PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0818482-57.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo Z. S. M. Advogado(s): MARCOS ROGERIO BONFIM OLIVEIRA DA SILVA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO SEM LIMITAÇÃO MENSAL. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COMPROMETIMENTO NO CASO CONCRETO DO ACESSO ÀS COBERTURAS CONTRATADAS. PRÁTICA ABUSIVA. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada em ação de obrigação de fazer e indenizatória ajuizada por menor portador de Transtorno do Espectro Autista, representado por sua genitora, para determinar que a agravante se abstenha de cobrar coparticipação mensal acima do valor da mensalidade do plano de saúde, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a cobrança de coparticipação sem limitação mensal em contrato de plano de saúde, quando os valores cobrados a esse título alcançam montante que compromete substancialmente o acesso do consumidor aos serviços de saúde contratados, especialmente em se tratando de menor portador de Transtorno do Espectro Autista em tratamento contínuo e por prazo indeterminado.
III. RAZÕES DE DECIDIR Os contratos de plano de saúde sujeitam-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido no art. 35 da Lei nº 9.656/1998 e na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo observar o princípio da boa-fé objetiva previsto no art. 422 do Código Civil. A cobrança de coparticipação, quando expressamente ajustada e informada ao consumidor, não é abusiva per si, desde que fixado um teto de valor das despesas que não comprometa o acesso do usuário às coberturas contratadas, conforme previsto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998.
No caso concreto, os valores de coparticipação apurados nos meses de setembro e outubro alcançaram, respectivamente, montantes próximos a cinco e sete vezes o valor da mensalidade do plano, fato que compromete substancialmente a continuidade do tratamento do menor portador de Transtorno do Espectro Autista. O tratamento de Transtorno do Espectro Autista não é opcional, mas essencial para a condição de saúde do paciente, de modo que restringir o número de sessões terapêuticas recomendadas pelo médico ou exigir coparticipação em valores exorbitantes revela-se extremamente prejudicial ao menor, comprometendo o objetivo do contrato.
A cobrança de coparticipação que inviabilize o acesso do consumidor aos serviços contratados caracteriza prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no AgInt no REsp nº 2.085.472/MT. A necessidade de assegurar o direito à saúde do menor sobrepõe-se ao formalismo contratual, justificando a manutenção da decisão de primeiro grau que determinou a limitação da coparticipação ao valor correspondente à mensalidade do plano de saúde.
IV.
DISPOSITIVO
Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 16, VIII, e 35; CC, art. 422. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no REsp nº 2.085.472/MT. A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por Turma e à unanimidade de votos, em conformidade com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator que integra este acórdão. R E L A T Ó R I O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de João Câmara que, nos autos de ação de obrigação de fazer e indenizatória n.º 0802280-19.2025.8.20.5104, ajuizada por Z.
S. M., menor representado por sua genitora, deferiu tutela antecipada para determinar que a agravante se abstenha de cobrar coparticipação mensalmente acima do valor da mensalidade do plano de saúde, bem como realize a emissão dos boletos do mês de setembro de 2025 e subsequentes adequando-os à limitação determinada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao teto de R$ 10.000,00. Em suas razões, a agravante explica que a controvérsia jurídica reside na possibilidade de cobrança de coparticipação sem limitação mensal, conforme expressamente previsto no contrato firmado entre as partes, e na necessidade de reforma da decisão que impôs restrição não pactuada, alterando o equilíbrio econômico-financeiro do ajuste e contrariando o cálculo atuarial que fundamenta a formação do preço do produto registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Alega que o contrato celebrado com os agravados prevê de forma clara e expressa a modalidade de coparticipação, constando inclusive no título do plano a indicação "com coparticipação". Afirma que todas as informações sobre os valores devidos foram disponibilizadas no momento da contratação, estando discriminadas no Anexo 1 do contrato as coparticipações de R$ 45,00 por consulta eletiva, R$ 60,00 por consulta de urgência e percentuais de 50% sobre exames e terapias, com limites de R$ 35,00 e R$ 95,00 conforme o tipo de procedimento.
Sustenta que a cláusula 11.22.1 do contrato estabelece expressamente que não há limitação de valor para cobrança mensal de coparticipação, havendo ainda a observação de que haverá coparticipação a partir do 31º dia de internação. Argumenta que a operadora disponibiliza de forma acessível e transparente todos os dados referentes à coparticipação para cada utilização dos serviços. Defende que cumpriu integralmente o dever de informação ao consumidor, não havendo desvantagem excessiva imposta à parte autora.
Aduz que a cobrança efetuada é legítima e devida, correspondendo à efetiva utilização dos serviços médicos contratados, não configurando cobrança indevida, mas sim legítima contraprestação decorrente do uso do plano de saúde. Ressalta que o instrumento de coparticipação é revestido de legalidade, decorrente de previsão legal no artigo 16, VIII, da Lei 9.656/98. Argumenta que a coparticipação visa a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar e representa mecanismo de regulação financeira previsto e regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Esclarece que o cálculo atuarial apresentado à ANS quando do registro do produto não foi elaborado com base em limitação mensal de coparticipação, de modo que a imposição judicial de tal restrição compromete o equilíbrio contratual e a viabilidade econômica do plano. Enfatiza que as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de apresentar anualmente Nota Técnica de Registro de Produto, nos termos da Resolução RDC 28 de 26 de junho de 2000, justificando a formação dos preços dos contratos, e que a alteração judicial do pactuado pode abalar a estrutura financeira da cooperativa.
Sustenta que a decisão agravada não especificou adequadamente se a limitação se refere ao valor da mensalidade contratual prevista ou ao valor efetivamente pago, gerando imprecisão que dificulta o cumprimento da ordem judicial. Argumenta que, segundo a interpretação mais adequada do precedente do Superior Tribunal de Justiça, a limitação deve incidir sobre o valor efetivamente pago da mensalidade pelo beneficiário, e não simplesmente sobre o valor contratual, devendo a decisão ser ajustada para maior clareza e consonância com a jurisprudência superior.
Subsidiariamente, requer que, caso seja mantida alguma forma de limitação, esta seja fixada ao dobro da mensalidade, conforme acórdão que afirma ter anexado aos autos. Aponta a existência de perigo de dano inverso, afirmando que a manutenção da decisão agravada implica tolhimento patrimonial à cooperativa. Afirma que restam presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano que autorizam a concessão do efeito suspensivo ao recurso.
Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada. O Agravado apresentou contrarrazões (Num. 34233226) pugnando pelo desprovimento do recurso. A Decisão Num. 34244958 indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. A 17ª Procuradoria de Justiça ofertou parecer no qual opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia reside, essencialmente, na verificação da abusividade ou não da cobrança de coparticipação nos moldes pactuados, considerando os princípios protetivos do Código de Defesa do Consumidor e a regulação específica dos planos de saúde. Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento sobre tutela de urgência, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.
Da análise dos autos, constato, pelo menos neste instante de análise sumária, que a discussão nos autos gira em torno da legalidade ou não da cobrança de coparticipação sem limitação ao tratamento contínuo e por prazo indeterminado do menor autor, portador de TEA. Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que os pedidos do agravante não merecem acolhimento. Isso, porque de acordo com os documentos juntados pelas partes, resta induvidoso que os litigantes mantêm relação jurídica contratual para cobertura de eventos de saúde.
Referida modalidade de contrato está submetida às disposições da Lei nº 8.078/90 (CDC), em face da nítida relação de consumo atinente à prestação de serviços médicos, conforme estabelecido também no art. 35 da Lei 9.656/98, bem como no enunciado da Súmula nº 608 do STJ, verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Ademais, tal modalidade de contratação tem, ainda, a boa-fé como elemento essencial (art. 422 do Código Civil). Vale destacar que a cobrança, per si, de valores a título de coparticipação, acaso expressamente ajustada e informada ao consumidor, não é abusiva, desde que fixado um teto de valor das despesas, impondo-se a aferição de sua incidência nos casos concretos. A legislação aplicável à matéria reconhece a legitimidade da cobrança de coparticipação como mecanismo de moderação de uso dos serviços de saúde, desde que não comprometa o acesso do usuário às coberturas contratadas.
O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, bem como as Resoluções Normativas da ANS, balizam a atuação das operadoras, assegurando a preservação do equilíbrio contratual e a garantia de atendimento adequado aos consumidores. O menor agravante é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo dispendioso o tratamento necessário à sua saúde e sendo certo que podem lhe ocorrer graves danos em caso de interrupção das terapias que realiza.
Desse modo, restringir o número de sessões terapêuticas recomendadas pelo médico ou exigir coparticipação em valores exorbitantes pode revelar-se extremamente prejudicial ao menor, restando comprometido o objetivo do contrato, uma vez que esses tratamentos não são opcionais, mas essenciais para a condição de saúde do paciente que utiliza o plano de saúde. Assim, tais exigências devem ser afastadas, conforme o que estabelece o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Consoante os documentos acostados aos autos, o montante apurado em setembro e outubro, respectivamente, a título de coparticipação são próximos a cinco e sete vezes o valor da mensalidade do plano, fato que compromete substancialmente a continuidade do tratamento. A jurisprudência é firme no sentido de que a cobrança de coparticipação que inviabilize o acesso do consumidor aos serviços contratados caracteriza prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.
Destaco o precedente do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 2.085.472/MT), segundo o qual "é vedada a cobrança de coparticipação que se mostre excessiva, de forma a inviabilizar a realização do tratamento", sendo tal entendimento aplicável, inclusive, aos casos de tratamento de TEA. Dessa forma, evidenciada a abusividade da cobrança nos moldes praticados e considerando a necessidade de assegurar o direito à saúde do recorrente, medida que se sobrepõe ao formalismo contratual, é de rigor manter hígida a decisão de primeiro grau que determinou a limitação da coparticipação ao valor correspondente à mensalidade do plano de saúde.
Ante o exposto, em conformidade com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento. É como voto. Desembargador DILERMANDO MOTA Relator cs Natal/RN, 9 de Fevereiro de 2026.
