SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, LAIS GABRIELLE DOS SANTOS HOLANDA
Advogados
INGRID PEREIRA ALVES (OAB 21932/RN), THIAGO PESSOA ROCHA (OAB 29650/PE)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0821995-33.2025.8.20.0000 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Polo passivo LAIS GABRIELLE DOS SANTOS HOLANDA Advogado(s): INGRID PEREIRA ALVES
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA RELATIVA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E OPME. TUTELA DE URGÊNCIA. SUSPENSÃO DE COBRANÇA E PROIBIÇÃO DE INSCRIÇÃO EM CADASTROS DE INADIMPLENTES. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA EM CONTRATO DE ADESÃO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. MANUTENÇÃO DA
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a suspensão de cobranças relacionadas a procedimento cirúrgico realizado na autora, especialmente quanto ao uso de OPMEs, bem como para impedir a inclusão do nome da consumidora em cadastros de inadimplentes, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a cobrança realizada por operadora de plano de saúde referente a materiais utilizados em procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, bem como se estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência que suspendeu tais cobranças.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Reconhece-se a natureza consumerista da relação jurídica entre as partes, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadora de plano de saúde e beneficiário.
4. Nos contratos de adesão, cláusulas que limitam direitos do consumidor devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente, conforme o , do CDC.
5. Cláusulas contratuais que restringem ou limitam cobertura de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente configuram disposição abusiva e são nulas de pleno direito, nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do CDC.
6. A prescrição médica constitui elemento idôneo para demonstrar a necessidade do procedimento e dos materiais utilizados, cabendo ao profissional assistente indicar o tratamento adequado ao paciente.
7. A manutenção da tutela de urgência não compromete o equilíbrio econômico do contrato, sendo possível eventual recomposição patrimonial da operadora ao final da demanda caso o pedido seja julgado improcedente.
8. A jurisprudência pátria tem reconhecido a abusividade da negativa de cobertura de procedimentos ou materiais indicados pelo médico assistente em contratos de plano de saúde.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento:
1. É abusiva a cobrança ou negativa de cobertura por plano de saúde relativa a procedimento cirúrgico e materiais necessários ao tratamento quando há prescrição médica e relação contratual de consumo.
2. Em contratos de adesão de plano de saúde, cláusulas limitativas de cobertura devem ser interpretadas em favor do consumidor, sendo nulas aquelas que restringem direitos essenciais à finalidade do contrato.
3. Demonstrada a necessidade do tratamento e ausente risco de irreversibilidade da medida, deve ser mantida a tutela de urgência que suspende cobranças e impede a negativação do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 51, IV e §1º, II, e 54, §4º; CPC, art. 297. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0840153-42.2023.8.20.5001, Rel. Des. Eduardo Bezerra de Medeiros Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 27.08.2024; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0811715-03.2025.8.20.0000, Rel.
Des. Cláudio Manoel de Amorim Santos, 1ª Câmara Cível, j. 06.09.2025.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão proferida nos autos do processo nº 0819833-19.2025.820.5124, que deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que a Agravante, “(…) suspenda toda e qualquer cobrança relacionada ao procedimento cirúrgico realizado na autora (afeta ao uso dos OPMEs), abstendo-se de efetuar cobranças a ela, inclusive, de incluir seu nome nos cadastros de inadimplentes, sob pena de suportar multa no importe de R$ 100,00 (cem reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), com amparo no art. 297 do CPC (...)”.
Em suas razões recursais, argumentou em síntese a Agravante que: (i) ausência dos requisitos do art. 300 do CPC; (ii) não comprovação do perigo da demora; (iii) validade das cobranças por OPMEs, as quais não estariam cobertas contratualmente; (iv) vinculação da cobertura ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (v) legalidade da atuação da seguradora com base na legislação de saúde suplementar, inclusive quanto à instauração de junta médica; (vi) inexigibilidade de cumprimento de cobertura fora dos limites do contrato ou da legislação vigente.
Ao final, pugnou pela concessão do efeito suspensivo, no sentido de sustar os efeitos da decisão recorrida, e no mérito, requereu o conhecimento e provimento do recurso. O pedido de feito suspensivo foi indeferido no Id. 35353326. A parte agravante interpôs agravo interno no Id. 35660107. A parte agravada apresentou contrarrazões no Id. 36205965. Com vistas dos autos, o representante do Ministério Público informou não ter interesso no feito.
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental interposto. Consigne-se, desde logo, que se mostra aplicável à situação em tela os dispositivos emanados do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, na medida em que a Agravante figura como fornecedora de serviços, ao passo que o Agravado como destinatária final destes.
No caso dos autos, observo que os documentos acostados ao processo no 1º grau atestam a necessidade de realização dos procedimentos indicados. Desse modo, resta indubitável que, em se tratando de contrato consumerista, a operadora infringiu a norma encartada no parágrafo 4º, do art. 54, do CDC, o qual estabelece que, no caso de contrato de adesão, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor, devem ser interpretadas de forma favorável a este.
Esclareço, outrossim, que o deferimento liminar não quebra a equivalência da finalidade contratual objetiva, nem fere de morte o equilíbrio econômico do contrato, ao contrário, incorreria em dano inverso, cujo suporte deletério resvalaria em desfavor da Agravada, caso a decisão de 1º grau fosse, de outro modo, interpretada. Logo, ao negar a cobertura para o quanto solicitado, não agiu a Agravante sob o manto do exercício regular de direito, vez que não lastreado pelos fatos e fundamentos jurídicos aqui postos.
De mais a mais, não haveria que se falar em enriquecimento sem causa da Agravado, haja vista que o procedimento necessário a segurada, foi prescrito por profissional da área, que, certamente, indicou, em sintonia, o meio mais correto e adequado para o caso do paciente, não sendo prudente se questionar a necessidade dos materiais utilizados. Como dito, é cediço que os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.
Em se tratando de contrato de adesão, e cujas cláusulas revistam-se de abusividade, impõe-se a aplicação do art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código Consumerista, em vigor à época da contratação, o qual dispõe, in verbis: "Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. (...) §1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...)”
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.” Cito arestos desta Corte de Justiça, ratificando tal posicionamento, inclusive já albergado pelo trânsito em julgado: “EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO ACOMETIDO POR PÓS-OPERATÓRIO TARDO DE RETOSSIGMOIDECTOMIA A HARTMANN, EM PROGRAMAÇÃO DE RECONSTRUÇÃO DE TRÂNSITO INTESTINAL. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM COLECTOMIA. NEGATIVA DO PLANO. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ABARCADO PELO ROL DO ANEXO I DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 (ROL DA ANS). OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A CIRURGIA. PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CONSOANTE OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I - No caso concreto, onde a cirurgia pleiteada consta expressamente no anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021, não pode o plano simplesmente negar o procedimento sem justificativa plausível. Tal conduta ultrapassa, em muito, o mero descumprimento contratual, gerando danos extrapatrimoniais que devem ser reparados.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0840153-42.2023.8.20.5001, Mag. EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/08/2024, PUBLICADO em 28/08/2024) “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA ORTOPÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando à operadora de plano de saúde que autorizasse, viabilizasse, custeasse e providenciasse procedimento cirúrgico ortopédico, incluindo os materiais prescritos pelo médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a autorizar e custear procedimento cirúrgico ortopédico, incluindo os materiais indicados pelo médico assistente, diante da urgência e necessidade comprovadas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A necessidade e urgência do procedimento foram demonstradas por laudos médicos que indicam o agravamento do quadro clínico da paciente, caracterizado por doença degenerativa, dores constantes e limitações funcionais.
4. A justificativa administrativa para indeferimento parcial, baseada na ausência de indicação de três fabricantes dos materiais prescritos, foi suprida por documento médico juntado aos autos.
5. A negativa de autorização com base em divergência sobre os materiais prescritos é abusiva, considerando que o médico assistente é o profissional habilitado para determinar o tratamento adequado ao paciente.
6. A jurisprudência e a legislação aplicáveis, incluindo a Lei nº 14.454/2022, reforçam o dever das operadoras de plano de saúde de autorizar tratamentos prescritos, desde que comprovada sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. Havendo prescrição do médico assistente para realização urgente de cirurgia ortopédica, é abusiva a negativa de autorização sob justificativa de que os materiais de alto custo a serem utilizados no procedimento necessitam de melhor análise por parte da operadora de plano de saúde.
2. A urgência e a necessidade do procedimento, comprovadas por laudos médicos, prevalecem sobre justificativas administrativas que não se sustentam diante da gravidade do quadro clínico do paciente." Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei nº 14.454/2022, §§ 12 e
13. Jurisprudência relevante citada: STF, REsp 1886929 e 1889704, Segunda Seção; AI 0815832-71.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxu de Araujo Roque, Segunda Câmara Cível, j. 04/04/2025; AI 0805845-79.2022.8.20.0000, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, j. 27/01/2023.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811715-03.2025.8.20.0000, Des. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 06/09/2025, PUBLICADO em 08/09/2025) Assim, estando a decisão em consonância com a jurisprudência pátria e com o ordenamento vigente, deve ele ser mantido, especialmente quando não visualizado o perigo de irreversibilidade da medida, sendo plenamente viável a busca por restauração do patrimônio da recorrente ao final da lide, acaso reste infrutífero o pedido autoral.
Dessa forma, não se verificando, nesta etapa procedimental, divergência entre o posicionamento adotado na origem e o entendimento do TJRN, não há margem para acolhimento do instrumental.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento. Agravo Interno prejudicado. É como voto. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 30 de Março de 2026.
Órgão
Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, LAIS GABRIELLE DOS SANTOS HOLANDA
Advogados
INGRID PEREIRA ALVES (OAB 21932/RN), THIAGO PESSOA ROCHA (OAB 29650/PE)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0821995-33.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 30-03-2026 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de março de 2026.
Órgão
Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatário
LAIS GABRIELLE DOS SANTOS HOLANDA
Advogado
INGRID PEREIRA ALVES (OAB 21932/RN)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Agravo Interno na AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0821995-33.2025.8.20.0000 Agravante: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Agravado: LAIS GABRIELLE DOS SANTOS HOLANDA Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo D E S P A C H O
Intime-se a parte agravada, por meio de seu representante legal (respectiva procuradoria, caso se trate de ente público), para que apresente contrarrazões ao Agravo Interno interposto, no prazo legal. Em seguida, à conclusão.
Cumpra-se. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora
Intimação
D
Órgão
Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, LAIS GABRIELLE DOS SANTOS HOLANDA
Advogados
INGRID PEREIRA ALVES (OAB 21932/RN), THIAGO PESSOA ROCHA (OAB 29650/PE)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Agravo de Instrumento n° 0816862-10.2025.8.20.0000 Agravante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado: Thiago Pessoa Rocha Agravada: Lais Gabrielle dos Santos Holanda Relatora: Dra. Érika de Paiva Duarte
DECISÃO
Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão proferida nos autos do processo nº 0819833-19.2025.820.5124, que deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que a Agravante, “(…) suspenda toda e qualquer cobrança relacionada ao procedimento cirúrgico realizado na autora (afeta ao uso dos OPMEs), abstendo-se de efetuar cobranças a ela, inclusive, de incluir seu nome nos cadastros de inadimplentes, sob pena de suportar multa no importe de R$ 100,00 (cem reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), com amparo no art. 297 do CPC (...)”.
Em suas razões recursais, argumentou em síntese a Agravante que: (i) ausência dos requisitos do art. 300 do CPC; (ii) não comprovação do perigo da demora; (iii) validade das cobranças por OPMEs, as quais não estariam cobertas contratualmente; (iv) vinculação da cobertura ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (v) legalidade da atuação da seguradora com base na legislação de saúde suplementar, inclusive quanto à instauração de junta médica; (vi) inexigibilidade de cumprimento de cobertura fora dos limites do contrato ou da legislação vigente.
Ao final, pugnou pela concessão do efeito suspensivo, no sentido de sustar os efeitos da decisão recorrida, e no mérito, requereu o conhecimento e provimento do recurso.
É o relatório. Passo a decidir. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental interposto. Para tal concessão, em sede de Agravo de Instrumento, imprescindível a presença dos requisitos constantes do artigo 1.019, inciso I, e do Parágrafo único do artigo 995, ambos da nova Lei Processual Civil, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Consigne-se, desde logo, que se mostra aplicável à situação em tela os dispositivos emanados do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, na medida em que a Agravante figura como fornecedora de serviços, ao passo que o Agravado como destinatária final destes. No caso dos autos, observo que os documentos acostados ao processo no 1º grau atestam a necessidade de realização dos procedimentos indicados.
Desse modo, resta indubitável que, em se tratando de contrato consumerista, a operadora infringiu a norma encartada no parágrafo 4º, do art. 54, do CDC, o qual estabelece que, no caso de contrato de adesão, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor, devem ser interpretadas de forma favorável a este. Esclareço, outrossim, que o deferimento liminar não quebra a equivalência da finalidade contratual objetiva, nem fere de morte o equilíbrio econômico do contrato, ao contrário, incorreria em dano inverso, cujo suporte deletério resvalaria em desfavor da Agravada, caso a decisão de 1º grau fosse, de outro modo, interpretada.
