0821764-06.2025.8.20.0000

1. A negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito por médico assistente, necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, configura prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

2. A prescrição médica individualizada prevalece sobre alegações genéricas de equivalência técnica apresentadas pela operadora do plano de saúde. ___________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; CPC, art. 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1837756 PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 31.08.2020; STJ, AgInt no AREsp 1553980 MS, Rel.

Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 09.12.2019.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0820380-59.2025.8.20.5124 ajuizada por R.

L. N. D. M., menor impúbere representado por sua genitora, deferiu tutela de urgência para determinar que a parte ré fornecesse e custeasse material cirúrgico específico (parafuso Bioplan), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. Em suas razões recursais, a parte agravante alega, em síntese, violação à ADI 7.265, do STF, por ausência de análise técnica fundamentada quanto à indispensabilidade do material pleiteado.

Sustenta a existência de alternativas terapêuticas equivalentes, como os parafusos “Artrom” e “InterScrew”, registrados na ANVISA e aprovados pela junta médica independente. Aduz que a decisão agravada desconsiderou o parecer técnico da junta médica da operadora, cuja presunção de legitimidade decorre da RN 424/2017 da ANS. Argumenta, ademais, inexistência de estudo de custo-efetividade ou evidência científica robusta que justifique o uso exclusivo do parafuso Bioplan.

Requer a concessão do efeito suspensivo ao agravo e, ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a consequente reforma da decisão agravada, afastando-se a obrigação imposta à operadora de saúde. Indeferido o pedido de efeito suspensivo, nos termos da decisão de Id. 35286640. Contrarrazões da parte agravada pelo desprovimento do recurso (Id. 35412218). Com vista dos autos, o 9º Procurador de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id. 35538824).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento. Trata-se de controvérsia entre beneficiário de plano de saúde e a operadora Unimed, versando sobre a obrigatoriedade de fornecimento de material cirúrgico específico (parafuso Bioplan) indicado para cirurgia corretiva de deformidade nos pés. De início, convém registrar que a relação material existente entre as partes em contratos privados de plano de saúde é de consumo, na esteira da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Na situação em análise, não se discute a cobertura do procedimento cirúrgico, o qual está expressamente previsto no rol da ANS, mas sim a necessidade do parafuso Bioplan, indicado pelo médico assistente como insubstituível no caso concreto (Id. 169749262 dos autos originários), diante das especificidades anatômicas e do prognóstico clínico do agravado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, ainda que o plano de saúde possa limitar os tratamentos cobertos, não pode interferir na escolha da técnica, medicamento ou material necessário, quando indicado por profissional habilitado, especialmente quando existente risco de agravamento do quadro de saúde: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ.

2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento."

2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ.

3. AGRAVO IMPROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.

2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no AREsp: 1553980 MS 2019/0222743-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 09/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2019) A argumentação da agravante, no sentido de que há equivalência técnica com outros implantes (InterScrew, Artrom), não se sobrepõe, neste momento processual, à prescrição fundamentada do profissional responsável pelo paciente, que, de forma individualizada, justificou a necessidade da marca Bioplan para reduzir riscos de falha na fixação, migração do implante e progressão da deformidade.

Nesse cenário, trata-se de caso grave e urgente, envolvendo paciente adolescente, com dor e limitação funcional expressivas, conforme exaustivamente descrito nos laudos médicos constantes nos autos. Ademais, a reversibilidade da medida liminar está assegurada, já que eventuais valores despendidos poderão ser objeto de compensação futura em caso de improcedência do pedido. É oportuno mencionar, como reforço argumentativo, que, em caso similar envolvendo pedido de fornecimento de parafuso de artrorrise em material PEEK BIOPLAN (tamanho 13), o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, sob a relatoria do Desembargador Vivaldo Otávio Pinheiro, decidiu, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0818000-12.2025.8.20.0000, em 2 de outubro de 2025, pela obrigatoriedade do fornecimento do material, conforme a prescrição médica apresentada.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões, podendo ser manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC).

É como voto. Natal/RN, data registrada pelo sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 26 de Janeiro de 2026.

Órgão

Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

Órgão

Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, FRANCISCA LOPES NUNES DE MOURA, R. L. N. D. M.

Advogados

TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR (OAB 15808/RN), DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO (OAB 11793/RN)

Assim, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Na situação em análise, não se discute a cobertura do procedimento cirúrgico, o qual está expressamente previsto no rol da ANS, mas sim a necessidade do parafuso Bioplan, indicado pelo médico assistente como insubstituível no caso concreto (Id. 169749262 dos autos originários), diante das especificidades anatômicas e do prognóstico clínico do agravado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, ainda que o plano de saúde possa limitar os tratamentos cobertos, não pode interferir na escolha da técnica, medicamento ou material necessário, quando indicado por profissional habilitado, especialmente quando existente risco de agravamento do quadro de saúde: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ.

2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento."

2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ.

3. AGRAVO IMPROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.

2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no AREsp: 1553980 MS 2019/0222743-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 09/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2019) A argumentação da agravante, no sentido de que há equivalência técnica com outros implantes (InterScrew, Artrom), não se sobrepõe, neste momento processual, à prescrição fundamentada do profissional responsável pelo paciente, que, de forma individualizada, justificou a necessidade da marca Bioplan para reduzir riscos de falha na fixação, migração do implante e progressão da deformidade.

Nesse cenário, trata-se de caso grave e urgente, envolvendo paciente adolescente, com dor e limitação funcional expressivas, conforme exaustivamente descrito nos laudos médicos constantes nos autos. Ademais, a reversibilidade da medida liminar está assegurada, já que eventuais valores dispendidos poderão ser objeto de compensação futura em caso de improcedência do pedido. É oportuno mencionar, como reforço argumentativo, que, em caso similar envolvendo pedido de fornecimento de parafuso de artrorrise em material PEEK BIOPLAN (tamanho 13), o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, sob a relatoria do Desembargador Vivaldo Otávio Pinheiro, decidiu, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0818000-12.2025.8.20.0000, em 2 de outubro de 2025, pela obrigatoriedade do fornecimento do material, conforme a prescrição médica apresentada.

Desse modo, restando ausente a probabilidade do direito invocado pela agravante (fumus boni iuris), torna-se dispensável a análise do periculum in mora, uma vez que a ausência de qualquer dos pressupostos impede, por si só, a concessão do efeito suspensivo pleiteado.

Diante do exposto,INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar documentos que entender pertinentes. Em seguida, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os fins que entender cabíveis. Após, à conclusão.

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se. Natal/RN, data registrada pelo sistema. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora