0820344-63.2025.8.20.0000

4. A decisão agravada observou os requisitos do art. 300 do CPC, evidenciando a probabilidade do direito, com base na prescrição médica individualizada, no histórico de ineficácia de tratamentos anteriores e na ausência de alternativa terapêutica eficaz, bem como o perigo de dano, diante do risco de agravamento do quadro clínico da autora.

5. A disciplina jurídica aplicável aos contratos de assistência suplementar à saúde, especialmente após a alteração introduzida pela Lei nº 14.454/2022, não autoriza que o rol da ANS seja manejado como barreira absoluta à cobertura, devendo ser considerado em conjunto com a necessidade clínica do beneficiário.

6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, como no caso concreto, em que há suporte técnico-científico idôneo e prescrição médica fundamentada.

7. A ponderação entre os interesses em conflito, em demandas que versam sobre o direito à saúde, deve privilegiar a proteção à saúde e à vida, em detrimento de eventual gravosidade econômica suportada pela operadora, que é reversível.

8. O julgamento colegiado do agravo de instrumento acarreta a perda superveniente do objeto do agravo interno, porquanto o mérito do recurso principal foi apreciado.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE:

9. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não autoriza recusa automática de cobertura quando o caso concreto revela prescrição médica individualizada, necessidade clínica demonstrada e insucesso das alternativas terapêuticas anteriores.

2. A tutela de urgência deve ser mantida quando a probabilidade do direito resulta da prescrição especializada, da cobertura da enfermidade e da ausência de alternativa eficaz comprovada pela operadora, e o perigo de dano decorre do risco de agravamento do quadro clínico.

3. O julgamento colegiado do agravo de instrumento prejudica o agravo interno interposto contra a decisão monocrática que apreciou pedido de efeito suspensivo no curso do recurso principal. ______________________________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300; RN ANS nº 465/2021.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a Quarta Turma da Segunda Câmara Cível, deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e julgar desprovido o recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de decisão proferida pela 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais de nº 0892936-40.2025.8.20.5001, que deferiu “os efeitos da tutela pretendida para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, o medicamento AJOVY (fremanezumabe) 225 mg/1,5 ml – 1 ampola por mês, nos termos da prescrição médica de ID 168339992”.

Em suas razões recursais, a recorrente sustentou que não existe previsão de cobertura contratual e obrigatória. Defendeu que não foi observado o rol de procedimentos e eventos da ANS. Aduziu sobre a ausência de obrigatoriedade legal e contratual para fornecimento da medicação. Argumentou que o medicamento requerido pela agravada não preenche as Diretrizes de Utilização – D.U.T. impostas na RN 465/2021 da ANS.

Ao final, pediu a atribuição do efeito suspensivo ao recurso, e, no mérito, pugnou pelo provimento do agravo de instrumento. Verificou-se o recolhimento do preparo recursal (ID 34739302). Através de Decisão proferida nos autos, indeferiu-se o pedido de suspensividade (ID 34806208). A agravada apresentou suas contrarrazões ao Agravo de Instrumento, refutando as alegações recursais. Ao final, pediu o desprovimento do presente recurso (ID 35448186).

A agravante interpôs Agravo Interno, requerendo a reconsideração da decisão agravada, para que seja concedido o efeito suspensivo ao Agravo Interno (ID 35503907). A agravada apresentou suas contrarrazões ao Agravo Interno, refutando as alegações recursais. Ao final, pediu o desprovimento do presente recurso (ID 37427333).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A controvérsia recursal prende-se na verificação da legitimidade da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, a qual determinou a autorização e custeio do medicamento AJOVY (fremanezumabe) 225 mg/1,5 ml, na posologia de 1 ampola por mês, conforme prescrição médica. Primeiramente, é importante assinalar que, em sede de agravo de instrumento, não se está a proceder ao julgamento exauriente da demanda originária, nem a substituir o itinerário instrutório próprio do feito de origem.

O que se submete ao crivo desta instância revisora é, em termos estritos, a correção jurídica da decisão interlocutória combatida, à luz dos elementos então disponíveis e dos requisitos autorizadores da tutela de urgência. E, sob esse enfoque, não se vislumbram motivos idôneos para reforma do decisum agravado. Vislumbra-se que a decisão combatida, ao deferir a medida de urgência, assentou-se em base documental suficiente para evidenciar, ao menos em juízo de probabilidade, a plausibilidade do direito invocado pela autora, ora agravada.

