FELIPE DOUGLAS DA SILVA (OAB 13261/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Natal 1ª Secretaria Unificada Cível da Comarca de Natal Processo nº 0827176-18.2023.8.20.5001 Classe: CUMPRIMENTO DE
SENTENÇA (156) Parte Autora:
L. P. D. S. F. Parte RÉ: REQUERIDO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º, do CPC e em cumprimento ao Provimento nº 252/2023 da Corregedoria Geral de Justiça, tendo em vista que foi certificado o trânsito em julgado, INTIMEM-SE as partes, por seus advogados, para ciência. Ato contínuo, encaminhe-se o feito ao setor competente para autuação do procedimento de cobrança de custas e posterior arquivamento.
Natal/RN, 4 de agosto de 2026 ISMAEL VICENTE CAVALCANTI Chefe de Unidade Analista Judiciário(a) (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
ADVOGADO(A) AUTOR: Felipe Douglas da Silva (RN013261)
REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
ADVOGADO(A) REU: MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (RN005530)
DESPACHO
Vistos, etc.
Ao MP.
Natal, data registrada no sistema.
LAMARCK ARAUJO TEOTONIO
Juiz de Direito
(documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
Intimação
D
Órgão
5ª Vara Cível da Comarca de Natal
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatários
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, FELIPE DOUGLAS DA SILVA
Advogados
FELIPE DOUGLAS DA SILVA (OAB 13261/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Natal 1ª Secretaria Unificada Cível da Comarca de Natal Processo nº 0827176-18.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora:
L. P. D. S. F. Parte RÉ: REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º, do CPC e em cumprimento ao Provimento nº 252/2023 da Corregedoria Geral de Justiça, tendo em vista que foi certificado o trânsito em julgado, INTIMEM-SE as partes, por seus advogados, para ciência. Ato contínuo, encaminhe-se o feito ao setor competente para autuação do procedimento de cobrança de custas.
Natal/RN, 23 de junho de 2026 KATIA SUELY ROCHA BEZERRA Chefe de Unidade Analista Judiciário(a) (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Intimação
D
Órgão
5ª Vara Cível da Comarca de Natal
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
FELIPE DOUGLAS DA SILVA
Advogado
FELIPE DOUGLAS DA SILVA (OAB 13261/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Origem: 5ª Vara Cível da Comarca de Natal Fórum Miguel Seabra Fagundes - Rua Dr. Lauro Pinto, 315, 6º andar - Candelária, Natal/RN Contatos: (84) 3673-8441 | [email protected] Processo n.º 0827176-18.2023.8.20.5001 AUTOR:
L. P. D. S. F. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: CARLA CRISTIANE DA SILVA REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA A T O O R D I N A T Ó R I O (CPC, art. 152, VI e 203, §4º) INTIMO a parte autora/exequente
L. P. D. S. F., por seu(s) advogado(s), para, manifestação, no prazo de 05 (cinco) dias, acerca do pagamento do réu de id retro, podendo, caso queira, impugnar o valor depositado, sem prejuízo do levantamento do depósito a título de parcela incontroversa, conforme previsto no art. 526, § 1° do CPC. Natal, 23 de junho de 2026 KATIA SUELY ROCHA BEZERRA Chefe de Secretaria (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Órgão
Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatário
L. P. D. S. F.
Advogados
FELIPE DOUGLAS DA SILVA (OAB 13261/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0827176-18.2023.8.20.5001 Polo ativo
L. P. D. S. F. e outros Advogado(s): FELIPE DOUGLAS DA SILVA, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, FELIPE DOUGLAS DA SILVA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA PARA INVESTIGAÇÃO DE TDAH EM MENOR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por consumidora, menor representada por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio de 12 sessões de avaliação neuropsicológica para investigação de TDAH, mas afastou a condenação por danos morais, sendo a operadora insurgente quanto à obrigação de custeio e a autora quanto à ausência de indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear avaliação neuropsicológica prescrita, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura de procedimento diagnóstico essencial para menor configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor.
4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e estabelece cobertura mínima obrigatória, não sendo lícito à operadora negar tratamento prescrito por profissional habilitado.
5. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que a cobertura deve ser assegurada quando houver comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação técnica, afastando a tese de taxatividade do rol.
6. A avaliação neuropsicológica constitui procedimento indispensável ao diagnóstico e tratamento de menor com suspeita de TDAH, sendo de cobertura obrigatória.
7. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial agrava a vulnerabilidade da paciente e ultrapassa o mero inadimplemento contratual.
8. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, diante da aflição e insegurança causadas à paciente e sua família.
9. A fixação do quantum indenizatório observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o caráter compensatório e pedagógico da medida.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso da operadora desprovido e recurso adesivo provido. Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não afasta o dever de cobertura de tratamento prescrito por profissional de saúde.
2. A negativa injustificada de cobertura de procedimento diagnóstico essencial, especialmente em se tratando de menor, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável.
3. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao apelo do plano de saúde e conhecer e dar provimento em parte ao recurso da consumidora, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e Recurso Adesivo por
L. P. DA S. F., representada por sua genitora, contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a operadora de saúde a autorizar e custear 12 (doze) sessões com neuropsicólogo para investigação de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), mas indeferiu o pedido de condenação por danos morais.
Em suas razões (ID 37156988), a operadora de saúde apelante sustentou a legitimidade da sua conduta, argumentando que o procedimento não está previsto no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a ausência de cobertura contratual afasta o dever de custeio. Requereu, ao final, a reforma da sentença para julgar improcedente a demanda. A consumidora, por sua vez, interpôs apelação adesiva (ID 37156991), pugnando pela reforma parcial da sentença, argumentando que a omissão da operadora em autorizar um procedimento diagnóstico essencial para uma criança extrapolou o mero aborrecimento contratual, configurando dano moral indenizável.
Pleiteia, portanto, a condenação da Humanas ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. Foram apresentadas contrarrazões pela parte autora da ação originária (ID 37156992), refutando os argumentos do plano de saúde e pugnando pela manutenção da sentença no que tange à obrigação de fazer. A operadora, não apresentou contrarrazões (ID 37156994). A 8ª Procuradoria de Justiça emitiu parecer (ID 37491940) opinando pelo conhecimento de ambos os recursos, negando-lhe provimento ao apelo da operadora de saúde e dando provimento ao recurso da parte consumidora, a fim de fixar indenização por danos morais.
É o relatório.
VOTO
Os recursos são tempestivos e preenchem os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual deles conheço. A controvérsia recursal cinge-se sobre a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da avaliação neuropsicológica prescrita à autora e a configuração de dano moral em razão da inércia da operadora em autorizar o procedimento. A operadora de saúde fundamenta sua recusa na tese da taxatividade do rol de procedimentos da ANS.
Contudo, tal argumento não se sustenta. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. A jurisprudência, tanto do Superior Tribunal de Justiça quanto deste Egrégio Tribunal, é pacífica no sentido de que o rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, não sendo lícito à operadora negar tratamento prescrito pelo médico assistente sob o pretexto de não constar na lista.
A Lei nº 14.454/2022, ademais, pôs fim à discussão ao alterar a Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol tem natureza de referência básica, sendo a cobertura obrigatória quando houver comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação de órgãos técnicos. No caso, a avaliação neuropsicológica é uma especialidade da psicologia, de cobertura obrigatória, sendo indispensável para o diagnóstico e tratamento de uma menor com suspeita de TDAH.
A parte autora da demanda, por sua vez, busca a reforma da sentença para que a operadora seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais. Assiste-lhe razão. O Juízo de primeiro grau entendeu que a situação configurou mero inadimplemento contratual. Todavia, a recusa injustificada de cobertura de procedimento diagnóstico essencial para uma menor em fase de desenvolvimento, com suspeita de TDAH, agrava a situação de vulnerabilidade e angústia da paciente e de sua família, extrapolando o mero dissabor.
A conduta da operadora impôs à beneficiária um obstáculo indevido ao cuidado com sua saúde, gerando aflição e incerteza que configuram dano moral in re ipsa. No que tange ao caráter compensatório da indenização, urge considerar o abalo na honra da parte autora, que experimentou a situação vexatória. A respeito do caráter punitivo da indenização, importante lembrar que a Humana, como prestadora de serviços de saúde deveria ser diligente, ao invés negar o tratamento da consumidora necessário ao restabelecimento da sua saúde.
O TJRN segue essa linha de entendimento, reconhecendo o dano moral em casos de negativa de tratamento para transtornos do desenvolvimento, senão veja-se:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apelação cível interposta em demanda indenizatória na qual se discute a responsabilidade civil de operadora de plano de saúde pela negativa indevida de autorização de procedimento médico prescrito pelo médico assistente, com pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a negativa indevida do plano de saúde em autorizar procedimento médico essencial enseja a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; (ii) se o valor fixado para a indenização por danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade;
3. Os contratos de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, impondo interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
4. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico prescrito ultrapassa o mero inadimplemento contratual, gerando abalo psicológico e insegurança quanto à continuidade de tratamento de saúde essencial, configurando dano moral indenizável.
5. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do ato lesivo e as repercussões decorrentes da lesão causada.
6. Majorados os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015.
7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: (i) A negativa indevida de cobertura de procedimento médico prescrito por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável. (ii) O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 3º, § 2º; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 469;- .STJ, Tema Repetitivo nº 1.059; TJRN, Apelação Cível nº 0809720-84.20.25.8.20.5001, Rel. Des. Berenice Capuxu de Araujo Roque, Segu..nda Câmara Cível, j. 19.12.2025. (Apelação Cível nº 0878180-60.2024.8.20.5001, Segunda Câmara Cível, Gab. Desª Martha Danyella S.
C. Barbosa, Julgado em 23.3.2026). (Grifos acrescidos).
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA. TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE.
DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS COMPROVADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. MULTA COMINATÓRIA DEVIDA. VALOR DAS ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 537, CAPUT, DO CPC.
JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO. INTELIGÊNCIA DO ART. 405 DO
CC. REFORMA DA
SENTENÇA
APENAS NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Apelação Cível nº 0806149-47.2021.8.20.5001, Terceira Câmara Cível, Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho, Julgado em 18.4.2023).(Grifos acrescidos). Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PARTICULAR. NEGATIVA DE ADEQUAÇÃO DE HORÁRIO ÀS NECESSIDADES DO MENOR.
DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO DE CONSULTAS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.
1. I. CASO EM EXAME
2. Apelações Cíveis interpostas por H. M. de A. C., representado por sua genitora, e pela UNIMED Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, com pedidos de reembolso e indenização por danos morais. A sentença condenou a operadora ao reembolso de R$ 1.200,00 por consultas particulares realizadas por ausência de disponibilidade de profissional neurologista pediátrico em rede credenciada, mas indeferiu o pleito de indenização por danos morais.
O autor apelou pleiteando a reforma da sentença quanto à indenização moral. A operadora apelou buscando afastar a condenação ao reembolso, sob a alegação de ausência de negativa de cobertura e escolha voluntária da genitora por profissional fora da rede.
3. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a autorização para atendimento fora da rede, diante da ausência de profissional disponível, implica dever de reembolso integral das despesas médicas; (ii) estabelecer se a negativa da operadora em compatibilizar o horário de atendimento com a rotina escolar do menor caracteriza falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais.
4. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A autorização expressa da operadora para atendimento particular, diante da ausência de agenda disponível com neurologista pediátrico na rede credenciada, configura admissão da deficiência na rede e impõe o dever de reembolso integral, nos termos do art. 10, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.
4. A negativa de custeio de avaliação neuropsicológica em horário compatível com a rotina escolar do menor com transtornos do neurodesenvolvimento revela desatenção às necessidades específicas do paciente, afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana e caracterizando falha na prestação do serviço.
5. A jurisprudência da 3ª Câmara Cível reconhece a ocorrência de dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura de tratamento a menores em situação de vulnerabilidade clínica.
6. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de modo a prevenir novas condutas lesivas, reparar o dano e evitar o enriquecimento indevido, sendo razoável a quantia de R$ 5.000,00 para o caso concreto.
7. Reformada a sentença para inclusão da condenação por danos morais, impõe-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais, com condenação integral da operadora ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios fixados na origem.
5. IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Tese de julgamento:
1. A autorização para atendimento fora da rede credenciada, diante da inexistência de agenda disponível, evidencia falha na prestação do serviço e impõe o dever de reembolso integral das despesas médicas.
2. A negativa de compatibilização de horário para procedimento prescrito a menor com necessidades especiais configura conduta abusiva e enseja indenização por danos morais.
3. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado com base na proporcionalidade, nas peculiaridades do caso e nos parâmetros estabelecidos pelo tribunal. Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 10, § 1º. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0845734-04.2024.8.20.5001, Rel. Des. Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 15.05.2025, p. 19.05.2025. (Apelação Cível nº 0864570-59.2023.8.20.5001, Terceira Câmara Cível, Gab.
Des. Amilcar Maia, Julgado em 24/10/2025). (Grifos acrescidos). Considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica da ofensora e o caráter pedagógico-punitivo da medida, entendo devida a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto.
Ante o exposto, em consonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, nego provimento à Apelação Cível interposta pela Humana Assistência Médica Ltda. e, em contrapartida, dou provimento ao Recurso Adesivo interposto por
L. P. DA S. F., para condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir desta data (Súmula 362/STJ). Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno exclusivamente a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que majoro para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 4 de Maio de 2026.
Intimação
D
Órgão
Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatários
HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, L. P. D. S. F.
Advogados
FELIPE DOUGLAS DA SILVA (OAB 13261/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0827176-18.2023.8.20.5001 Polo ativo
L. P. D. S. F. e outros Advogado(s): FELIPE DOUGLAS DA SILVA, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, FELIPE DOUGLAS DA SILVA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA PARA INVESTIGAÇÃO DE TDAH EM MENOR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por consumidora, menor representada por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio de 12 sessões de avaliação neuropsicológica para investigação de TDAH, mas afastou a condenação por danos morais, sendo a operadora insurgente quanto à obrigação de custeio e a autora quanto à ausência de indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear avaliação neuropsicológica prescrita, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura de procedimento diagnóstico essencial para menor configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor.
4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e estabelece cobertura mínima obrigatória, não sendo lícito à operadora negar tratamento prescrito por profissional habilitado.
Intimação
D
Órgão
Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatário
HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogados
FELIPE DOUGLAS DA SILVA (OAB 13261/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0827176-18.2023.8.20.5001 Polo ativo
L. P. D. S. F. e outros Advogado(s): FELIPE DOUGLAS DA SILVA, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, FELIPE DOUGLAS DA SILVA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA PARA INVESTIGAÇÃO DE TDAH EM MENOR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por consumidora, menor representada por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio de 12 sessões de avaliação neuropsicológica para investigação de TDAH, mas afastou a condenação por danos morais, sendo a operadora insurgente quanto à obrigação de custeio e a autora quanto à ausência de indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear avaliação neuropsicológica prescrita, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura de procedimento diagnóstico essencial para menor configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor.
4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e estabelece cobertura mínima obrigatória, não sendo lícito à operadora negar tratamento prescrito por profissional habilitado.
Intimação
D
Órgão
Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatário
MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0827176-18.2023.8.20.5001 Polo ativo
L. P. D. S. F. e outros Advogado(s): FELIPE DOUGLAS DA SILVA, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, FELIPE DOUGLAS DA SILVA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA PARA INVESTIGAÇÃO DE TDAH EM MENOR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por consumidora, menor representada por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio de 12 sessões de avaliação neuropsicológica para investigação de TDAH, mas afastou a condenação por danos morais, sendo a operadora insurgente quanto à obrigação de custeio e a autora quanto à ausência de indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear avaliação neuropsicológica prescrita, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura de procedimento diagnóstico essencial para menor configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor.
4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e estabelece cobertura mínima obrigatória, não sendo lícito à operadora negar tratamento prescrito por profissional habilitado.
Órgão
Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatários
MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, L. P. D. S. F.
Advogados
FELIPE DOUGLAS DA SILVA (OAB 13261/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0827176-18.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 04-05-2026 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de abril de 2026.
Órgão
5ª Vara Cível da Comarca de Natal
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO
Advogado
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Natal 1ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis de Natal Processo: 0827176-18.2023.8.20.5001 AUTOR:
L. P. D. S. F. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: CARLA CRISTIANE DA SILVA REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Nos termos e para os fins do art. 203, §4º, do Código de Processo Civil, c/c o art. 350 do mesmo diploma legal, procedo a INTIMAÇÃO da parte apelada, por seu(s) advogado(s), para apresentar contrarrazões ao recurso de apelação interposto, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.
Natal/RN, 9 de fevereiro de 2026. ATHINA NOBRE FERREIRA BRENKENFELD Estagiária de graduação (documento assinado digitalmente, na forma da Lei n°. 11.419/06)
Órgão
5ª Vara Cível da Comarca de Natal
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
FELIPE DOUGLAS DA SILVA
Advogado
FELIPE DOUGLAS DA SILVA (OAB 13261/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Natal 1ª Secretaria Unificada Cível da Comarca de Natal Processo: 0827176-18.2023.8.20.5001 AUTOR:
L. P. D. S. F. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: CARLA CRISTIANE DA SILVA REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Nos termos e para os fins do art. 203, §4º, do Código de Processo Civil, c/c o art. 350 do mesmo diploma legal, procedo a INTIMAÇÃO da parte apelada, por seu(s) advogado(s), para apresentar contrarrazões ao recurso de apelação interposto, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.
Natal/RN, 11 de dezembro de 2025. ATHINA NOBRE FERREIRA BRENKENFELD Estagiária de Graduação (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)
Novembro 20251 evento
Intimação
D
Órgão
5ª Vara Cível da Comarca de Natal
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatários
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, FELIPE DOUGLAS DA SILVA
Advogados
FELIPE DOUGLAS DA SILVA (OAB 13261/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)
Partes: L. P. D. S. F. x HUMANA ASSISTENCIA MEDICA
LTDA
SENTENÇA
Vistos etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de
urgência e reparatória por danos morais ajuizada por Lara Pietra da
Silva Fernandes, menor impúbere representada por seu advogado
Felipe Douglas da Silva, em face da Humana Assistência Médica
Ltda. A autora alega, em resumo, que está em processo
psicoterapêutico desde outubro de 2021 e, após relato familiar
sobre dificuldades de aprendizagem, a psicóloga indicou a
necessidade de avaliação por especialista (neuropsicólogo ou
neuropediatra) para investigação de possível TDAH. Apesar de ter
contratado o plano de saúde, a autora não obteve resposta da
requerida quanto à solicitação de cobertura para as sessões com o
especialista, ultrapassando o prazo legal de 14 dias úteis. Diante
disso, a autora requer: a) a concessão de tutela antecipada de
urgência para que a requerida autorize e disponibilize profissional
especialista na área de neuropsicologia ou neuropediatria; b) a
concessão da justiça gratuita; c) a intimação do Ministério Público;
d) a citação da requerida; e) a inversão do ônus da prova; f) o
julgamento procedente do pedido, ratificando a tutela antecipada,
Órgão
5ª Vara Cível da Comarca de Natal
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatários
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, FELIPE DOUGLAS DA SILVA
Advogados
FELIPE DOUGLAS DA SILVA (OAB 13261/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 5ª Vara CÍVEL DA COMARCA DE Natal Rua Dr. Lauro Pinto, 315, 5º andar, Lagoa Nova - CEP 59064-250, Fone: (84) 3673-8434, E-mail: [email protected], Natal-RN ATO ORDINATÓRIO Na permissibilidade do art. 152, VI c/c art. 203, § 4º, do Código de Processo Civil e de ordem do MM Juiz de Direito desta 5ª Vara Cível, dou ciência às partes da designação da audiência de CONCILIAÇÃO/MEDIAÇÃO, que será realizada por videoconferência, via plataforma TEAMS – TJRN, no dia 15 de setembro de 2025, às 13h30min, cujo acesso se dará através do link adiante informado e intimo partes e advogados para participação no ato. https://teams.microsoft.com/l/meetup-join/19%3ameeting_OGQwY2YzYTgtZThmYi00MmNkLThhNjQtZjNiNjJkZjAxYWE5%40thread.v2/0?context=%7b%22Tid%22%3a%22ff607e56-66ad-486f-8319-1f19df0fa22a%22%2c%22Oid%22%3a%22d0a3b01b-f495-485f-9b1d-297c4c7df217%22%7d ou https://lnk.tjrn.jus.br/1ut6l (link encurtado) Natal/RN, 30 de julho de 2025.
Patrícia Albernaz Aquino Chefe de Gabinete (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Intimação
D
Órgão
5ª Vara Cível da Comarca de Natal
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatários
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, FELIPE DOUGLAS DA SILVA
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FELIPE DOUGLAS DA SILVA (OAB 13261/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 5ª Vara CÍVEL DA COMARCA DE Natal Rua Dr. Lauro Pinto, 315, 5º andar, Lagoa Nova - CEP 59064-250, Fone: (84) 3673-8434, E-mail: [email protected], Natal-RN ATO ORDINATÓRIO Na permissibilidade do art. 152, VI c/c art. 203, § 4º, do Código de Processo Civil e de ordem do MM Juiz de Direito desta 5ª Vara Cível, dou ciência às partes da designação da audiência de CONCILIAÇÃO/MEDIAÇÃO, que será realizada por videoconferência, via plataforma TEAMS – TJRN, no dia 15 de setembro de 2025, às 13h30min, cujo acesso se dará através do link adiante informado e intimo partes e advogados para participação no ato. https://teams.microsoft.com/l/meetup-join/19%3ameeting_OGQwY2YzYTgtZThmYi00MmNkLThhNjQtZjNiNjJkZjAxYWE5%40thread.v2/0?context=%7b%22Tid%22%3a%22ff607e56-66ad-486f-8319-1f19df0fa22a%22%2c%22Oid%22%3a%22d0a3b01b-f495-485f-9b1d-297c4c7df217%22%7d ou https://lnk.tjrn.jus.br/1ut6l (link encurtado) Natal/RN, 30 de julho de 2025.
Patrícia Albernaz Aquino Chefe de Gabinete (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Junho 20252 eventos
Intimação
D
Órgão
5ª Vara Cível da Comarca de Natal
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatário
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO
Advogado
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)
Partes: L. P. D. S. F. x HUMANA ASSISTENCIA MEDICA
LTDA
DESPACHO
Vistos, etc.
Abra vista dos autos a 63ª Promotoria de Justiça da Comarca, a
qual deve ser cadastrada para atuar no feito.
NATAL/RN, data registrada no sistema
LAMARCK ARAUJO TEOTONIO
Juiz(a) de Direito
(documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
condenatório, não se opondo o(a) credor(a), o que nos leva ao sentenciamento declaratório
previsto no preceptivo em lume.
Ante o exposto, com fulcro nos arts. 526 e 924, inciso II, do Código de
Processo Civil, declaro satisfeita a obrigação civil litigada e extinto o processo.
Expeça-se Alvará na forma requerida ao id. 190840567.
Com o trânsito em julgado, promova-se o cálculo das custas e arquive-se.
P. R. I.
Natal, data registrada no sistema.
LAMARCK ARAUJO TEOTONIO
Juiz de Direito
(documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
5. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que a cobertura deve ser assegurada quando houver comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação técnica, afastando a tese de taxatividade do rol.
6. A avaliação neuropsicológica constitui procedimento indispensável ao diagnóstico e tratamento de menor com suspeita de TDAH, sendo de cobertura obrigatória.
7. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial agrava a vulnerabilidade da paciente e ultrapassa o mero inadimplemento contratual.
8. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, diante da aflição e insegurança causadas à paciente e sua família.
9. A fixação do quantum indenizatório observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o caráter compensatório e pedagógico da medida.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso da operadora desprovido e recurso adesivo provido. Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não afasta o dever de cobertura de tratamento prescrito por profissional de saúde.
2. A negativa injustificada de cobertura de procedimento diagnóstico essencial, especialmente em se tratando de menor, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável.
3. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao apelo do plano de saúde e conhecer e dar provimento em parte ao recurso da consumidora, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e Recurso Adesivo por
L. P. DA S. F., representada por sua genitora, contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a operadora de saúde a autorizar e custear 12 (doze) sessões com neuropsicólogo para investigação de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), mas indeferiu o pedido de condenação por danos morais.
Em suas razões (ID 37156988), a operadora de saúde apelante sustentou a legitimidade da sua conduta, argumentando que o procedimento não está previsto no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a ausência de cobertura contratual afasta o dever de custeio. Requereu, ao final, a reforma da sentença para julgar improcedente a demanda. A consumidora, por sua vez, interpôs apelação adesiva (ID 37156991), pugnando pela reforma parcial da sentença, argumentando que a omissão da operadora em autorizar um procedimento diagnóstico essencial para uma criança extrapolou o mero aborrecimento contratual, configurando dano moral indenizável.
Pleiteia, portanto, a condenação da Humanas ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. Foram apresentadas contrarrazões pela parte autora da ação originária (ID 37156992), refutando os argumentos do plano de saúde e pugnando pela manutenção da sentença no que tange à obrigação de fazer. A operadora, não apresentou contrarrazões (ID 37156994). A 8ª Procuradoria de Justiça emitiu parecer (ID 37491940) opinando pelo conhecimento de ambos os recursos, negando-lhe provimento ao apelo da operadora de saúde e dando provimento ao recurso da parte consumidora, a fim de fixar indenização por danos morais.
É o relatório.
VOTO
Os recursos são tempestivos e preenchem os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual deles conheço. A controvérsia recursal cinge-se sobre a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da avaliação neuropsicológica prescrita à autora e a configuração de dano moral em razão da inércia da operadora em autorizar o procedimento. A operadora de saúde fundamenta sua recusa na tese da taxatividade do rol de procedimentos da ANS.
Contudo, tal argumento não se sustenta. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. A jurisprudência, tanto do Superior Tribunal de Justiça quanto deste Egrégio Tribunal, é pacífica no sentido de que o rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, não sendo lícito à operadora negar tratamento prescrito pelo médico assistente sob o pretexto de não constar na lista.
A Lei nº 14.454/2022, ademais, pôs fim à discussão ao alterar a Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol tem natureza de referência básica, sendo a cobertura obrigatória quando houver comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação de órgãos técnicos. No caso, a avaliação neuropsicológica é uma especialidade da psicologia, de cobertura obrigatória, sendo indispensável para o diagnóstico e tratamento de uma menor com suspeita de TDAH.
A parte autora da demanda, por sua vez, busca a reforma da sentença para que a operadora seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais. Assiste-lhe razão. O Juízo de primeiro grau entendeu que a situação configurou mero inadimplemento contratual. Todavia, a recusa injustificada de cobertura de procedimento diagnóstico essencial para uma menor em fase de desenvolvimento, com suspeita de TDAH, agrava a situação de vulnerabilidade e angústia da paciente e de sua família, extrapolando o mero dissabor.
A conduta da operadora impôs à beneficiária um obstáculo indevido ao cuidado com sua saúde, gerando aflição e incerteza que configuram dano moral in re ipsa. No que tange ao caráter compensatório da indenização, urge considerar o abalo na honra da parte autora, que experimentou a situação vexatória. A respeito do caráter punitivo da indenização, importante lembrar que a Humana, como prestadora de serviços de saúde deveria ser diligente, ao invés negar o tratamento da consumidora necessário ao restabelecimento da sua saúde.
O TJRN segue essa linha de entendimento, reconhecendo o dano moral em casos de negativa de tratamento para transtornos do desenvolvimento, senão veja-se:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apelação cível interposta em demanda indenizatória na qual se discute a responsabilidade civil de operadora de plano de saúde pela negativa indevida de autorização de procedimento médico prescrito pelo médico assistente, com pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a negativa indevida do plano de saúde em autorizar procedimento médico essencial enseja a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; (ii) se o valor fixado para a indenização por danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade;
3. Os contratos de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, impondo interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
4. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico prescrito ultrapassa o mero inadimplemento contratual, gerando abalo psicológico e insegurança quanto à continuidade de tratamento de saúde essencial, configurando dano moral indenizável.
5. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do ato lesivo e as repercussões decorrentes da lesão causada.
6. Majorados os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015.
7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: (i) A negativa indevida de cobertura de procedimento médico prescrito por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável. (ii) O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 3º, § 2º; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 469;- .STJ, Tema Repetitivo nº 1.059; TJRN, Apelação Cível nº 0809720-84.20.25.8.20.5001, Rel. Des. Berenice Capuxu de Araujo Roque, Segu..nda Câmara Cível, j. 19.12.2025. (Apelação Cível nº 0878180-60.2024.8.20.5001, Segunda Câmara Cível, Gab. Desª Martha Danyella S.
C. Barbosa, Julgado em 23.3.2026). (Grifos acrescidos).
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA. TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE.
DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS COMPROVADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. MULTA COMINATÓRIA DEVIDA. VALOR DAS ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 537, CAPUT, DO CPC.
JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO. INTELIGÊNCIA DO ART. 405 DO
CC. REFORMA DA
SENTENÇA
APENAS NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Apelação Cível nº 0806149-47.2021.8.20.5001, Terceira Câmara Cível, Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho, Julgado em 18.4.2023).(Grifos acrescidos). Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PARTICULAR. NEGATIVA DE ADEQUAÇÃO DE HORÁRIO ÀS NECESSIDADES DO MENOR.
DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO DE CONSULTAS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.
1. I. CASO EM EXAME
2. Apelações Cíveis interpostas por H. M. de A. C., representado por sua genitora, e pela UNIMED Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, com pedidos de reembolso e indenização por danos morais. A sentença condenou a operadora ao reembolso de R$ 1.200,00 por consultas particulares realizadas por ausência de disponibilidade de profissional neurologista pediátrico em rede credenciada, mas indeferiu o pleito de indenização por danos morais.
