PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0821832-53.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ADVOGADO(A): DAVID SOMBRA PEIXOTO AGRAVADO: VERONICA DE BRITO DINIZ ADVOGADO(A): Relator em substituição legal: Desembargador Glauber Rêgo D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Upanema/RN que, nos autos de ação de obrigação de fazer n.º 0800591-63.2025.8.20.5160, ajuizada por G.
S. B. D. M., menor impúbere representado por sua genitora, reconheceu de ofício a ilegitimidade passiva da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e deferiu parcialmente a tutela de urgência para compelir a agravante a autorizar e custear, no prazo de 72 horas, tratamento domiciliar (home care) em favor do autor, nos limites da necessidade técnica comprovada pelos laudos médicos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.
Em suas razões, a Agravante explica que a controvérsia jurídica reside na obrigatoriedade ou não de operadora de plano de saúde custear tratamento em regime de home care quando não se configura substituição à internação hospitalar, além da distinção entre as modalidades de atenção domiciliar previstas na legislação sanitária e a delimitação das coberturas contratuais validadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Narra que, segundo a inicial, o autor que é portador de paralisia cerebral e epilepsia de difícil e que a operadora negou o fornecimento do tratamento domiciliar recomendado por profissional médico, razão pela qual ajuizou a ação, com o fim de obter liminarmente autorização do tratamento domiciliar a ser confirmada no mérito. Alega a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, argumentando inexistir probabilidade de direito porque a Lei 9.656/98 não estabelece o serviço de atendimento domiciliar entre as coberturas obrigatórias, tampouco a Resolução Normativa 465/2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Esclarece que, apesar da não obrigatoriedade legal e contratual, a agravante fornece atendimentos home care por meio do Programa Unimed Lar, que consiste em benefício extracontratual destinado a pacientes com alto grau de dependência, instabilidade ventilatória permanente ou com indicação de cuidados paliativos, porém o programa possui requisitos formais para inclusão, entre eles que o beneficiário resida na região urbana de Fortaleza/CE, requisito não cumprido pelo autor, que reside em Upanema/RN.
Sustenta que é fundamental distinguir "assistência domiciliar" de "internação domiciliar". Argumenta que o tratamento em regime home care não deve ser entendido obrigatoriamente como substituição do tratamento ou internamento médico fornecido em hospital, existindo inúmeras formas de atendimento dentro do modelo de atenção domiciliar. Aduz que a operadora somente deve fornecer itens necessários para atendimento hospitalar em ambiente hospitalar e não em ambiente domiciliar, sendo lícita a negativa de fornecimento, nos termos do art. 12, II, alíneas "c", "d" e "e", da Lei 9.656/98.
Pondera que o dever de prestação da saúde de forma integral é do Estado, conforme arts. 196 e 199 da Constituição Federal, sendo admitida à iniciativa privada apenas a assistência ao setor, mas não o dever de prestar saúde integralmente, ao revés do Poder Público. Enfatiza a necessidade de observância do equilíbrio financeiro-atuarial dos planos de saúde, argumentando que há forte intervenção estatal na relação contratual de planos e seguros de saúde e que a Lei 9.656/98, juntamente com os atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Conselho de Saúde Suplementar, conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde prestado exclusivamente na esfera privada.
Quanto aos profissionais médicos e terapeutas, afirma que nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar não se coaduna razoável à agravante ou a qualquer outra cooperativa médica custear honorários de médicos e de outros profissionais da saúde, vez que o contrato e a legislação pátria dispõem de forma contrária. Relativamente ao técnico de enfermagem em regime de 24 horas, sustenta que o papel que a família deseja que seja desempenhado por tal profissional pode ser perfeitamente executado por um cuidador, que não se confunde com o técnico de enfermagem.
Argumenta que equiparar as atribuições de um técnico de enfermagem ao de um mero cuidador não encontra respaldo fático ou jurídico, podendo os cuidados diários, excetuando as intervenções médicas, serem executados pela família, destacando que o dever de ajudar e amparar o menor é primeiramente da família, conforme art. 229 da Constituição Federal. Sustenta que o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 54, § 4º, expressamente admite a limitação de direitos nos contratos norteadores de relações de consumo, desde que as cláusulas limitativas sejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, o que foi atendido pela Cooperativa.
Afirma que o contrato de adesão não tem suas cláusulas estabelecidas de forma unilateral, mas aprovadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, razão pela qual todas as suas cláusulas são plenamente válidas, não podendo se falar em abusividade. Invoca também o art. 16, VI, da Lei 9.656/98, que determina que dos contratos devem constar dispositivos que indiquem com clareza os eventos cobertos e excluídos.
Quanto ao perigo de dano, argumenta que o autor não está enquadrado no regime de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, apresentando quadro de saúde estável, apenas em cuidados paliativos. Sustenta que a concessão da tutela causará prejuízo irreparável para a agravante, frente à dificuldade de recuperação do crédito caso seja mantida a decisão que determinou o custeio de tratamento em âmbito domiciliar, desrespeitando a expressa exclusão contratual.
Subsidiariamente, caso não seja provido integralmente o recurso, requer que a manutenção do fornecimento das terapias e serviços seja estritamente vinculada à apresentação de relatórios médicos atualizados semestralmente ou em periodicidade a ser fixada pelo juízo. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada e, no mérito, o seu provimento para reformar a decisão na parte agravada, desobrigando a agravante do custeio do serviço de home care requestado pela parte agravada ou, subsidiariamente, que a manutenção do fornecimento das terapias e serviços seja vinculada à apresentação de relatórios médicos atualizados semestralmente ou em periodicidade a ser fixada pelo juízo.
O Despacho Num. 35263550 determinou a intimação da Agravante para recolher as custas recursais em dobro, sob pena de deserção. A Agravante peticionou (Num. 35801480) requerendo a juntada de comprovante de pagamento, em dobro, do preparo recursal, no valor de R$ 507,56.
É o relatório.
Decido. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Em primeiro lugar, esclareço que, de acordo com o Código de Processo Civil, é possível negar ou dar provimento a recurso que amparado em súmula ou acórdão proferido pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos, como é o caso dos autos, pelo que se observa da leitura do seu art. 932, IV, “a” e “b”, e V, “a” e “b”, verbis: Art. 932.
Incumbe ao relator: [...]
IV - negar provimento a recurso que for contrário a: a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal; b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos; [...]
V - depois de facultada a apresentação de contrarrazões, dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária a: a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal; b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos; Compulsando os autos, observo que a pretensão recursal esbarra na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, bem como em súmula desta Corte.
Na situação em exame, pretende a Agravante a reforma da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a ora agravante, autorize, de imediato, os serviços de “Home Care” em favor da autora/recorrida, na forma da prescrição médica acostada. Em que pese defenda a recorrente a impropriedade da decisão agravada, e a consequente necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso, há muito é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu tal procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
In casu, consta dos autos laudo firmado pela médica assistente do recorrido (Num. 164045618 – autos de origem), indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade do fornecimento do serviço de "Home Care" pretendido. Acerca do tema, a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (“home care”) como alternativa à internação hospitalar, senão vejamos: “STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.
INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Incidência da Súmula 83/STJ.
2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmulas 7/STJ.
3. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1994152/SP, Rel.: Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, Julgamento, 22.08.2022, Publicação, 26.08.2022) No mesmo sentido, a Súmula 29 desta Corte: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. A propósito, essa e. Corte de Justiça Estadual assim tem decidido em hipóteses semelhantes à dos presentes autos, como se infere do ementário a seguir reproduzido:
EMENTA: PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO E MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) DO PACIENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA, SOB O ARGUMENTO DE QUE OS SERVIÇOS DE ATENÇÃO DOMICILIAR ESTARIA FORA DO ROL DA ANS. LIMITAÇÃO AO TRATAMENTO INDICADO. SÚMULA 29 DO TJRN. IMPOSSIBILIDADE.
ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO DOMICILIAR QUANDO ESSENCIAL À SAÚDE OU A VIDA DO PACIENTE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS APTOS À ENSEJAR A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA.
DECISÃO
AGRAVADA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806756-23.2024.8.20.0000, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/08/2024, PUBLICADO em 16/08/2024) CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA. INDICAÇÃO MÉDICA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR COM ACOMPANHAMENTO DE ESPECIALISTAS EM PSIQUIATRIA, ENDOCRINOLOGIA, GASTROENTEROLOGIA, GINECOLOGIA E CARDIOLOGIA, ALÉM DE ASSISTÊNCIA DE FISIOTERAPIA, NUTRIÇÃO, PSICOLOGIA E APOIO LABORATORIAL.
SERVIÇO DE HOME CARE. NEGATIVA DE TRATAMENTO PELA COOPERATIVA DIANTE DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ART. 13 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338/2013 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 29 DESTA CORTE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.
SENTENÇA
MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ªCâmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado. (0855070-13.2016.8.20.5001, Rel. Gab. Des. Claudio Manoel de Amorim Santos na Câmara Cível, Apelação Cível, juntado em 07/10/2022).
Então, de concluir-se que a negativa de tratamento por parte da agravante, apresenta-se em descompasso com a melhor interpretação do instrumento contratual celebrado entre as partes, qual seja, em favor do hipossuficiente. Logo, em juízo sumário, as justificativas expostas pela recorrente, para negar a realização do tratamento, não possuem substrato fático-jurídico plausível, uma vez que, como dito, há manifesta indicação médica para tanto, sob pena de assim não ocorrendo, comprometer a saúde e colocar em risco a própria vida do agravado, razão pela qual se impõe a manutenção da tutela de urgência concedida na origem, porquanto presentes os requisitos do art. 300 do CPC.
Diante do exposto, com fulcro no art. 932, IV, “a” e “b”, do CPC, conheço e nego provimento ao recurso. Comunique-se o teor desta decisão ao Juízo a quo.
Publique-se. Data registrada digitalmente. Des. Glauber Rêgo Relator em substituição legal
