PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0818598-63.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo J. M. O.
L. e outros Advogado(s): GABRIELLA PATRICIA CABRAL GALDINO
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. BENEFICIÁRIO MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO AO EQUIVALENTE A 100% DO VALOR DA MENSALIDADE. ONEROSIDADE EXCESSIVA. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO ACESSO À SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora limite a cobrança mensal a título de coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade paga, determinando, ainda, a suspensão da cobrança do boleto com vencimento em 25/09/2025, com reemissão no valor de R$ 676,48 (equivalente ao valor da mensalidade de R$ 338,24, acrescido de 100%).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a legalidade da cobrança de coparticipação em valores superiores ao da mensalidade contratada, em plano de saúde com beneficiário com TEA, submetido a tratamento multidisciplinar; (ii) a possibilidade de limitação da coparticipação ao parâmetro de até 100% do valor da mensalidade, à luz da legislação consumerista, das normas da ANS e da jurisprudência do STJ; e (iii) o acerto da decisão que, em sede de tutela de urgência, limitou a coparticipação e determinou a reemissão de boleto com valor reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, de modo que suas cláusulas devem observar os princípios da transparência, da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, incumbindo ao fornecedor o dever de informação clara e adequada acerca da coparticipação e de seus limites.
4. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 16, inciso VIII, exige que os contratos indiquem com clareza a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor nas despesas com assistência à saúde, não se admitindo a aplicação de mecanismos financeiros de regulação de forma a gerar onerosidade excessiva ou inviabilizar o acesso ao tratamento necessário.
5. As resoluções da ANS, notadamente a RN nº 469/2021 e a RN nº 541/2022, estabeleceram cobertura obrigatória e número ilimitado de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta para pacientes com transtornos do espectro autista e semelhantes, revogando diretrizes de utilização e afastando limitações quantitativas de sessões, o que afasta a possibilidade de utilização da coparticipação como óbice indireto ao tratamento multidisciplinar prescrito.
6. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a cláusula de coparticipação em plano de saúde é, em regra, lícita, desde que não importe em financiamento integral do procedimento pelo usuário nem constitua fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, fixando como parâmetro que o valor da coparticipação não pode superar 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador e que o desembolso mensal do beneficiário, a esse título, não deve ultrapassar o valor da mensalidade paga (REsp nº. 1.885.384/RJ e REsp nº. 2.001.108/MT, Terceira Turma, STJ).
7. No caso concreto, embora haja previsão contratual de coparticipação, os valores lançados mensalmente (entre aproximadamente R$ 1.208,81 e R$ 1.914,71), em contraste com a mensalidade de R$ 338,24, revelam evidente descompasso com os parâmetros fixados pela ANS e pelo STJ, caracterizando onerosidade excessiva e comprometendo a continuidade do tratamento multidisciplinar do infante, o que justifica a limitação da coparticipação ao equivalente a 100% do valor da mensalidade (R$ 676,48).
8. À luz dos princípios da boa-fé objetiva e do dever de informação (arts. 4º, inciso III, 6º, inciso III, e 51, § 2º e inciso IV, do CDC), compete à operadora comprovar que o consumidor foi clara e previamente informado acerca das condições e limites da coparticipação, bem como de eventual exclusão de teto, ônus do qual não se desincumbiu, de modo que a cobrança em patamar exorbitante mostra-se abusiva e incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde.
9. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, uma vez que a probabilidade do direito decorre da demonstração de cobranças desproporcionais a título de coparticipação e o perigo de dano reside no risco de interrupção do tratamento essencial ao desenvolvimento neurológico e social do infante, não havendo irreversibilidade da medida, pois eventual revogação poderá restabelecer a situação anterior, inclusive com compensação financeira.
10. A decisão agravada, ao limitar a coparticipação ao equivalente a uma mensalidade acrescida de 100%, bem como ao determinar a suspensão e reemissão do boleto com vencimento em 25/09/2025 no valor de R$ 676,48, alinha-se à jurisprudência do STJ e à regulamentação da ANS, assegurando o equilíbrio contratual e a efetividade do direito fundamental à saúde, razão pela qual merece ser mantida.
IV.
DISPOSITIVO
11. Conhecido e desprovido o recurso, para manter integralmente a decisão que limitou a cobrança mensal de coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade acrescida de 100% (R$ 676,48) e determinou a suspensão e reemissão do boleto com vencimento em 25/09/2025 nesse valor, preservando-se a tutela de urgência deferida, em consonância com o parecer ministerial. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º e 16, inciso VIII; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 4º, inciso III, 6º, inciso III, 51, § 2º e inciso IV, e 54; CPC, arts. 300, § 3º, 373, inciso I, e 1.017, III; RN-ANS nº 469/2021; RN-ANS nº 465/2022, art. 19, II, b; RN-ANS nº 541/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18.05.2021, DJe de 24.05.2021; STJ, AgInt no REsp nº 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20.11.2023, DJe de 23.11.2023; STJ, REsp nº 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 03.10.2023, DJe de 09.10.2023; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0812173-54.2024.8.20.0000, Rel.
Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, julgado em 06.12.2024, publicado em 08.12.2024.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
UNIMED NATAL SOCIEDADE DE TRABALHO MÉDICO interpôs agravo de instrumento com efeito suspensivo (ID 34234260) em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara da Comarca de Assu/RN (ID 34234265) que, nos autos da ação de nº 0804154-51.2025.8.20.5100, movida por J.M.O.L., deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida para determinar que a ré limite a cobrança mensal a título de coparticipação relativa ao plano de saúde de titularidade do autor ao valor equivalente a uma mensalidade paga, devendo ser suspensa a cobrança do boleto com vencimento em 25/09/2025, o qual deverá ser reemitido no valor de R$ 676,48, equivalente ao valor da mensalidade (R$ 338,24), acrescido de 100%.
Em suas razões recursais aduz que no momento da contratação do plano na modalidade de coparticipação, todas as informações sobre os valores devidos estavam devidamente previstas e acessíveis no contrato, de modo que os valores adicionais a serem pagos são devidos em razão dos serviços utilizados, como consultas, exames e terapias, valores que constam, de forma específica, no Anexo I do contrato, com a discriminação de coparticipação de R$ 35,00 por consulta eletiva, R$ 50,00 por consultas de urgência, e percentuais de 30% sobre exames e terapias, com limites de R$ 35,00 e R$ 95,00, conforme o tipo de procedimento.
Destaca inexistir prática abusiva, de modo que toda a coparticipação cobrada se encontra em estrito cumprimento do contrato, sendo exercício regular do direito. Ressalta que deve ser concedido efeito suspensivo ao presente recurso, principalmente porque estão preenchidos os requisitos da lesão grave e de difícil reparação e a relevante fundamentação da matéria, pugnando, por fim, pelo provimento do agravo para reformar a decisão agravada.
Preparo recolhido (ID 34234261). O pedido de suspensividade restou indeferido (ID 34240808). Em sede de contrarrazões (ID 34964367), o apelado destacou que o Juízo da 3ª Vara da Comarca de Assú deferiu parcialmente a tutela de urgência determinando que a agravante limite a cobrança mensal de coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade paga (R$ 338,24), acrescida de 100%, totalizando R$ 676,48, e suspenda a cobrança do boleto vencível em 25/09/2025, reemitindo-o no valor referido, entretanto nos últimos meses, os boletos emitidos pela operadora passaram a incluir valores exorbitantes a título de coparticipação, comprometendo de forma severa a subsistência da família e inviabilizando a continuidade das terapias, citado os seguintes valores: “Fevereiro/2025: R$ 1.208,81 Março/2025: R$ 1.914,71 Maio/2025: R$ 1.312,61 Junho/2025: R$ 1.246,91 Julho/2025: R$ 1.319,73 Agosto/2025: R$ 1.353,71 Setembro/2025 1.410,41”.
Asseverou que a decisão agravada, ao limitar a coparticipação a 100% da mensalidade (total R$ 676,48), alinha-se perfeitamente à jurisprudência do STJ, evitando onerosidade excessiva ao consumidor hipossuficiente (infante com deficiência), pugnando pelo desprovimento do recurso. Com vistas dos autos, o 9º Procurador de Justiça, José Braz Paulo Neto, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo-se a decisão singular em todos os seus termos.
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.
No caso em estudo, trata-se de pedido de concessão da tutela de urgência para suspender as cobranças por cada sessão de terapia de acordo com as cláusulas de coparticipação, bem como disponibilize ao autor o tratamento necessário com todas as terapias prescritas em seu favor, com a limitação da coparticipação mensal por tipo de terapia (terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional etc.), independentemente do número de sessões realizadas e, subsidiariamente, requereu que a cobrança da coparticipação fosse limitada a 50% do valor da mensalidade contratada, requerendo, ainda, a revisão do valor do boleto de pagamento com vencimento para 25/09/2025, afastando-se a cobrança de R$ 1.072,17 de coparticipação, para que seja aplicado o valor da mensalidade (R$ 338,24) somado à coparticipação limitada por tipo de terapia ou limitada a 50% do valor da mensalidade.
A decisão combatida foi proferida nos seguintes termos ( ID 34234265): “De acordo com os documentos constantes nos autos, verifica-se que o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista (TEA), passando a necessitar de um acompanhamento terapêutico multidisciplinar. Alega que vinha arcando regularmente com as mensalidades do plano de saúde, no valor fixo de R$ 338,24, conforme extrato de pagamento constante no ID n. 162735955.
No entanto, a partir de fevereiro/2025, passou a ser cobrado em uma quantia muito superior, com valores entre R$ 1.914,71 e R$ 1.208,81. A Lei n. 9.656/1998, também conhecida como Lei dos Planos de Saúde, dispõe em seu art. 16, VIII, que os contratos de plano de saúde devem ter previsões bem definidas e claras quanto à coparticipação, seus limites financeiros e percentual a ser cobrado em relação às despesas de procedimentos e tratamentos médicos.
A estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita, uma vez que restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes. No entanto, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente, a ANS, por intermédio da resolução normativa de nº 469/2021, modificou as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, senão vejamos: “104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:
4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:
2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”. Assim, com o advento da resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, não haveria que se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário de acordo com cada sessão a ser disponibilizada em favor do paciente.
Ainda nesse sentido, o STJ, no julgamento do Recurso Especial n. 2.001.108, decidiu que é permitida a cobrança ao beneficiário de percentual de coparticipação, desde que atendidos os seguintes requisitos: a) deve haver previsão no contrato do plano de saúde o percentual de coparticipações e todas as condições que envolvem este; b) a cobrança de coparticipação para procedimentos, inclusive aqueles não previstos no rol da ANS, não pode ser abusiva, ou seja, não deve ser cobrado o valor total do procedimento ou em uma porcentagem que impeça os contratantes de realizar o procedimento médico; c) a coparticipação deve ser limitada em 50% do valor contratado entre a operadora de saúde e a prestadora de serviço; d) o parâmetro para a cobrança da coparticipação é o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
Portanto, quando o valor da coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total. No caso dos autos, visualiza-se a probabilidade do direito autoral, uma vez que, em que pese a previsão contratual, especificando os limites e condições, o valor da coparticipação mensal tem superado em muito o valor da mensalidade, em desacordo com os critérios definidos pelo STJ e pela ANS, devendo, portanto, ser limitado.
No presente momento processual, entendo por bem fixar que a limitação da taxa de coparticipação deve se dar de acordo com o valor da mensalidade, qual seja, R$ 338,24. Assim, se o infante necessita de 5 sessões mensais de Terapia ABA, por exemplo, o valor cobrado a título de coparticipação não deve ser aplicado individualmente de acordo com cada sessão, não podendo o valor total da coparticipação ultrapassar a quantia cobrada a título de mensalidade.
Portanto, o valor total a ser pago pelo autor deverá se limitar à quantia de R$ 676,48, que equivale ao acréscimo de 100% do valor da mensalidade em si. Isso porque a parte autora vem sendo cobrada por valores que variam entre R$ 1.914,71 e R$ 1.208,81, superando, com ampla margem, a quantia da mensalidade inicialmente contratada, ou seja, R$ 338,24. JÁ o periculum in mora é evidente, pois a continuidade do tratamento do menor encontra-se em risco devido à excessiva onerosidade imposta pelas cobranças mensais, o que pode comprometer seu desenvolvimento neurológico e social.
Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, conforme § 3º do art. 300 do CPC, já que eventual revogação da tutela poderá restabelecer a situação anterior, inclusive com compensação financeira, caso cabível.
Ante o exposto, defiro parcialmente a tutela de urgência requerida para determinar que a ré limite a cobrança mensal a título de coparticipação relativa ao plano de saúde de titularidade do autor ao valor equivalente a uma mensalidade paga, devendo ser suspensa a cobrança do boleto com vencimento em 25/09/2025, o qual deverá ser reemitido no valor de R$ 676,48, equivalente ao valor da mensalidade (R$ 338,24), acrescido de 100%”.
