PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0818676-57.2025.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo
I. C. D. A. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM VALOR ELEVADO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO MENSAL. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA QUANDO INVIABILIZA O ACESSO AO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação ao valor máximo mensal de R$ 150,00 referente às terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante de cobrança realizada pela operadora no montante de R$ 3.648,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é juridicamente válida a cobrança de coparticipação em valores elevados por operadora de plano de saúde, quando tal cobrança tem o potencial de inviabilizar a continuidade do tratamento multidisciplinar essencial prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.
III. RAZÕES DE DECIDIR A tutela de urgência é cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor ou contrariem a boa-fé objetiva. Embora a coparticipação seja admitida pela Lei nº 9.656/1998, sua aplicação não pode resultar em ônus excessivo capaz de inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento médico coberto pelo contrato.
A cobrança de coparticipação no valor de R$ 3.648,00 para custear terapias essenciais ao tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista revela-se manifestamente desproporcional, configurando obstáculo econômico ao acesso ao serviço de saúde contratado. O tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA possui caráter contínuo e essencial ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança, sendo a interrupção ou limitação da terapia capaz de ocasionar prejuízos significativos e potencialmente irreversíveis.
A interpretação das cláusulas contratuais de assistência à saúde deve observar os princípios constitucionais de proteção à vida, à saúde, à dignidade da pessoa humana e à proteção integral da criança. A limitação da coparticipação mensal constitui medida proporcional e adequada para garantir a continuidade do tratamento sem impedir eventual compensação financeira futura entre as partes, caso a decisão seja posteriormente modificada.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cláusula contratual que estabelece coparticipação em plano de saúde é válida, desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento médico prescrito. A cobrança de coparticipação em valores excessivos que impeçam a continuidade de terapias essenciais para tratamento de Transtorno do Espectro Autista caracteriza prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.
A limitação judicial da coparticipação pode ser admitida em tutela de urgência quando necessária para assegurar a continuidade de tratamento médico essencial.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível, deste egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, julgando-se prejudicada à análise meritória do agravo interno, nos termos do voto do relator que integra o presente acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA., em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por
I. C. DE A., menor impúbere, representado por sua genitora. A decisão recorrida deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde suspendesse a cobrança de coparticipação em valores superiores ao limite de R$ 150,00 mensais referente às terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do autor, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Consta que a cobrança realizada pela operadora alcançou o montante de R$ 3.648,00, valor que ultrapassaria significativamente o limite previsto contratualmente.
Em suas razões recursais, a Agravante alega: (i) ausência dos pressupostos da tutela de urgência, especialmente da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC;(ii) que a interpretação adotada pelo juízo de primeiro grau seria equivocada, pois o limite contratual de coparticipação incidiria por procedimento e não por mês;(iii) que a cobrança realizada encontra respaldo nas cláusulas contratuais e na legislação aplicável, notadamente no art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998;(iv) que a coparticipação constitui instrumento legítimo de equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de assistência médica, funcionando como mecanismo de racionalização do uso dos serviços;(v) inexistência de urgência médica que justificasse a concessão da tutela antecipada;(vi) risco de prejuízo financeiro à operadora, caso seja obrigada a suportar custos elevados do tratamento sem possibilidade de ressarcimento.
Ao final, requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para revogar integralmente a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem. O pedido de atribuição de efeito suspensivo foi indeferido, Id. 34334821. Agravo interno interposto no Id. 34705219. Contrarrazões apresentadas. Com vista dos autos, a 8ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. De início, destaco que a apreciação do agravo interno resta prejudicada, na medida em que o agravo de instrumento encontra-se apto ao julgamento de mérito, não havendo sentido em se discutir a decisão internamente agravada quando possível a análise do recurso principal. Ultrapassado esse aspecto, passo ao enfrentamento do mérito do agravo de instrumento.
Consta dos autos que o agravado é beneficiário de plano de saúde administrado pela empresa agravante e que, em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F84.0), passou a necessitar de tratamento terapêutico multidisciplinar contínuo, conforme prescrição médica especializada. Conforme relatado, a operadora passou a realizar cobranças de coparticipação em valores expressivamente elevados, chegando ao montante de R$ 3.648,00, circunstância que motivou o ajuizamento da demanda originária.
A agravante, em suas razões recursais, sustenta, em síntese, a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, afirmando que a cobrança de coparticipação encontra respaldo no contrato firmado entre as partes e na legislação aplicável à saúde suplementar. Argumenta, ainda, que o limite previsto contratualmente incidiria por procedimento realizado e não por mês, sendo legítima a cobrança proporcional à utilização do plano de saúde.
Aduz, também, que a intervenção judicial no contrato comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro da relação contratual e poderia gerar prejuízos à coletividade de usuários do sistema. Todavia, não assiste razão à agravante. O ponto nuclear da controvérsia consiste em verificar se a decisão que limitou a cobrança de coparticipação ao valor mensal de R$ 150,00 revela-se juridicamente adequada diante das circunstâncias do caso concreto e da disciplina normativa aplicável aos contratos de assistência privada à saúde.
Inicialmente, cumpre destacar que a concessão da tutela provisória de urgência encontra disciplina no art. 300 do Código de Processo Civil, cujo teor se transcreve: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” No caso em exame, vislumbra-se, em sede de cognição sumária própria das tutelas provisórias, a presença simultânea de ambos os requisitos legais.
A probabilidade do direito emerge da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente do contrato celebrado entre as partes e das faturas emitidas pela operadora, as quais demonstram cobrança de coparticipação em patamar extremamente elevado quando comparado à mensalidade do plano e ao limite contratual alegado pelo beneficiário. Cumpre salientar que os contratos de plano de saúde estão submetidos não apenas à disciplina da Lei nº 9.656/1998, mas também às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme reiteradamente reconhecido pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
Nesse sentido, dispõe o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor: “Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.” A jurisprudência tem afirmado que, embora seja lícita a estipulação de coparticipação em contratos de assistência médica, tal mecanismo não pode ser utilizado de forma a inviabilizar o acesso do consumidor ao tratamento prescrito, sob pena de caracterização de cláusula abusiva.
Com efeito, a coparticipação constitui instrumento contratual admitido pelo ordenamento jurídico, inclusive previsto no art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998, que dispõe: “Art.
16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...)
VIII – a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.” Entretanto, a validade dessa previsão contratual encontra limites nos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, na vedação de imposição de ônus excessivo ao consumidor, especialmente quando se trata de tratamento médico indispensável à preservação da saúde.
No caso concreto, a cobrança de coparticipação no valor de R$ 3.648,00 para tratamento terapêutico essencial de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista revela-se manifestamente desproporcional, configurando verdadeira barreira econômica ao acesso ao serviço contratado. Deve-se lembrar que o direito à saúde constitui direito fundamental de natureza social, assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, segundo o qual: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Embora o caso verse sobre relação contratual de saúde suplementar, a interpretação das cláusulas contratuais deve necessariamente observar os valores constitucionais de proteção à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente quando se trata de criança em fase de desenvolvimento.
No tocante ao perigo de dano, também se revela evidente. O tratamento terapêutico multidisciplinar indicado para pacientes com Transtorno do Espectro Autista possui caráter contínuo e essencial ao desenvolvimento cognitivo, motor e social da criança. A eventual interrupção ou limitação do tratamento em razão de cobranças excessivas pode acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor do menor.
Desse modo, a manutenção da decisão agravada revela-se medida necessária para preservar a efetividade do tratamento e assegurar a proteção integral da criança, princípio consagrado no art. 227 da Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente. Ressalte-se, ademais, que a tutela deferida não possui caráter irreversível, uma vez que eventual reforma da decisão ao final do processo poderá ensejar a compensação financeira entre as partes, preservando-se o equilíbrio econômico da relação contratual.
A corroborar tal entendimento colaciono o julgado a seguir: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.
2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, deverão ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos automóveis.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) grifei
Ante o exposto, nego provimento ao agravo de instrumento, julgando prejudicada a análise meritória do agravo interno. É como voto. Natal/RN, 24 de Março de 2026.
