PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0818809-02.2025.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo A.
I. F. F. Advogado(s): SAMMYA PRISCYLLA DUARTE SANTIAGO Agravo de Instrumento nº 0818809-02.2025.8.20.0000 Agravante: Humana Assistência Médica Ltda Advogado: Dr. Marcus Vinicius de Albuquerque Barreto Agravado: A.
I. F. F., rep. pela genitora Manuela Hannah de Mendonça Freire. Advogada: Dra. Sammya Priscylla Duarte Santiago Aires. Relator: Desembargador João Rebouças Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EXCESSIVA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência, determinando à operadora de plano de saúde que limitasse a cobrança de coparticipação mensal ao teto de R$ 150,00, conforme previsto contratualmente, diante da cobrança de valor superior - R$ 5.079,83 (cinco mil, setenta e nove reais e oitenta e três centavos) - relativa ao acompanhamento terapêutico multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da decisão que limitou a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde ao valor estipulado em contrato, à luz da proteção contratual do consumidor, da continuidade do tratamento médico e da vedação de práticas abusivas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, por se tratar de contrato de plano de saúde coletivo por adesão, não administrado por entidade de autogestão.
4. A cláusula contratual de coparticipação deve ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor, conforme o art. 47 do CDC.
5. Embora seja válida a cláusula de coparticipação, sua aplicação não pode inviabilizar o acesso efetivo do consumidor aos tratamentos prescritos, sob pena de afronta à função social do contrato e ao direito à saúde.
6. A cobrança de R$ 5.079,83 a título de coparticipação, quando o contrato estipula teto mensal de R$ 150,00, representa prática abusiva e incompatível com a boa-fé objetiva.
7. A continuidade do tratamento de menor com TEA depende da previsibilidade de custos e da observância aos parâmetros contratuais, sendo legítima a limitação judicial da cobrança para preservar a finalidade assistencial do plano.
8. A jurisprudência do STJ e do TJRN é firme no sentido de que cláusulas que resultem em onerosidade excessiva e obstaculizem o acesso à saúde são nulas de pleno direito.
IV.
DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e desprovido. ____________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, IV e V, e 47; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023; TJRN, AI nº 0816212-94.2024.8.20.0000, Rel. Des. Berenice Capuxu, j. 18.03.2025; TJRN, AI nº 0806997-31.2023.8.20.0000, Rel.
Des. Vivaldo Pinheiro, j. 29.02.2024.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos. Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se Agravo de Instrumento interposto por Humana Assistência Médica Ltda em face da decisão proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Inexigibilidade de Débito c/c Obrigação de Fazer nº 0883346-39.2025.8.20.5001, ajuizada por A.
I. F. F., rep. pela genitora Manuela Hannah de Mendonça Freire, deferiu a tutela de urgência pretendida, para: ".... determinar à parte ré que se abstenha de cobrar coparticipação mensalmente acima do valor da mensalidade do plano de saúde autoral, nos meses vincendos, a partir de outubro de 2025, bem como SUSPENDO parcialmente a exigibilidade da coparticipação cobrada no boleto de id 165374869 (vencimento em 10/09/2025), DETERMINANDO que a ré emita outro boleto em relação ao mês de setembro, no prazo de 05 dias úteis, adequando-o à limitação ora determinada, sob pena de multa que fixo em R$1.000,00 (mil reais) por cobrança feita em desconformidade com a presente decisão, limitada ao montante de R$10.000,00 (dez mil reais".
Em suas razões, aduz a agravante que "os valores relativos à cobrança de coparticipação restam previstos em contrato com a parte autora, cujo não resta estabelecido um limite máximo mensal para essas cobranças, mas sim há acordado limite máximo de cobrança por procedimento, de modo que são feitas de maneira proporcional ao uso do plano pela administradora de benefícios, responsável por gerir os pagamentos e valores cobrados, informações que, posteriormente, são transmitidas ao plano de saúde".
Sustenta que "a cobrança dos valores refere-se à quantidade de sessões realizadas pelo autor das respectivas terapias. Logo, fazendo a divisão dos valores pela quantidade de procedimentos autorizados o teto de R$ 150,00 por procedimento foi respeitado". Assevera ainda que inexiste a probabilidade do direito invocado pela parte agravante, fato este que por si só obstaria a pretensão autoral, cumpre refutar a alegação de que a não concessão desse direito no início da lide implicaria em grave risco de dano.
Defende que existe a necessidade de suspender a decisão agravada, ante a presença, ante a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora. Ao final, requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso, a fim de obstar os efeitos da decisão. No mérito, pugna pela reforma da decisão agravada. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id 34367054). A agravante apresentou Agravo Interno (Id 34925008).
Contrarrazões pelo improvimento do recurso (Id 35535614). A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 36144700).