Pois bem. O cerne da questão recursal versa sobre a possibilidade, ou não, da cobrança de valores, na fatura mensal do plano de saúde, sem limitação, a título de coparticipação. Como se sabe, a coparticipação é a modalidade de assistência médica na qual o beneficiário paga, além da mensalidade, parte dos custos com consultas e procedimentos que vier a utilizar. Esse pagamento, extramensalidade, é feito em forma de percentual ou sobre um valor fixo.
A modalidade está prevista no artigo 16, inciso VIII, da Lei de n.º 9.656/1998: “Art.
16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...]
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; O plano de saúde defende a possibilidade de cobrança ilimitada a título de coparticipação. Todavia, tal pretensão esbarra na firme orientação do STJ no sentido de que a coparticipação não pode ser cobrada em valor exorbitante e que inviabilize a manutenção do tratamento ou da própria contratação, e de que “na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular.” (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021).
Muito embora as partes contratantes possam livremente dispor de seus interesses econômicos no âmbito empresarial, a eficácia do indigitado negócio jurídico não alcança os consumidores até que, adequadamente informados, manifestem seu consentimento às alterações daí decorrentes. Bom destacar que em se tratando de contrato de adesão (art. 54, CDC), qualquer informação ou alteração apta a onerar ou restringir direitos do consumidor deve ser comunicada de forma clara, prévia e inequívoca, exigindo-se sua anuência expressa, sob pena de ineficácia.
Entendo, pois, que o princípio da informação, consagrado no art. 6º, inciso III, do CDC, e o princípio da boa-fé objetiva (art. 4º, inciso III, e 51, inciso IV, do CDC) impõem ao fornecedor o dever de garantir que o consumidor tenha plena ciência das modificações contratuais, mormente daquelas que lhe são desfavoráveis. Sendo assim, compete à operadora o ônus de provar a ciência e a concordância da contratante acerca da exclusão do limite de coparticipação (arts. 373, inciso I, e 1.017, inciso III, CPC), de modo que inexistindo qualquer prova nesse sentido, deve-se concluir que estes últimos não foram informados da indigitada ausência de limites, tornando ilícita a cobrança de coparticipação nos termos em que procedida.
Acerca da temática em debate, embora não se vislumbre ilegalidade da pactuação de coparticipação, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que esta não deve inviabilizar o acesso ao tratamento prescrito. Nesse sentido: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE.
VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.
2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.
4. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.) “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL.
ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.
2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.
3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.
4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.
5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.
6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".
7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.
9. Recurso especial conhecido e provido em parte”. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023). Outrossim, não se pode olvidar a finalidade expressa do contrato de assistência saúde, devendo-se garantir direito fundamental. Acresça-se, ademais, que a RN nº 541/2022, da ANS, modificou os procedimentos relativos aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização e excluindo as exigências para a cobertura do tratamento correspondente, especialmente a limitação da quantidade de sessões.
No caso concreto, é indene de dúvidas que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar. Outrossim, constata-se que o valor da mensalidade do plano contratado pela recorrente perfaz a quantia de R$ 338,24, conforme demonstrativo de despesas médicas para desconto de IR (ID 162735955), contudo em 2025 tem pago mensalidades nos seguintes montantes: R$ 553,16 (vencimento em 25/01/2025); R$ 1,208,81 (vencimento em 25/02/2025); R$ 1.914,71 (vencimento 25/03/2025); R$ 361,61 (vencimento 25/04/2025); R$ 1.312,61 (vencimento em 25/05/2025).
Sob esse enfoque, tem-se, a princípio, que os montantes lançados mensalmente, a título de coparticipação, oneram demasiadamente o contrato, inviabilizando a manutenção do tratamento, pelo que se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso. Transcrevo julgado desta Corte de Justiça sobre o tema: “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DECISÃO
AGRAVADA QUE DETERMINOU QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE FORNECESSE O TRATAMENTO PRESCRITO SEM A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO SOBRE AS SESSÕES, POR SER ABUSIVA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA PELO CONVÊNIO. ABRANGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE O PRESTADOR DO SERVIÇO INVIABILIZAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. DETERMINAÇÃO PARA QUE A OPERADORA SE ABSTENHA DE COBRAR O ENCARGO.
JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812173-54.2024.8.20.0000, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 06/12/2024, PUBLICADO em 08/12/2024)
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se a decisão agravada em todos os seus termos. É como voto. DESEMBARGADORA BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 26 de Janeiro de 2026.
