausência de benefício clínico esperado.

A tese recursal de ausência de urgência também não prospera. A documentação médica aponta a necessidade de intervenção para evitar agravamento das condições clínicas da paciente, cuja comorbidade (diabetes tipo

II) possui repercussões sistêmicas severas e progressivas, e o risco de dano à saúde, portanto, revela-se evidente. Da mesma forma, a alegação de dano inverso não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde, que constitui obrigação contratual e legal da operadora quando comprovada a necessidade clínica do procedimento. A preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato não se dá por meio da recusa de tratamento prescrito, mas pelo cumprimento das normas regulatórias e atuarialmente previstas, não sendo legítimo transferir ao paciente ônus incompatível com o princípio da dignidade da pessoa humana.

A decisão agravada, assim, encontra-se devidamente fundamentada na documentação apresentada, nos parâmetros normativos aplicáveis e na interpretação mais adequada do regime jurídico da saúde suplementar, sobretudo diante de situações que envolvam risco relevante à integridade física do beneficiário. Por todo o exposto, conheço em parte do agravo de instrumento e, na parte conhecida, nego-lhe provimento.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 15 de Dezembro de 2025.

Órgão

Gab. Desª. Sandra Elali na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr. Roberto Guedes

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, HENNA CAROLINA CAMBUIM DE LIMA

Advogados

VALDEILMA YANE DE OLIVEIRA MATEUS (OAB 48362/PE), DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO (OAB 11793/RN)

Aduziu ainda que o Índice de Massa Corporal (IMC) da autora, de 33,04 kg/m², está abaixo do limite mínimo exigido pela ANS para a cobertura obrigatória do procedimento, e que não há comprovação de que a autora tenha realizado o tratamento clínico supervisionado por dois anos, como exige a Diretriz de Utilização n. 27 da ANS. Além disso, a agravante defendeu que a decisão recorrida não observou a ausência de urgência no caso, considerando que a cirurgia pleiteada é de caráter eletivo e que não há risco iminente à saúde da autora, o que descaracterizaria a necessidade de tutela de urgência.

Argumentou também que o cumprimento imediato da decisão gera risco de dano inverso à operadora, uma vez que o procedimento tem elevado custo e sua execução imediata comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do plano, afetando a coletividade de beneficiários. Ao final, requereu a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, de forma a suspender os efeitos da decisão recorrida até o julgamento final, preservando a estabilidade contratual e a segurança jurídica, considerando que a decisão impõe uma obrigação sem respaldo nas normativas vigentes.

É o relatório. Conheço em parte do recurso. Em relação à parte do agravo que menciona a recidiva tumoral peritoneal e o tratamento de câncer da autora, com a solicitação de cobertura para a cirurgia de citorredução secundária com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), observa-se que tal questão não se vincula ao objeto da ação originária, que trata exclusivamente da negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico de gastroplastia.

A demanda do primeiro grau versa sobre a cirurgia bariátrica, e não há nos autos qualquer pedido ou decisão que envolva o tratamento oncológico mencionado no agravo. Dessa forma, não conheço da parte do recurso relacionada ao câncer, por ser matéria que não foi objeto da decisão de primeiro grau, razão pela qual não é cabível seu exame neste momento. Passando à análise da parte do agravo que se refere à negativa de cobertura da cirurgia bariátrica, que foi inicialmente negada pela operadora de plano de saúde, a agravante alega que a decisão de primeiro grau, que concedeu a tutela de urgência para autorizar e custear o procedimento, deve ser revista.

A operadora sustentou que o procedimento solicitado não está coberto pela Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, especificamente pela Diretriz de Utilização n. 27 (DUT nº 27), que estabelece critérios clínicos para a cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica, como o índice de massa corporal (IMC) superior a 35 kg/m² ou entre 35 e 40 com a presença de comorbidades graves e falha no tratamento clínico supervisionado por dois anos.

Entretanto, os argumentos da agravante não merecem acolhimento. A questão central reside no fato de que, embora a Resolução da ANS defina limites técnicos para a cobertura da cirurgia bariátrica, a Resolução CFM n. 2.429/2025 autoriza expressamente a realização de gastroplastia em pacientes com IMC entre 30 e 34,9, desde que associados a comorbidades graves, como o diabetes tipo II, conforme o caso da autora.

A prescrição médica, acompanhada dos exames e relatórios médicos, demonstrou que a cirurgia é indicada para o tratamento de comorbidades graves associadas à obesidade da agravada, o que justifica o pedido. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem afirmado que a prescrição médica deve prevalecer em relação aos parâmetros estabelecidos pela ANS quando há indicação expressa de um profissional de saúde qualificado.

Portanto, a negativa da operadora de plano de saúde, fundamentada exclusivamente na aplicação da DUT n. 27, não se sustenta, visto que a cirurgia é reconhecida e indicada pelo médico assistente para a melhoria da saúde da agravada. No que se refere à tutela de urgência, entende-se que a decisão de primeiro grau está correta ao conceder a autorização e o custeio imediato do procedimento, uma vez que os documentos apresentados evidenciam a necessidade do tratamento e o risco à saúde da autora em caso de negativa.

Não há que se falar em urgência precária ou ausência de probabilidade do direito, considerando que a cirurgia visa a prevenção de complicações graves decorrentes da obesidade e do diabetes tipo II, com impactos diretos na qualidade de vida e na saúde da autora. Dessa forma, a decisão agravada que deferiu a tutela de urgência, determinando à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio do procedimento, está devidamente fundamentada e deve ser mantida.

Por todo o exposto, não conheço da parte do recurso relacionada ao tratamento oncológico, e indefiro o agravo de instrumento no tocante à negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica, mantendo-se a decisão de primeiro grau.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada dos documentos que julgar necessários (art. 1.019, II, do Código de Processo Civil). Após, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça. Por fim, retornem-me os autos conclusos.

Publique-se. Intimem-se. Natal, data da assinatura no sistema. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator em substituição legal 7