O autor apelou pleiteando a reforma da sentença quanto à indenização moral. A operadora apelou buscando afastar a condenação ao reembolso, sob a alegação de ausência de negativa de cobertura e escolha voluntária da genitora por profissional fora da rede.
3. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a autorização para atendimento fora da rede, diante da ausência de profissional disponível, implica dever de reembolso integral das despesas médicas; (ii) estabelecer se a negativa da operadora em compatibilizar o horário de atendimento com a rotina escolar do menor caracteriza falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais.
4. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A autorização expressa da operadora para atendimento particular, diante da ausência de agenda disponível com neurologista pediátrico na rede credenciada, configura admissão da deficiência na rede e impõe o dever de reembolso integral, nos termos do art. 10, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.
4. A negativa de custeio de avaliação neuropsicológica em horário compatível com a rotina escolar do menor com transtornos do neurodesenvolvimento revela desatenção às necessidades específicas do paciente, afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana e caracterizando falha na prestação do serviço.
5. A jurisprudência da 3ª Câmara Cível reconhece a ocorrência de dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura de tratamento a menores em situação de vulnerabilidade clínica.
6. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de modo a prevenir novas condutas lesivas, reparar o dano e evitar o enriquecimento indevido, sendo razoável a quantia de R$ 5.000,00 para o caso concreto.
7. Reformada a sentença para inclusão da condenação por danos morais, impõe-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais, com condenação integral da operadora ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios fixados na origem.
5. IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Tese de julgamento:
1. A autorização para atendimento fora da rede credenciada, diante da inexistência de agenda disponível, evidencia falha na prestação do serviço e impõe o dever de reembolso integral das despesas médicas.
2. A negativa de compatibilização de horário para procedimento prescrito a menor com necessidades especiais configura conduta abusiva e enseja indenização por danos morais.
3. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado com base na proporcionalidade, nas peculiaridades do caso e nos parâmetros estabelecidos pelo tribunal. Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 10, § 1º. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0845734-04.2024.8.20.5001, Rel. Des. Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 15.05.2025, p. 19.05.2025. (Apelação Cível nº 0864570-59.2023.8.20.5001, Terceira Câmara Cível, Gab.
Des. Amilcar Maia, Julgado em 24/10/2025). (Grifos acrescidos). Considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica da ofensora e o caráter pedagógico-punitivo da medida, entendo devida a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto.
Ante o exposto, em consonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, nego provimento à Apelação Cível interposta pela Humana Assistência Médica Ltda. e, em contrapartida, dou provimento ao Recurso Adesivo interposto por
L. P. DA S. F., para condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir desta data (Súmula 362/STJ). Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno exclusivamente a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que majoro para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 4 de Maio de 2026.
5. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que a cobertura deve ser assegurada quando houver comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação técnica, afastando a tese de taxatividade do rol.
6. A avaliação neuropsicológica constitui procedimento indispensável ao diagnóstico e tratamento de menor com suspeita de TDAH, sendo de cobertura obrigatória.
7. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial agrava a vulnerabilidade da paciente e ultrapassa o mero inadimplemento contratual.
8. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, diante da aflição e insegurança causadas à paciente e sua família.
9. A fixação do quantum indenizatório observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o caráter compensatório e pedagógico da medida.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso da operadora desprovido e recurso adesivo provido. Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não afasta o dever de cobertura de tratamento prescrito por profissional de saúde.
2. A negativa injustificada de cobertura de procedimento diagnóstico essencial, especialmente em se tratando de menor, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável.
3. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao apelo do plano de saúde e conhecer e dar provimento em parte ao recurso da consumidora, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e Recurso Adesivo por
L. P. DA S. F., representada por sua genitora, contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a operadora de saúde a autorizar e custear 12 (doze) sessões com neuropsicólogo para investigação de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), mas indeferiu o pedido de condenação por danos morais.
Em suas razões (ID 37156988), a operadora de saúde apelante sustentou a legitimidade da sua conduta, argumentando que o procedimento não está previsto no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a ausência de cobertura contratual afasta o dever de custeio. Requereu, ao final, a reforma da sentença para julgar improcedente a demanda. A consumidora, por sua vez, interpôs apelação adesiva (ID 37156991), pugnando pela reforma parcial da sentença, argumentando que a omissão da operadora em autorizar um procedimento diagnóstico essencial para uma criança extrapolou o mero aborrecimento contratual, configurando dano moral indenizável.
Pleiteia, portanto, a condenação da Humanas ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. Foram apresentadas contrarrazões pela parte autora da ação originária (ID 37156992), refutando os argumentos do plano de saúde e pugnando pela manutenção da sentença no que tange à obrigação de fazer. A operadora, não apresentou contrarrazões (ID 37156994). A 8ª Procuradoria de Justiça emitiu parecer (ID 37491940) opinando pelo conhecimento de ambos os recursos, negando-lhe provimento ao apelo da operadora de saúde e dando provimento ao recurso da parte consumidora, a fim de fixar indenização por danos morais.
É o relatório.
VOTO
Os recursos são tempestivos e preenchem os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual deles conheço. A controvérsia recursal cinge-se sobre a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da avaliação neuropsicológica prescrita à autora e a configuração de dano moral em razão da inércia da operadora em autorizar o procedimento. A operadora de saúde fundamenta sua recusa na tese da taxatividade do rol de procedimentos da ANS.
Contudo, tal argumento não se sustenta. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. A jurisprudência, tanto do Superior Tribunal de Justiça quanto deste Egrégio Tribunal, é pacífica no sentido de que o rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, não sendo lícito à operadora negar tratamento prescrito pelo médico assistente sob o pretexto de não constar na lista.
A Lei nº 14.454/2022, ademais, pôs fim à discussão ao alterar a Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol tem natureza de referência básica, sendo a cobertura obrigatória quando houver comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação de órgãos técnicos. No caso, a avaliação neuropsicológica é uma especialidade da psicologia, de cobertura obrigatória, sendo indispensável para o diagnóstico e tratamento de uma menor com suspeita de TDAH.
A parte autora da demanda, por sua vez, busca a reforma da sentença para que a operadora seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais. Assiste-lhe razão. O Juízo de primeiro grau entendeu que a situação configurou mero inadimplemento contratual. Todavia, a recusa injustificada de cobertura de procedimento diagnóstico essencial para uma menor em fase de desenvolvimento, com suspeita de TDAH, agrava a situação de vulnerabilidade e angústia da paciente e de sua família, extrapolando o mero dissabor.
A conduta da operadora impôs à beneficiária um obstáculo indevido ao cuidado com sua saúde, gerando aflição e incerteza que configuram dano moral in re ipsa. No que tange ao caráter compensatório da indenização, urge considerar o abalo na honra da parte autora, que experimentou a situação vexatória. A respeito do caráter punitivo da indenização, importante lembrar que a Humana, como prestadora de serviços de saúde deveria ser diligente, ao invés negar o tratamento da consumidora necessário ao restabelecimento da sua saúde.
O TJRN segue essa linha de entendimento, reconhecendo o dano moral em casos de negativa de tratamento para transtornos do desenvolvimento, senão veja-se:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apelação cível interposta em demanda indenizatória na qual se discute a responsabilidade civil de operadora de plano de saúde pela negativa indevida de autorização de procedimento médico prescrito pelo médico assistente, com pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a negativa indevida do plano de saúde em autorizar procedimento médico essencial enseja a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; (ii) se o valor fixado para a indenização por danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade;
3. Os contratos de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, impondo interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
4. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico prescrito ultrapassa o mero inadimplemento contratual, gerando abalo psicológico e insegurança quanto à continuidade de tratamento de saúde essencial, configurando dano moral indenizável.
5. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do ato lesivo e as repercussões decorrentes da lesão causada.
6. Majorados os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015.
7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: (i) A negativa indevida de cobertura de procedimento médico prescrito por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável. (ii) O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 3º, § 2º; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 469;- .STJ, Tema Repetitivo nº 1.059; TJRN, Apelação Cível nº 0809720-84.20.25.8.20.5001, Rel. Des. Berenice Capuxu de Araujo Roque, Segu..nda Câmara Cível, j. 19.12.2025. (Apelação Cível nº 0878180-60.2024.8.20.5001, Segunda Câmara Cível, Gab. Desª Martha Danyella S.
C. Barbosa, Julgado em 23.3.2026). (Grifos acrescidos).
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA. TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE.
DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS COMPROVADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. MULTA COMINATÓRIA DEVIDA. VALOR DAS ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 537, CAPUT, DO CPC.
JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO. INTELIGÊNCIA DO ART. 405 DO
CC. REFORMA DA
SENTENÇA
APENAS NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Apelação Cível nº 0806149-47.2021.8.20.5001, Terceira Câmara Cível, Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho, Julgado em 18.4.2023).(Grifos acrescidos). Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PARTICULAR. NEGATIVA DE ADEQUAÇÃO DE HORÁRIO ÀS NECESSIDADES DO MENOR.
DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO DE CONSULTAS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.
1. I. CASO EM EXAME
2. Apelações Cíveis interpostas por H. M. de A. C., representado por sua genitora, e pela UNIMED Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, com pedidos de reembolso e indenização por danos morais. A sentença condenou a operadora ao reembolso de R$ 1.200,00 por consultas particulares realizadas por ausência de disponibilidade de profissional neurologista pediátrico em rede credenciada, mas indeferiu o pleito de indenização por danos morais.
O autor apelou pleiteando a reforma da sentença quanto à indenização moral. A operadora apelou buscando afastar a condenação ao reembolso, sob a alegação de ausência de negativa de cobertura e escolha voluntária da genitora por profissional fora da rede.
3. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a autorização para atendimento fora da rede, diante da ausência de profissional disponível, implica dever de reembolso integral das despesas médicas; (ii) estabelecer se a negativa da operadora em compatibilizar o horário de atendimento com a rotina escolar do menor caracteriza falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais.
4. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A autorização expressa da operadora para atendimento particular, diante da ausência de agenda disponível com neurologista pediátrico na rede credenciada, configura admissão da deficiência na rede e impõe o dever de reembolso integral, nos termos do art. 10, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.
4. A negativa de custeio de avaliação neuropsicológica em horário compatível com a rotina escolar do menor com transtornos do neurodesenvolvimento revela desatenção às necessidades específicas do paciente, afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana e caracterizando falha na prestação do serviço.
5. A jurisprudência da 3ª Câmara Cível reconhece a ocorrência de dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura de tratamento a menores em situação de vulnerabilidade clínica.
6. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de modo a prevenir novas condutas lesivas, reparar o dano e evitar o enriquecimento indevido, sendo razoável a quantia de R$ 5.000,00 para o caso concreto.
7. Reformada a sentença para inclusão da condenação por danos morais, impõe-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais, com condenação integral da operadora ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios fixados na origem.
5. IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Tese de julgamento:
1. A autorização para atendimento fora da rede credenciada, diante da inexistência de agenda disponível, evidencia falha na prestação do serviço e impõe o dever de reembolso integral das despesas médicas.
2. A negativa de compatibilização de horário para procedimento prescrito a menor com necessidades especiais configura conduta abusiva e enseja indenização por danos morais.
3. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado com base na proporcionalidade, nas peculiaridades do caso e nos parâmetros estabelecidos pelo tribunal. Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 10, § 1º. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0845734-04.2024.8.20.5001, Rel. Des. Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 15.05.2025, p. 19.05.2025. (Apelação Cível nº 0864570-59.2023.8.20.5001, Terceira Câmara Cível, Gab.
Des. Amilcar Maia, Julgado em 24/10/2025). (Grifos acrescidos). Considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica da ofensora e o caráter pedagógico-punitivo da medida, entendo devida a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto.
Ante o exposto, em consonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, nego provimento à Apelação Cível interposta pela Humana Assistência Médica Ltda. e, em contrapartida, dou provimento ao Recurso Adesivo interposto por
L. P. DA S. F., para condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir desta data (Súmula 362/STJ). Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno exclusivamente a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que majoro para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 4 de Maio de 2026.
5. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que a cobertura deve ser assegurada quando houver comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação técnica, afastando a tese de taxatividade do rol.
6. A avaliação neuropsicológica constitui procedimento indispensável ao diagnóstico e tratamento de menor com suspeita de TDAH, sendo de cobertura obrigatória.
7. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial agrava a vulnerabilidade da paciente e ultrapassa o mero inadimplemento contratual.
8. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, diante da aflição e insegurança causadas à paciente e sua família.
9. A fixação do quantum indenizatório observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o caráter compensatório e pedagógico da medida.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso da operadora desprovido e recurso adesivo provido. Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não afasta o dever de cobertura de tratamento prescrito por profissional de saúde.
2. A negativa injustificada de cobertura de procedimento diagnóstico essencial, especialmente em se tratando de menor, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável.
3. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao apelo do plano de saúde e conhecer e dar provimento em parte ao recurso da consumidora, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e Recurso Adesivo por
L. P. DA S. F., representada por sua genitora, contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a operadora de saúde a autorizar e custear 12 (doze) sessões com neuropsicólogo para investigação de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), mas indeferiu o pedido de condenação por danos morais.
Em suas razões (ID 37156988), a operadora de saúde apelante sustentou a legitimidade da sua conduta, argumentando que o procedimento não está previsto no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a ausência de cobertura contratual afasta o dever de custeio. Requereu, ao final, a reforma da sentença para julgar improcedente a demanda. A consumidora, por sua vez, interpôs apelação adesiva (ID 37156991), pugnando pela reforma parcial da sentença, argumentando que a omissão da operadora em autorizar um procedimento diagnóstico essencial para uma criança extrapolou o mero aborrecimento contratual, configurando dano moral indenizável.
Pleiteia, portanto, a condenação da Humanas ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. Foram apresentadas contrarrazões pela parte autora da ação originária (ID 37156992), refutando os argumentos do plano de saúde e pugnando pela manutenção da sentença no que tange à obrigação de fazer. A operadora, não apresentou contrarrazões (ID 37156994). A 8ª Procuradoria de Justiça emitiu parecer (ID 37491940) opinando pelo conhecimento de ambos os recursos, negando-lhe provimento ao apelo da operadora de saúde e dando provimento ao recurso da parte consumidora, a fim de fixar indenização por danos morais.
É o relatório.
VOTO
Os recursos são tempestivos e preenchem os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual deles conheço. A controvérsia recursal cinge-se sobre a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da avaliação neuropsicológica prescrita à autora e a configuração de dano moral em razão da inércia da operadora em autorizar o procedimento. A operadora de saúde fundamenta sua recusa na tese da taxatividade do rol de procedimentos da ANS.
Contudo, tal argumento não se sustenta. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. A jurisprudência, tanto do Superior Tribunal de Justiça quanto deste Egrégio Tribunal, é pacífica no sentido de que o rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, não sendo lícito à operadora negar tratamento prescrito pelo médico assistente sob o pretexto de não constar na lista.
A Lei nº 14.454/2022, ademais, pôs fim à discussão ao alterar a Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol tem natureza de referência básica, sendo a cobertura obrigatória quando houver comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação de órgãos técnicos. No caso, a avaliação neuropsicológica é uma especialidade da psicologia, de cobertura obrigatória, sendo indispensável para o diagnóstico e tratamento de uma menor com suspeita de TDAH.