Consta dos autos que a autora é portadora de quadro de enxaqueca crônica/migrânea crônica - CID G43.3, tendo sido submetida a tratamentos anteriores sem resposta clínica satisfatória, sobrevindo prescrição específica, firmada por médica neurologista, do fármaco AJOVY (fremanezumabe) como terapêutica necessária ao adequado controle da patologia. A negativa de cobertura oposta pela operadora, por sua vez, amparou-se, em essência, na alegação de ausência de obrigatoriedade de custeio, sob o argumento de não enquadramento do medicamento, na forma pretendida, no rol da ANS e nas diretrizes de utilização defendidas pela agravante.

Todavia, em que pesem as alegações recursais formuladas pela embargante, conclui-se que sua tese recursal não merece acolhida, isso porque a disciplina jurídica atualmente aplicável aos contratos de assistência suplementar à saúde não autoriza que o rol de procedimentos e eventos em saúde seja manejado como barreira absoluta à cobertura, mormente em hipóteses nas quais o caso concreto revela prescrição médica individualizada, demonstração da necessidade clínica do tratamento e histórico de ineficácia das alternativas terapêuticas anteriormente empregadas.

A Lei nº 9.656/98, com a redação introduzida pela Lei nº 14.454/2022, passou a prever, em seu art. 10, § 13, a possibilidade de autorização de cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente, ainda que não constante do rol, desde que observados os pressupostos legalmente estabelecidos. Tal alteração legislativa densificou a compreensão de que a regulação administrativa da saúde suplementar não pode ser interpretada de modo dissociado da finalidade assistencial do contrato nem da proteção conferida ao beneficiário em situações concretas de necessidade terapêutica.

Não se ignora, por evidente, a importância do rol da ANS e das respectivas diretrizes técnicas como instrumentos de racionalização e padronização da assistência suplementar. Ocorre que tais parâmetros regulatórios não podem ser alçados, por si sós, à condição de fundamento automático, intransponível e absoluto para a recusa de tratamento prescrito ao paciente. A interpretação da cobertura contratual, especialmente em matéria de saúde, há de ser teleológica, sistemática e consentânea com a boa-fé objetiva, com a função social do contrato e com a centralidade do direito à saúde, sob pena de se converter o sistema de proteção assistencial em mecanismo meramente formal de exclusão de responsabilidade.

A propósito, a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar a controvérsia relativa ao caráter do rol da ANS, embora reconheça sua taxatividade em regra, admite, em hipóteses excepcionais, a mitigação dessa taxatividade, sobretudo quando evidenciada a necessidade do tratamento indicado, a ausência de alternativa terapêutica eficaz e a presença de suporte técnico-científico idôneo.

Não se extrai, portanto, do precedente qualificado da Corte Superior, qualquer autorização para que a operadora, mediante leitura estritamente burocrática da regulação setorial, se sobreponha ao juízo clínico formulado pelo médico assistente em situação concreta devidamente individualizada. No caso dos autos, o que se verifica não é prescrição genérica ou destituída de fundamentação técnica. Ao contrário, a documentação inserida nos autos demonstra quadro clínico específico, acompanhamento especializado e indicação expressa do medicamento AJOVY (fremanezumabe) diante da insuficiência dos tratamentos anteriormente adotados.

A agravante, embora insista na ausência de cobertura obrigatória, não logra demonstrar, de forma concreta e convincente, a existência de alternativa terapêutica eficaz, equivalente e apta a substituir, com a mesma adequação clínica, o tratamento prescrito à agravada. Sua resistência recursal, em verdade, ancora-se preponderantemente em razões de índole administrativa, sem contrariar, de modo substancial, a necessidade clínica reconhecida no caso concreto.

Nessas circunstâncias, mostra-se correta a conclusão alcançada pelo juízo de origem ao reconhecer, em juízo de delibação, a presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil. A probabilidade do direito decorre da relação contratual existente entre as partes, da cobertura da enfermidade, da prescrição médica especializada, do histórico de insucesso terapêutico anterior e da ausência de plausibilidade jurídica da negativa fundada exclusivamente em interpretação restritiva do rol da ANS e das diretrizes de utilização.

