PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0820141-04.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo S. D.
C. B. D. S. e outros Advogado(s): REGINALDO BELO DA SILVA FILHO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TEA. PRESERVAÇÃO DO ACESSO À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de ação ordinária, em que a autora, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), obteve tutela de urgência para (i) limitar a cobrança de coparticipação a até 100% do valor da mensalidade contratual e (ii) assegurar o acesso irrestrito às terapias prescritas (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional), sob pena de multa.
A operadora sustenta violação ao contrato, à liberdade contratual e à sustentabilidade econômica do plano, requerendo a revogação da limitação imposta.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é válida a decisão que limita a cobrança de coparticipação a até 100% do valor da mensalidade contratual, ainda que conste cláusula contratual prevendo percentuais superiores; e (ii) estabelecer se a decisão judicial que impõe essa limitação configura violação à liberdade contratual e à sustentabilidade do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A legislação permite a previsão contratual de coparticipação nos contratos de plano de saúde (Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII), desde que as cláusulas sejam claras quanto aos percentuais.
4. A coparticipação que eleva o custo mensal do beneficiário de R$ 234,72 para R$ 2.138,72, conforme registrado nos autos, revela indício de abusividade, por representar financiamento quase integral do tratamento pelo usuário, prática vedada pela jurisprudência.
5. A jurisprudência autoriza a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade, como forma de evitar restrições severas de acesso aos serviços e proteger a dignidade do usuário frente aos mecanismos de regulação financeira do contrato.
6. A urgência da medida se justifica pela necessidade de garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito à menor diagnosticada com TEA, cuja interrupção pode causar prejuízos irreversíveis ao seu desenvolvimento.
7. Não se verifica, em análise perfunctória, erro ou ilegalidade na decisão de primeiro grau, a qual se baseou em elementos concretos dos autos e em precedentes aplicáveis à matéria, inclusive com respaldo em decisões anteriores do mesmo relator e de outros membros do Tribunal.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. É legítima a limitação judicial da cobrança de coparticipação em plano de saúde ao valor da mensalidade contratual, quando comprovado que os percentuais aplicados impõem ônus excessivo ao beneficiário e configuram financiamento integral do tratamento.
2. A cláusula contratual que prevê coparticipação deve respeitar os princípios da boa-fé, da transparência e da proteção à saúde, sendo vedada a imposição de barreiras econômicas desproporcionais ao acesso a terapias essenciais, especialmente em casos envolvendo crianças com TEA.
3. A tutela de urgência que assegura a continuidade de tratamento multidisciplinar necessário e urgente está justificada diante da plausibilidade do direito e do risco de dano irreversível à saúde do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC, arts. 300 e 1.019,
I. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e desprover o recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do relator, que fica fazendo parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do 1ª Vara da Comarca de Canguaretama/RN que, nos autos da ação ordinária nº 0802451-43.2025.8.20.5114, proposta por S. D.
C. B. D. S., assim estabeleceu:
Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela de urgência para DETERMINAR que a ré UNIMED NATAL: a) se abstenha de cobrar coparticipação superior a 100% (cem por cento) do valor da mensalidade contratual em relação aos atendimentos realizados pela autora, até decisão em contrário; b) autorize e viabilize o acesso irrestrito às terapias prescritas (psicólogo, fonoaudiólogo, terapia ocupacional), na forma indicada pelos profissionais de saúde, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada ao valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Intimem-se as partes para ciência, especialmente a ré para cumprimento. Designe-se audiência de conciliação, de acordo com a pauta do juízo, providenciando a citação do réu e a intimação da parte autora, por seu advogado. Defiro a gratuidade judiciária. Expeça-se, com urgência, mandado de citação e intimação da ré acerca do inteiro teor desta decisão, a fim de que lhe dê imediato cumprimento. Canguaretama/RN, data registrada no sistema. (Pág.
Total - 67/68) A parte recorrente lega, em suma, que: a) A decisão agravada impõe à UNIMED obrigações que violam cláusulas contratuais válidas, previamente pactuadas entre as partes e devidamente registradas junto à ANS. Alega que os valores cobrados a título de coparticipação estão expressamente previstos no contrato e que não há limitação mensal nesses valores. b) A limitação imposta pelo juízo a quo à cobrança de coparticipação - equivalente a 100% da mensalidade - é descabida, pois, segundo a agravante, fere a liberdade contratual (princípio do pacta sunt servanda) e compromete o equilíbrio financeiro da operadora.
Sustenta que o contrato foi firmado com base em cálculos atuariais, os quais não preveem esse teto na coparticipação, e que a limitação judicial poderá afetar a sustentabilidade da cooperativa e o atendimento aos demais beneficiários. c) A cláusula de coparticipação é válida, transparente e previamente informada ao consumidor, não havendo qualquer surpresa ou violação ao Código de Defesa do Consumidor.
Argumenta que todos os valores estão discriminados no Anexo I do contrato, e são acessíveis via site e aplicativo da UNIMED, sendo possível ao beneficiário acompanhar todas as cobranças realizadas. d) Pleiteia a concessão de efeito suspensivo ao agravo, diante do alegado perigo de dano inverso. Alega que o cumprimento da decisão agravada obriga a operadora a suportar custos elevados, não previstos contratualmente, o que gera desequilíbrio contratual.
Destaca que a decisão pode gerar impactos patrimoniais irreversíveis e afronta à segurança jurídica. Nos termos da argumentação acima delineada, requer, ao final o conhecimento do agravo de instrumento também com o efeito suspensivo e o seu provimento para reformar a decisão, afastando a limitação da coparticipação. Indeferimento do pedido de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento. A parte Agravada, em sede de contrarrazões, pede o desprovimento do Agravo.
Instado a se pronunciar, a 7ª Procuradoria de Justiça opina pelo conhecimento e desprovimento do presente Recurso.
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade (art. 1.015, I, c/c os artigos 1.016 e 1.017, e seus incisos, CPC), conheço deste Recurso. Na hipótese, a parte agravante, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, busca a reforma da decisão proferida no 1ª Vara da Comarca de Canguaretama/RN que, nos autos da ação ordinária nº 0802451-43.2025.8.20.5114, proposta por S. D.
C. B. D. S., deferiu em parte o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré UNIMED NATAL: a) se abstenha de cobrar coparticipação superior a 100% do valor da mensalidade contratual em relação aos atendimentos realizados pela autora, até decisão em contrário; b) autorize e viabilize o acesso irrestrito às terapias prescritas (psicólogo, fonoaudiólogo, terapia ocupacional), na forma indicada pelos profissionais de saúde, sob pena de multa diária de R$ 200,00, limitada ao valor de R$ 5.000,00.
Compulsando novamente os autos, entendo inexistir novos fundamentos capazes de modificar a decisão pela qual indeferi o pedido de efeito suspensivo postulado no presente Recurso, cujo entendimento, ressalte-se, está em harmonia com o parecer ministerial, razão por que mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por esse órgão colegiado: (...) É cediço que ao relator do agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou conceder-lhe efeito ativo, antecipando a própria tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).
Segundo os autos, o contrato firmado entre as partes prevê a coparticipação do beneficiário nos custos das terapias, sem limite estabelecido. Com isso, os valores cobrados aumentaram significativamente, elevando a mensalidade de R$ 234,72 para o valor de R$ 2.138,72 (referente ao mês de setembro/2025), impossibilitando a continuidade do tratamento pelo agravante. O juízo de primeiro grau deferiu o pedido de tutela de urgência, sob a premissa de que resta demonstrado nos autos o financiamento quase integral do procedimento pelo próprio usuário, revelando abusividade dos percentuais cobrados.
Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de agravo de instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida, sem, contudo, adentrar à questão de fundo da matéria. Sobre a temática discutida nos autos, tem-se que o art. 16, VIII, da Lei Federal nº 9.656/1998 permite a realização de contrato de plano de saúde com previsão de regime de coparticipação, desde que as cláusulas especifiquem com clareza os devidos percentuais.
Vejamos: Art.
16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177- 44, de 2001) (…)
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). No caso, as cobranças se referem a coparticipação no tratamento multidisciplinar realizado pela parte agravante em razão do diagnóstico de TEA, que resultaram na elevação da mensalidade de R$ 234,72 para o valor de R$ 2.138,72 (referente ao mês de setembro/2025).
A situação posta em disceptação se assemelha ao discutido no julgado abaixo analisado pelo
C. STJ, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.
2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.
3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.
4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.
5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.
6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".
7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.
9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023). Grifos acrescidos. No julgado acima, a Corte Superior concluiu como razoável estabelecer como parâmetro para a cobrança da coparticipação o valor equivalente à mensalidade paga e, assim, evitar que o desembolso em razão da coparticipação supere o da contraprestação paga pelo beneficiário como se verifica no caso do agravante.
Entendo, portanto, estarem presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória recursal reclamado pela parte agravada. A probabilidade do direito reside na cobrança de coparticipação que em muito supera o valor da contraprestação e o risco eminente decorre da possibilidade de a parte autora/agravada ficar sem o plano, em razão do risco de ficar inadimplente. A abusividade ao meu sentir revela-se patente, na medida em que a cobrança a título de coparticipação supera em 9 vezes o valor devido a título de mensalidade estipulada contratualmente.
Outrossim, o perigo de dano inverso resta evidenciado e gravita em torno das consequências oriundas da não realização imediata da terapia indicada pelo médico que acompanha a parte autora, o que ocasionará enormes riscos a sua saúde, além da própria dificuldade no custeio e permanência do segurado no plano de saúde. A propósito, como bem fundamentou a Magistrada de primeiro grau: (…)
Decido. O Código de Processo Civil estabelece em seu artigo 300 os requisitos para a concessão da tutela de urgência nos seguintes termos: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
Para a concessão de tutela antecipada de urgência, portanto, que visa assegurar a efetividade da decisão de mérito a ser proferida ao final da demanda, indispensável a presença do fumus boni iuris, que corresponde à plausibilidade da pretensão frente ao Ordenamento Jurídico, e do periculum in mora, que diz respeito aos prejuízos e danos ou os riscos que ao resultado útil do processo poderão advir pela demora na prestação jurisdicional.
Nesse sentido, embora a lei confira ao Magistrado certos poderes que consistem na possibilidade de conceder tutela provisória dentro do processo de conhecimento, até mesmo antes de instaurado o contraditório, tais medidas, por representarem um constrangimento contra quem são tomadas e uma exceção ao princípio do due process of law, são de direito estrito, devendo ser concedidas apenas nos casos previstos em lei e com a extensão nela prevista, desde que cristalino o direito posto, a partir dos elementos constantes dos autos.
A documentação acostada à inicial demonstra que a autora é menor diagnosticada com TEA (ID 165046376), com necessidade de tratamento multidisciplinar, tendo a ré imposto cobranças por coparticipação que, em tese, extrapolam o razoável e podem configurar o custeio quase integral do tratamento, o que é vedado pela Resolução CONSU nº 08/98 e pela jurisprudência do STJ. O perigo de dano está caracterizado diante da possibilidade de suspensão ou comprometimento da continuidade do tratamento terapêutico essencial ao desenvolvimento da criança, gerando prejuízos de difícil ou impossível reversão. (…) (Pág.
Total – 67/68) Igual entendimento adotei na apreciação dos autos: (i) do Agravo de Instrumento n.º 0804145-63.2025.8.20.0000 (decisão assinada em 14/03/2025); e, (ii) do Agravo de Instrumento n° 0802342-45.2025.8.20.0000 (decisão assinada em 17/02/2025). Registro, também, o posicionamento no mesmo sentido do Desembargador JOÃO REBOUÇAS, na apreciação do pedido de atribuição de efeito suspensivo no Agravo de Instrumento nº 0815327-80.2024.8.20.0000 (decisão assinada em 29/10/2024).
Dessarte, concluo, pela inexistência de elementos que me permitam, numa análise perfunctória da decisão impugnada, nela visualizar equívoco. (...) Natal, 05 de novembro de 2025. A par dessas premissas, o rogo recursal deve ser indeferido, mantendo-se a decisão hostilizada.
Ante o exposto, em harmonia com o opinamento ministerial, exarado pela 7ª Procuradoria de Justiça, nego provimento ao Agravo de Instrumento. É o voto. Natal/RN, 2 de Fevereiro de 2026.