A parte autora da demanda, por sua vez, busca a reforma da sentença para que a operadora seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais. Assiste-lhe razão. O Juízo de primeiro grau entendeu que a situação configurou mero inadimplemento contratual. Todavia, a recusa injustificada de cobertura de procedimento diagnóstico essencial para uma menor em fase de desenvolvimento, com suspeita de TDAH, agrava a situação de vulnerabilidade e angústia da paciente e de sua família, extrapolando o mero dissabor.
A conduta da operadora impôs à beneficiária um obstáculo indevido ao cuidado com sua saúde, gerando aflição e incerteza que configuram dano moral in re ipsa. No que tange ao caráter compensatório da indenização, urge considerar o abalo na honra da parte autora, que experimentou a situação vexatória. A respeito do caráter punitivo da indenização, importante lembrar que a Humana, como prestadora de serviços de saúde deveria ser diligente, ao invés negar o tratamento da consumidora necessário ao restabelecimento da sua saúde.
O TJRN segue essa linha de entendimento, reconhecendo o dano moral em casos de negativa de tratamento para transtornos do desenvolvimento, senão veja-se:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apelação cível interposta em demanda indenizatória na qual se discute a responsabilidade civil de operadora de plano de saúde pela negativa indevida de autorização de procedimento médico prescrito pelo médico assistente, com pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a negativa indevida do plano de saúde em autorizar procedimento médico essencial enseja a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; (ii) se o valor fixado para a indenização por danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade;
3. Os contratos de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, impondo interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
4. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico prescrito ultrapassa o mero inadimplemento contratual, gerando abalo psicológico e insegurança quanto à continuidade de tratamento de saúde essencial, configurando dano moral indenizável.
5. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do ato lesivo e as repercussões decorrentes da lesão causada.
6. Majorados os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015.
7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: (i) A negativa indevida de cobertura de procedimento médico prescrito por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável. (ii) O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 3º, § 2º; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 469;- .STJ, Tema Repetitivo nº 1.059; TJRN, Apelação Cível nº 0809720-84.20.25.8.20.5001, Rel. Des. Berenice Capuxu de Araujo Roque, Segu..nda Câmara Cível, j. 19.12.2025. (Apelação Cível nº 0878180-60.2024.8.20.5001, Segunda Câmara Cível, Gab. Desª Martha Danyella S.
C. Barbosa, Julgado em 23.3.2026). (Grifos acrescidos).
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA. TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE.
DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS COMPROVADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. MULTA COMINATÓRIA DEVIDA. VALOR DAS ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 537, CAPUT, DO CPC.
JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO. INTELIGÊNCIA DO ART. 405 DO
CC. REFORMA DA
SENTENÇA
APENAS NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Apelação Cível nº 0806149-47.2021.8.20.5001, Terceira Câmara Cível, Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho, Julgado em 18.4.2023).(Grifos acrescidos). Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PARTICULAR. NEGATIVA DE ADEQUAÇÃO DE HORÁRIO ÀS NECESSIDADES DO MENOR.
DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO DE CONSULTAS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.
1. I. CASO EM EXAME
2. Apelações Cíveis interpostas por H. M. de A. C., representado por sua genitora, e pela UNIMED Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, com pedidos de reembolso e indenização por danos morais. A sentença condenou a operadora ao reembolso de R$ 1.200,00 por consultas particulares realizadas por ausência de disponibilidade de profissional neurologista pediátrico em rede credenciada, mas indeferiu o pleito de indenização por danos morais.
O autor apelou pleiteando a reforma da sentença quanto à indenização moral. A operadora apelou buscando afastar a condenação ao reembolso, sob a alegação de ausência de negativa de cobertura e escolha voluntária da genitora por profissional fora da rede.
3. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a autorização para atendimento fora da rede, diante da ausência de profissional disponível, implica dever de reembolso integral das despesas médicas; (ii) estabelecer se a negativa da operadora em compatibilizar o horário de atendimento com a rotina escolar do menor caracteriza falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais.
4. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A autorização expressa da operadora para atendimento particular, diante da ausência de agenda disponível com neurologista pediátrico na rede credenciada, configura admissão da deficiência na rede e impõe o dever de reembolso integral, nos termos do art. 10, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.
4. A negativa de custeio de avaliação neuropsicológica em horário compatível com a rotina escolar do menor com transtornos do neurodesenvolvimento revela desatenção às necessidades específicas do paciente, afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana e caracterizando falha na prestação do serviço.
5. A jurisprudência da 3ª Câmara Cível reconhece a ocorrência de dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura de tratamento a menores em situação de vulnerabilidade clínica.
6. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de modo a prevenir novas condutas lesivas, reparar o dano e evitar o enriquecimento indevido, sendo razoável a quantia de R$ 5.000,00 para o caso concreto.
7. Reformada a sentença para inclusão da condenação por danos morais, impõe-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais, com condenação integral da operadora ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios fixados na origem.
5. IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Tese de julgamento:
1. A autorização para atendimento fora da rede credenciada, diante da inexistência de agenda disponível, evidencia falha na prestação do serviço e impõe o dever de reembolso integral das despesas médicas.
2. A negativa de compatibilização de horário para procedimento prescrito a menor com necessidades especiais configura conduta abusiva e enseja indenização por danos morais.
3. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado com base na proporcionalidade, nas peculiaridades do caso e nos parâmetros estabelecidos pelo tribunal. Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 10, § 1º. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0845734-04.2024.8.20.5001, Rel. Des. Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 15.05.2025, p. 19.05.2025. (Apelação Cível nº 0864570-59.2023.8.20.5001, Terceira Câmara Cível, Gab.
Des. Amilcar Maia, Julgado em 24/10/2025). (Grifos acrescidos). Considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica da ofensora e o caráter pedagógico-punitivo da medida, entendo devida a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto.
Ante o exposto, em consonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, nego provimento à Apelação Cível interposta pela Humana Assistência Médica Ltda. e, em contrapartida, dou provimento ao Recurso Adesivo interposto por
L. P. DA S. F., para condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir desta data (Súmula 362/STJ). Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno exclusivamente a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que majoro para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 4 de Maio de 2026.
além de condenar a requerida em R$ 10.000,00 a título de danos
morais.
Justiça gratuita concedida, conforme decisão de id
101734106, a qual indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela.
Em contestação, HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
arguiu as seguintes preliminares: Da Falta de Interesse de Agir em
Relação ao Pedido de Condenação da RÉ ao Cumprimento de
Obrigação de Fazer - Ausência de Negativa de Cobertura - Art. 485,
VI, do CPC. No mérito, HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. arguiu
que: (i) o cerne da questão é a suposta obrigação da ré de custear
tratamentos não abrangidos pelo contrato firmado com o autor e
não incluídos em qualquer dos critérios do art. 10, §13, I e II, da Lei
14.454, de 21 de setembro de 2022, a exemplo daqueles
perseguidos na exordial, a saber, Testagem Neuropsicológica; (ii) a
ampliação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar é uma exceção à regra, devendo ser rigorosamente
observada, de modo que o custeio do tratamento/procedimento
prescrito pelo médico ou odontólogo assistente somente será
obrigatório pela Operadora caso se encaixe em pelo menos um dos
critérios estabelecidos pelo §13, I e II, da referida lei, o que não é o
caso dos autos; (iii) subsidiariamente, caso esse Douto Juízo venha
a entender que seria de responsabilidade da ré custear
tratamentos/procedimentos não previsto no ROL da ANS, pugna-se
para que a respectiva obrigação seja cumprida junto à sua rede
credenciada e, ainda em caráter subsidiário, que o custeio do
tratamento objeto da demanda seja limitado aos valores praticados
pela ré junto à sua rede credenciada; (iv) à míngua dos requisitos
da responsabilidade civil previstos nos arts. 186, 187 e 927 do CC, é
manifesta a ausência de qualquer dever reparatório atribuível à ré,
razão pela qual a improcedência do respectivo pedido é medida que
igualmente se impõe.
A autora não apresentou réplica à contestação.
Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pela
procedência do pedido, conforme parecer de id 143397719.
É o relatório. Decido:
A priori, cumpre-nos pontificar o julgamento antecipado
do mérito, conforme prima o art. 355, I, do Código de Processo Civil,
tendo em vista a desnecessidade de produção de provas.
Inicialmente, destaco não merecer acolhimento a falta
de interesse de agir fundada na ausência de negativa de cobertura,
uma vez que a causa pedir autoral consiste na ilicitude da demora
da operadora em responder a solicitação médica, estando
caracterizado a necessidade e a utilidade da demanda à autora.
No mérito debate-se a obrigatoriedade de a operadora
de plano de saúde fornecer atendimento médico para fins de
diagnóstico de transtorno de déficit de atenção, bem como a
possibilidade de indenização em decorrência de negativa de
atendimento.
De início, bem se vê ser flagrante a relação de consumo
noticiada no presente feito, por envolver o fornecimento de serviço
de assistência médico-hospitalar ao destinatário final, nos moldes
dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, conforme
documento de id 100594125.
Nesse passo, deve ser a demanda apreciada à luz do
aludido Diploma Consumerista, sem olvidar o regramento
estabelecido pela Lei nº. 9.656/98, a qual é clara ao dispor sobre as
coberturas obrigatórias que devem compor o plano referência, nos
termos do art. 12, inciso I, alínea “b”, o qual transcrevo adiante:
Dispõem o art. 12 da citada Lei nº. 9.656/98:
"Art. 12. São facultadas a oferta, a
contratação e a vigência dos produtos de
que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o
desta Lei, nas segmentações previstas nos
incisos I a IV deste artigo, respeitadas as
respectivas amplitudes de cobertura
definidas no plano-referência de que trata o
art. 10, segundo as seguintes exigências
mínimas:
(...)
I - quando incluir atendimento
ambulatorial:
(…)
b) cobertura de serviços de apoio
diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados
pelo médico assistente; (Redação dada pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)”
O art. 10, § 4º, da referida lei, assevera:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de
assistência à saúde, com cobertura
assistencial médico-ambulatorial e
hospitalar, compreendendo partos e
tratamentos, realizados exclusivamente no
Brasil, com padrão de enfermaria, centro de
terapia intensiva, ou similar, quando
necessária a internação hospitalar, das
doenças listadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização
Mundial de Saúde, respeitadas as
exigências mínimas estabelecidas no art.
12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito
da saúde suplementar, inclusive de
transplantes, de procedimentos de alta
complexidade e das dispostas nas alíneas
“c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do
art. 12, será estabelecida em norma
editada pela ANS. (Redação dada pela
Medida Provisória nº 1.067, de 2021)”
Com efeito, observo que a neuropsicologia consiste em
especialidade da psicologia, conforme o art. 4º, inciso XI, da
Resolução nº 23/2022, do Conselho Federal de Psicologia, estando
inclusa na psicologia e, por conseguinte, expressamente arrolada
no anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência
Nacional de Saúde, a qual regulamenta a Lei nº 9.656/98, sendo,
portanto, de cobertura obrigatória.
No presente caso, os laudos de identificadores
100594127 e 100594128 demonstram que a autora necessita de 12
(doze) sessões ou consultas com neuropsicólogo para investigar
transtorno de deficit de atenção.
Devo pontificar que a requerida sequer questiona a
necessidade do atendimento solicitado pela autora, o que é,
portanto, fato incontroverso nos autos, nos termos do art. 341,
caput, do CPC.
Ademais, a pretensão autoral cinge-se às sessões com
neuropsicólogo(a) para fins de avaliação neuropsicológica, não
integrando o pedido a aplicação de método específico, razão pela
qual acentuo a impertinência do debate acerca da eficácia ou de
recomendação por órgão de avaliação de tecnologia em saúde.
Nesse passo, o art. 3º, inciso V e § 1º, da Resolução nº
566, da ANS, norma regulamentadora do atendimento ao
beneficiário de plano de saúde nos termos da Lei 9.656/98,
estabelece, a obrigatoriedade de cobertura de sessão ou consulta
com psicólogo no prazo de 10 (dez) dias úteis, a contar da data de
solicitação.
Na hipótese vertente, tendo em vista que a autora
solicitou a autorização das consultas com neuropsicólogo ao plano
de saúde, conforme narrativa presumidamente verdadeira em face
da ausência de impugnação específica, nos termos do art. 341,
caput, do CPC, sendo incontroversa a ausência de autorização das
consultas psicológicas pela operadora ré, está demonstrada a falha
na prestação do serviço por descumprimento do prazo
regulamentar quanto à autorização de consulta de cobertura
obrigatória, merecendo prosperar o pedido autoral nesse sentido.
Verificada a falha na prestação do serviço, cumpre-nos
examinar o pedido indenizatório moral ventilado na inicial, o qual
encontra fulcro no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor,
bastando para o seu deferimento a demonstração do dano e do
nexo causal, independentemente de culpa da construtora ré, por se
tratar de responsabilidade objetiva.
Como é cediço, danos morais são aqueles que
extrapolam o patrimônio material da vítima, atingindo seus direitos
da personalidade, como a honra, a imagem, a intimidade, a
integridade física ou psíquica, dentre outros. Situações de mero
aborrecimento e transtornos comuns das relações da vida hodierna
não são suficientes para a configuração de danos morais, sendo
essencial que os prejuízos abalem algum direito da personalidade.
Neste cenário, o mero descumprimento contratual não
gera, por si só, transtornos extrapatrimoniais indenizáveis.
Com efeito, a ausência de autorização das consultas
psicológicas não violou direito da personalidade da autora, uma vez
que esta não sofreu risco concreto ao seu estado de saúde, não
houve uma negativa de atendimento que lhe impingisse aflição, de
modo que a conduta ilícita da ré não provocou dano moral à autora.
Quanto ao ônus sucumbencial, levando em conta a
procedência do pedido no tocante à obrigação de fazer, bem como
a improcedência da indenização moral, resta configurada a
sucumbência recíproca, devendo a demandante arcar com 50%
(cinquenta por cento) das verbas sucumbenciais, cabendo o
restante à parte acionada.
Ante o exposto, com base nos preceptivos legais
citados, rejeito a falta de interesse de agir e julgo
parcialmente procedente o pedido autoral para determinar
à ré a autorização e custeio de 12 (doze) sessões ou
consultas com neuropsicólogo.
Condeno ambas as partes no pagamento das custas
processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez
por cento) sobre o valor da condenação, este entendido como o
valor das doze sessões, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC,
imputando 50% (cinquenta por cento) para cada litigante, nos
termos do art. 86, caput, do CPC.
Tendo em vista que a autora é beneficiária da justiça
gratuita, suspendo a exigibilidade da sua parcela das verbas
sucumbenciais, nos termos do art. 98, §§ 2º e 3º, do CPC.
Com o trânsito em julgado, promova-se o cálculo das
custas e arquive-se.
P.R.I.
NATAL/RN, data registrada no sistema
LAMARCK ARAUJO TEOTONIO
Juiz(a) de Direito
(documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