O perigo de dano, por seu turno, é igualmente evidente, porquanto a controvérsia versa sobre tratamento destinado ao controle de enfermidade neurológica crônica, cuja não implementação imediata pode acarretar agravamento do quadro clínico, comprometimento da qualidade de vida e inutilidade prática da tutela jurisdicional futura. De igual maneira, não procede a alegação de que a medida implicaria indevida ingerência judicial na atividade regulatória ou na gestão contratual da operadora, já que o controle jurisdicional exercido em hipóteses como a dos autos não desconsidera o sistema normativo da saúde suplementar, mas apenas impede que ele seja aplicado de forma inflexível, automática e descolada da realidade clínica do beneficiário.

A jurisdição, nesse cenário, atua justamente para recompor a legalidade da recusa contratual, quando esta se mostra incompatível com a ordem jurídica de regência e com os elementos concretos da causa. Também não se revela idônea, para fins de reforma da decisão agravada, a invocação de eventual gravosidade econômica da medida em desfavor da operadora. Sabe-se que em demandas que versam sobre o direito à saúde, a ponderação entre os interesses em conflito não pode ser reduzida à mera repercussão patrimonial do custeio do tratamento.

O prejuízo financeiro eventualmente suportado pela agravante é, em tese, reversível e aferível em termos econômicos. JÁ a privação do tratamento prescrito à paciente projeta risco mais intenso, sensível e qualitativamente superior, por incidir diretamente sobre bem jurídico de natureza existencial, o que justifica a prevalência, neste momento processual, da proteção à saúde da agravada. Ademais, a decisão liminar proferida por esta Relatoria, ao indeferir o pedido de atribuição de efeito suspensivo, já havia sinalizado, em juízo inicial, a ausência de elementos aptos a autorizar a suspensão da tutela deferida em primeiro grau.

Com a angularização completa da relação processual recursal, mediante apresentação das contrarrazões ao agravo de instrumento e, posteriormente, das contrarrazões ao agravo interno, não sobreveio qualquer elemento novo capaz de modificar aquela compreensão inaugural. Ao contrário, o contraditório recursal apenas reforçou o acerto da decisão agravada e o entendimento firmado monocraticamente na decisão anteriormente proferida por esta Relatoria.

Nesse cenário, a manutenção da interlocutória combatida é medida que se impõe, porquanto o pronunciamento judicial agravado observou adequadamente os parâmetros legais e jurisprudenciais incidentes sobre a espécie, prestigiando a prescrição médica individualizada e resguardando, em caráter provisório, o direito da autora ao tratamento reputado necessário ao controle da patologia de que padece. Com relação ao Agravo Interno interposto pela agravante contra a decisão monocrática desta Relatoria, igualmente não há espaço para exame de mérito autônomo, porquanto o julgamento colegiado do próprio agravo de instrumento acarreta a perda superveniente de seu objeto, uma vez que apreciado o mérito do recurso principal, resta prejudicado o agravo interno manejado contra a decisão liminar proferida em seu curso.

Desse modo, ausentes razões fáticas e jurídicas aptas a autorizar a reforma do pronunciamento combatido, conclui-se que deverá prevalecer a proteção da saúde e da continuidade do tratamento da autora, ora agravada, impondo-se a manutenção da decisão combatida, com o consequente desprovimento do agravo de instrumento.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo incólume a decisão agravada, e de julgar prejudicado o Agravo Interno, em razão da superveniência do julgamento colegiado do recurso principal. É como voto. Natal/RN, 28 de Abril de 2026.

Órgão

Gab. Desª. Martha Danyelle na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, RAMILLA REGINA LEMOS DO NASCIMENTO

Advogados

BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN), DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO (OAB 11793/RN)

Órgão

Gab. Desª. Martha Danyelle na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

RAMILLA REGINA LEMOS DO NASCIMENTO

Advogado

BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)

Órgão

Gab. Desª. Martha Danyelle na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, RAMILLA REGINA LEMOS DO NASCIMENTO

Advogados

BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN), DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO (OAB 11793/RN)