Logo, ao negar a cobertura para o quanto solicitado, não agiu a Agravante sob o manto do exercício regular de direito, vez que não lastreado pelos fatos e fundamentos jurídicos aqui postos. De mais a mais, não haveria que se falar em enriquecimento sem causa da Agravado, haja vista que o procedimento necessário a segurada, foi prescrito por profissional da área, que, certamente, indicou, em sintonia, o meio mais correto e adequado para o caso do paciente, não sendo prudente se questionar a necessidade dos materiais utilizados.
Como dito, é cediço que os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Em se tratando de contrato de adesão, e cujas cláusulas revistam-se de abusividade, impõe-se a aplicação do art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código Consumerista, em vigor à época da contratação, o qual dispõe, in verbis: "Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. (...) §1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...)”
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.” Cito arestos desta Corte de Justiça, ratificando tal posicionamento, inclusive já albergado pelo trânsito em julgado: “EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO ACOMETIDO POR PÓS-OPERATÓRIO TARDO DE RETOSSIGMOIDECTOMIA A HARTMANN, EM PROGRAMAÇÃO DE RECONSTRUÇÃO DE TRÂNSITO INTESTINAL. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM COLECTOMIA. NEGATIVA DO PLANO. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ABARCADO PELO ROL DO ANEXO I DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 (ROL DA ANS). OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A CIRURGIA. PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CONSOANTE OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I - No caso concreto, onde a cirurgia pleiteada consta expressamente no anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021, não pode o plano simplesmente negar o procedimento sem justificativa plausível. Tal conduta ultrapassa, em muito, o mero descumprimento contratual, gerando danos extrapatrimoniais que devem ser reparados.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0840153-42.2023.8.20.5001, Mag. EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/08/2024, PUBLICADO em 28/08/2024) “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA ORTOPÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando à operadora de plano de saúde que autorizasse, viabilizasse, custeasse e providenciasse procedimento cirúrgico ortopédico, incluindo os materiais prescritos pelo médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a autorizar e custear procedimento cirúrgico ortopédico, incluindo os materiais indicados pelo médico assistente, diante da urgência e necessidade comprovadas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A necessidade e urgência do procedimento foram demonstradas por laudos médicos que indicam o agravamento do quadro clínico da paciente, caracterizado por doença degenerativa, dores constantes e limitações funcionais.
4. A justificativa administrativa para indeferimento parcial, baseada na ausência de indicação de três fabricantes dos materiais prescritos, foi suprida por documento médico juntado aos autos.
5. A negativa de autorização com base em divergência sobre os materiais prescritos é abusiva, considerando que o médico assistente é o profissional habilitado para determinar o tratamento adequado ao paciente.
6. A jurisprudência e a legislação aplicáveis, incluindo a Lei nº 14.454/2022, reforçam o dever das operadoras de plano de saúde de autorizar tratamentos prescritos, desde que comprovada sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. Havendo prescrição do médico assistente para realização urgente de cirurgia ortopédica, é abusiva a negativa de autorização sob justificativa de que os materiais de alto custo a serem utilizados no procedimento necessitam de melhor análise por parte da operadora de plano de saúde.
2. A urgência e a necessidade do procedimento, comprovadas por laudos médicos, prevalecem sobre justificativas administrativas que não se sustentam diante da gravidade do quadro clínico do paciente." Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei nº 14.454/2022, §§ 12 e
13. Jurisprudência relevante citada: STF, REsp 1886929 e 1889704, Segunda Seção; AI 0815832-71.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxu de Araujo Roque, Segunda Câmara Cível, j. 04/04/2025; AI 0805845-79.2022.8.20.0000, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, j. 27/01/2023.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811715-03.2025.8.20.0000, Des. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 06/09/2025, PUBLICADO em 08/09/2025) Sob tal vértice, mantenho a decisão hostilizada integralmente.
Ausente, portanto, o requisito da fumaça do bom direito, torna-se despiciendo analisar o periculum in mora.
Ante o exposto, sem prejuízo de uma melhor análise quando do julgamento do mérito, conheço do recurso interposto e sucessivamente INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo a quo do inteiro teor desta decisão, solicitando-lhe informações, as quais deverão ser prestadas no prazo legal.
Intime-se a Agravada para ofertar contrarrazões ao presente recurso, juntando os documentos que julgar necessários. Ultimada a providência acima, remetam-se os autos à d. Procuradoria de Justiça para a emissão do parecer de estilo. Cumpridas as diligências, voltem-me conclusos. Natal, data de registro no sistema. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora