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A questão em análise diz respeito em aferir o acerto da decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau que, entendendo estarem preenchidos os requisitos do art. 300, do CPC, deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que o valor cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação mensal, não ultrapasse o valor equivalente à mensalidade paga pela autora.
Entendo que inexistem elementos que justifiquem a mudança do posicionamento firmado quando da apreciação do pleito liminar. Apenas para registrar, a relação jurídica objeto da presente lide é submetida às regras do CDC, conforme Enunciado da Súmula 608 do STJ, de seguinte teor: Súmula 608-STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, acerca dos requisitos constantes aptos à concessão da medida pleiteada em primeira instância, sem, contudo, entrar na questão de fundo da matéria. Dos documentos comprobatórios juntados ao processo, verifica-se que o contrato de assistência à saúde coletivo por adesão dos agravado, na modalidade “PREMIUM PLUS COM OBST QC CA- PI” prevê o limite máximo para a cobrança, no valor de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais), a título de coparticipação (Id 34290003).
Nesse contexto, o art. 47, do CDC, estabelece que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. Assim, extrai-se dos autos que a parte agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), encontra-se em acompanhamento terapêutico multidisciplinar, cujo custeio é realizado pelo plano de saúde, mediante coparticipação do beneficiário, nos termos da tabela contratual.
Logo, eventual cobrança de coparticipação fora dos parâmetros contratualmente formalizado entre as partes e superior ao previsto, poderá inviabilizar o tratamento da criança, afetando a própria essência do contrato. O STJ pacificou entendimento no sentido de que, embora seja lícita a previsão contratual de coparticipação, esta não pode representar obstáculo ao efetivo acesso às terapias e procedimentos prescritos.
Nesse sentido, colhe-se o seguinte precedente: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.
2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.
4. Agravo interno a que se nega provimento”. (STJ - AgInt no REsp n.º 2.085.472/MT - Relator Ministro Raul Araújo - 4ª Turma – j. em 20/11/23 - destaquei). Além disso, os termos da Resolução Normativa nº 469/2021, da ANS, estabelece a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes diagnosticados com TEA. No caso em análise, o menor em tratamento multidisciplinar, recebeu cobrança referente a coparticipação no valor de 5.079,83 (cinco mil, setenta e nove reais e oitenta e três centavos), ultrapassando assim o limite estipulado em contrato de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) mensais.
Dessa forma, o agravante aplicou cobrança exorbitante sobre a mensalidade do plano, restando pertinente a decisão do juízo a quo que limitou a coparticipação conforme previsto no contrato, qual seja, o valor da mensalidade paga pela parte autora. Em casos idênticos, esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO DE CONTRATO DE PLANO COLETIVO PARA INDIVIDUAL COM COPARTICIPAÇÃO.
AUMENTO EXPRESSIVO DOS CUSTOS. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR CONTRA ONEROSIDADE EXCESSIVA. PREJUDICADOS OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO E O AGRAVO INTERNO.
I. Caso em exame Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, na qual se busca o restabelecimento das condições contratuais anteriores de plano de saúde coletivo cancelado, que garantia cobertura integral das terapias necessárias ao agravante, uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. Questão em discussão
2. O cerne da controvérsia reside em analisar a validade da cláusula de coparticipação imposta pelo novo contrato de plano de saúde e a necessidade de limitação de sua cobrança para evitar onerosidade excessiva ao consumidor.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
4. A cláusula de coparticipação, para ser válida, deve respeitar limites que garantam o equilíbrio entre os custos da operadora e a capacidade financeira do beneficiário.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça do Mato Grosso (TJMT) estabelece que a cobrança de coparticipação sem um limite máximo pode ser considerada abusiva, sendo recomendável sua limitação.
6. A ausência de previsão de teto para a coparticipação configura desequilíbrio contratual, comprometendo a continuidade do tratamento necessário ao agravante.
IV. Dispositivo e tese
7. Conhecido e parcialmente provido o recurso para limitar o valor total das coparticipações ao teto de uma vez o valor da mensalidade do plano de saúde contratado. […]”. (TJRN – AI n.º 0816212-94.2024.8.20.0000 – Relatora Desembargador Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível - j. em 18/03/2025 - destaquei). “DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INDEFERIDO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EXCESSIVA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. NÃO PAGAMENTO DA PARCELAS ABUSIVAS. ÓBICE À SUSPENSÃO OU CANCELAMENTO DO CONTRATO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET.” (TJRN – AI n.º 0806997-31.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível – j. em 29/02/2024 - destaquei).
A cobrança de coparticipação em valor superior ao teto contratual configura prática abusiva e pode ser limitada judicialmente para preservar o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento de saúde. A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso, restando prejudicado o agravo interno. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento.
Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 9 de Março de 2026.
