0878287-07.2024.8.20.5001

Órgão

13ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA

Destinatário

UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

Advogado

MARINA ALVES MANDETTA (OAB 206516/RJ)

Órgão

13ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA

Destinatário

MARIA ONECE DE SENA

Advogado

JUSCELINO FERNANDES DE CASTRO (OAB 2955/RN)

Órgão

13ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA

Destinatário

JUSCELINO FERNANDES DE CASTRO

Advogado

JUSCELINO FERNANDES DE CASTRO (OAB 2955/RN)

Órgão

13ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA

Destinatário

MARINA ALVES MANDETTA

Advogado

MARINA ALVES MANDETTA (OAB 206516/RJ)

Órgão

13ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA

Destinatário

JUSCELINO FERNANDES DE CASTRO

Advogado

JUSCELINO FERNANDES DE CASTRO (OAB 2955/RN)

Juntou documentos (Id 140406452) Réplica autoral ao Id 140515352. Termo de audiência de conciliação realizada no CEJUSC/SAÚDE juntado no Id 140517604, sem acordo entre as partes. Ambas as partes foram intimadas no Id 140521018 para produção de outras provas. A parte autora dispensou a produção de outras provas (Id 140682265) e o réu quedou-se inerte, conforme certidão da secretaria no Id 143813884.

Não houve dilação probatória. Vieram conclusos. II.OS FUNDAMENTOS DA

SENTENÇA. DAS PRELIMINARES AINDA NÃO DECIDIDAS: A ré veiculou preliminar de carência de ação por falta de pedido administrativo e ausência de protocolo. Tal preliminar na verdade não merece prosperar, tendo em vista que a parte autora juntou e-mail ao Id 136564058. Nesse trilhar, apesar dos réus UNIMED-RIO e UNIMED-NATAL, realmente serem empresas distintas, estas utilizam de um sistema de cooperativas de planos de saúde que atendem os usuários por intercâmbio.

Outrossim, muito embora citada nos presentes autos, o réu ofereceu contestação contra todos os pedidos autorais, dissipando qualquer viabilidade e plausibilidade de pedido administrativo e reforçando o binômio necessidade-utilidade da demanda, caracterizando o interesse de agir. REJEITO a preliminar. DO MÉRITO: Verifica-se a evidente caracterização da relação de consumo entre as partes. Com efeito, a parte autora enquadra-se no conceito de consumidora, exposto no art. 2º da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), enquanto a parte ré enquadra-se no conceito de fornecedora, na forma do art. 3º da mesma Lei.

Logo, para nortear o julgamento do mérito, aplica-se no caso dos autos as normas relativas aos direitos do consumidor, conforme o verbete sumular publicado pela Corte Cidadã, que reflete o entendimento cristalizado de sua jurisprudência sobre o tema em liça: Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No caso dos autos, no início do presente litígio, não existiam elementos probatórios suficientes para conceder o serviço de home care buscado pela demandante e, por isso, o pedido foi indeferido (Id 136604471).

Somente a partir do Id 136877504, em diante, após a juntada de documentos novos, foi possível entender melhor o pleito da parte autora, pois, consoante constou da decisão-liminar que incialmente negou a tutela requestada: “[...] o laudo médico de Id. 136564053 indica, de forma ampla e genérica e sem sequer especificar a quantidade de horas de cada tratamento, que a autora precisaria de fisioterapia respiratória e motora diárias, fonoaudiologia, cuidados de enfermagem (curativos simples em dreno abdominal), esta sem qualquer indicação de que seria em caráter ininterrupto e suporte nutricional, além de medicamentos “conforme prescrição médica em anexo”, prescrição essa que igualmente não fora juntada aos autos.

Ou seja, o laudo médico em questão não especifica de maneira clara quais tratamentos e cuidados específicos são necessários para o paciente em regime domiciliar, ou mesmo que seriam em caráter integral e com uso de tecnologia especializada, na forma prevista pelo parecer supracitado. Ausentes ainda as tabelas ABEMID e NEAD, a serem preenchidas pelo médico que assiste a autora, a partir das quais se inferem os "Critérios de elegibilidade para avaliação da inclusão no Programa de Internação Domiciliar"[...]” Após os documentos novos juntados no Id 138004214, em diante, ficou cabalmente comprovado que a parte autora faz jus ao tratamento pela modalidade home care, tendo juntado a tabela ABEMID no Id 138004213, indicando a necessidade de home care de média complexidade, cujo documento foi devidamente preenchido e assinado pelo médico pneumologista Dr Ricardo José Fonseca de Oliveira, indicando 15 pontos de gravidade.

Da mesma forma a tabela NEAD no Id 138004213, indicando entre 6 a 11 pontos, o que indica a necessidade de atendimento domiciliar multiprofissional. Ambas as tabelas foram encaminhadas ao plano réu com as solicitações, as quais não foram atendidas (Id 138004214). Além do mais, ganha relevo a idade avançada da parte autora, atualmente contando com 97 (noventa e sete) anos de idade. Pois bem. Ainda que em contrato de plano de saúde exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de Home Care (tratamento domiciliar), a operadora do plano será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que cumpridos alguns requisitos, dentre os quais, cito:

I) tenha havido indicação desse tratamento pelo médico assistente;

II) exista real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; e

III) a residência possua condições estruturais para fazer o tratamento domiciliar. Outrossim, entendo que o fornecimento do serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pelo plano de saúde. Assim, considerando a prescrição médica, que indica o tratamento domiciliar como o mais adequado para a manutenção da saúde e da vida da parte autora, conclui-se que esta não pode ser penalizada por interpretações restritivas e financeiramente convenientes para o plano demandado, mormente porque nenhuma burocracia se sobrepõe ao bem maior em discussão, que é a vida.

O TJRN já se manifestou quanto ao tema:

EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

DECISÃO

SINGULAR QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DISPONIBILIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PARECER DO ESPECIALISTA QUE JUSTIFICA A ESSENCIALIDADE DO PROCEDIMENTO PLEITEADO. NEGATIVA ABUSIVA. NECESSIDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. INTERPRETAÇÃO DA NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PRECEDENTES DESTA CORTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.

2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura securitária, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. A indicação terapêutica do profissional que atua no caso, acompanhando pessoalmente o enfermo, deve prevalecer sobre a listagem proferida por agências reguladoras, ante a análise das especificidades.

3. Verifica-se, inclusive, a expressa previsão no art. 13 da Resolução Normativa nº 338/2013 da ANS, com redação dada pela RN nº 349, de 09/05/2014, da possibilidade de assistência domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual.

4. Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento de nº 2017.018724-9, 1ª Câmara Cível, Julgamento em 25/10/2018, Relator Juiz Convocado Eduardo Pinheiro). Noutro ângulo, vejo que na contestação do réu, ele não discute o fato de o médico assistente da parte autora ter indicado o home care para a paciente idosa, veiculando somente questões de direito e limitações contratuais, as quais, como dito, não encontram abrigo jurídico.

No caso concreto, a parte autora apresenta grave quadro clínico e, conforme determinação médica, é totalmente dependente de tratamento domiciliar especializado. Tendo sido reconhecido, por meio de laudo médico, a necessidade da internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, a operadora do plano de saúde deverá fornecer o tratamento em home care, nos termos do que determinam o art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 e as alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656/98: [...] Art.

13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998. Art.

12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

II - quando incluir internação hospitalar: c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; [...] Desse modo, a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.

Vale ressaltar, inclusive, que o atendimento domiciliar insuficiente acarretará, ao fim e ao cabo, uma piora na condição de saúde da paciente, fazendo com que sejam necessárias novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. Impende-se, assim, pela concessão da tutela de urgência, em sentença e a consequente reforma da decisão anterior, porquanto a paciente idosa preencheu, após a instrução probatória adequada os dois requisitos para a concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300, do CPC, porém em sede de cognição exauriente.

Em sendo assim, REVOGO a decisão de Id 136604471 e defiro por sentença a tutela buscada e determino ao réu, no prazo de 5(cinco) dias úteis, contados da intimação da presente decisão que autorize, forneça e custeie o tratamento na modalidade home care, com todos os insumos necessários à digna sobrevivência da parte autora e como o caso requer, segundo orientação médica e com destaque para a condição respiratória frágil da paciente.

Tudo isso, sob pena de multa em valor suficiente e adequado para a cobertura do tratamento, sem prejuízo de outras medidas mais enérgicas (art. 139, inciso IV, do CPC). Tal capítulo de sentença possui efeitos imediatos logo após a publicação da sentença (art. 1012, § 1°, V, CPC) DO DANO MORAL ALMEJADO: O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar. Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais. No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual. A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO

ESTADUAL FUNDAMENTADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração.

2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

3. Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020).

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022). No caso dos autos, a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito à parte demandante não constituiu desrespeito ao mandamento legal, não representando conduta apta a gerar angústias relacionada as entraves impostos a implementação do home care.

Destaco que no início da demanda e também por meio dos primeiros documentos juntados, ainda existia uma forte dúvida se a parte autora fazia jus ou não ao serviço de home care, razão pela qual, entendo que naquele momento o réu agiu dentro do exercício regular de um direito reconhecido por lei e pelo contrato (art. 188, inciso I, do CC). Somente após a instrução processual, foi que a parte autora esclareceu melhor o seu pedido e juntou documentos mais robustos a fim de caracterizar a necessidade de prestação do serviço de home care.

Veja que não se pode considerar a conduta do Réu como uma hipótese de dano presumido ou in re ipsa, sendo necessária a comprovação de um fato que transborde (exorbite) e viole os seus direitos de personalidade. No caso, não foram apontadas particularidades que demonstrem a existência de circunstância excepcional que extrapole o mero aborrecimento. Em sendo assim, tendo como base as premissas do caso concreto, muito diferente de outros apreciados por esta julgadora e com base em suas regras de experiência, não visualizo o dano moral alegado pela Demandante.

III. O

DISPOSITIVO: Frente ao exposto, REJEITO a preliminar veiculada e, no mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para modificar a decisão inicial proferida e conceder, por sentença o pleito principal, isto é, REVOGO a decisão de Id 136604471 e defiro por sentença a tutela buscada e determino ao réu, no prazo de 5(cinco) dias úteis, contados da intimação da presente decisão que autorize, forneça e custeie o tratamento na modalidade home care, com todos os insumos necessários à digna sobrevivência da parte autora e como o caso requer, segundo orientação médica e com destaque para a condição respiratória frágil da paciente.

Tudo isso, sob pena de multa em valor suficiente e adequado para a cobertura do tratamento, sem prejuízo de outras medidas mais enérgicas (art. 139, inciso IV, do CPC).

Intime-se o réu na modalidade pessoal (súmula 410-STJ) por MANDADO cadastrado como urgente (saúde da pessoa idosa em quadro de saúde delicado). Tal capítulo de sentença possui efeitos imediatos logo após a publicação da sentença (art. 1012, § 1°, V, CPC). JULGO IMPROCEDENTE o pleito de indenização por danos morais. Em virtude da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, diante da simplicidade da causa, a natureza da demanda e o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço e do julgamento sem maiores provas.

Rateio a sucumbência supra em 50% para cada parte suportar, COM A RESSALVA de que a condenação contra a parte autora ficará sob a condição suspensiva de exigibilidade, pois ela é beneficiária da justiça gratuita. Não havendo interposição de recurso, com o trânsito em julgado, a secretaria arquive os autos imediatamente. Pois a execução somente caberá, se houver requerimento expresso do vencedor. Havendo custas remanescentes, encaminhe-se à COJUD após o arquivamento dos autos.

Intimem-se as partes. Em Natal/RN, data de registro no sistema, conforme rodapé da assinatura eletrônica. ROSSANA ALZIR DIÓGENES MACÊDO JUÍZA DE DIREITO (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

Juntou documentos (Id 140406452) Réplica autoral ao Id 140515352. Termo de audiência de conciliação realizada no CEJUSC/SAÚDE juntado no Id 140517604, sem acordo entre as partes. Ambas as partes foram intimadas no Id 140521018 para produção de outras provas. A parte autora dispensou a produção de outras provas (Id 140682265) e o réu quedou-se inerte, conforme certidão da secretaria no Id 143813884.

Não houve dilação probatória. Vieram conclusos. II.OS FUNDAMENTOS DA

SENTENÇA. DAS PRELIMINARES AINDA NÃO DECIDIDAS: A ré veiculou preliminar de carência de ação por falta de pedido administrativo e ausência de protocolo. Tal preliminar na verdade não merece prosperar, tendo em vista que a parte autora juntou e-mail ao Id 136564058. Nesse trilhar, apesar dos réus UNIMED-RIO e UNIMED-NATAL, realmente serem empresas distintas, estas utilizam de um sistema de cooperativas de planos de saúde que atendem os usuários por intercâmbio.

Outrossim, muito embora citada nos presentes autos, o réu ofereceu contestação contra todos os pedidos autorais, dissipando qualquer viabilidade e plausibilidade de pedido administrativo e reforçando o binômio necessidade-utilidade da demanda, caracterizando o interesse de agir. REJEITO a preliminar. DO MÉRITO: Verifica-se a evidente caracterização da relação de consumo entre as partes. Com efeito, a parte autora enquadra-se no conceito de consumidora, exposto no art. 2º da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), enquanto a parte ré enquadra-se no conceito de fornecedora, na forma do art. 3º da mesma Lei.

Logo, para nortear o julgamento do mérito, aplica-se no caso dos autos as normas relativas aos direitos do consumidor, conforme o verbete sumular publicado pela Corte Cidadã, que reflete o entendimento cristalizado de sua jurisprudência sobre o tema em liça: Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No caso dos autos, no início do presente litígio, não existiam elementos probatórios suficientes para conceder o serviço de home care buscado pela demandante e, por isso, o pedido foi indeferido (Id 136604471).

Somente a partir do Id 136877504, em diante, após a juntada de documentos novos, foi possível entender melhor o pleito da parte autora, pois, consoante constou da decisão-liminar que incialmente negou a tutela requestada: “[...] o laudo médico de Id. 136564053 indica, de forma ampla e genérica e sem sequer especificar a quantidade de horas de cada tratamento, que a autora precisaria de fisioterapia respiratória e motora diárias, fonoaudiologia, cuidados de enfermagem (curativos simples em dreno abdominal), esta sem qualquer indicação de que seria em caráter ininterrupto e suporte nutricional, além de medicamentos “conforme prescrição médica em anexo”, prescrição essa que igualmente não fora juntada aos autos.

Ou seja, o laudo médico em questão não especifica de maneira clara quais tratamentos e cuidados específicos são necessários para o paciente em regime domiciliar, ou mesmo que seriam em caráter integral e com uso de tecnologia especializada, na forma prevista pelo parecer supracitado. Ausentes ainda as tabelas ABEMID e NEAD, a serem preenchidas pelo médico que assiste a autora, a partir das quais se inferem os "Critérios de elegibilidade para avaliação da inclusão no Programa de Internação Domiciliar"[...]” Após os documentos novos juntados no Id 138004214, em diante, ficou cabalmente comprovado que a parte autora faz jus ao tratamento pela modalidade home care, tendo juntado a tabela ABEMID no Id 138004213, indicando a necessidade de home care de média complexidade, cujo documento foi devidamente preenchido e assinado pelo médico pneumologista Dr Ricardo José Fonseca de Oliveira, indicando 15 pontos de gravidade.

Da mesma forma a tabela NEAD no Id 138004213, indicando entre 6 a 11 pontos, o que indica a necessidade de atendimento domiciliar multiprofissional. Ambas as tabelas foram encaminhadas ao plano réu com as solicitações, as quais não foram atendidas (Id 138004214). Além do mais, ganha relevo a idade avançada da parte autora, atualmente contando com 97 (noventa e sete) anos de idade. Pois bem. Ainda que em contrato de plano de saúde exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de Home Care (tratamento domiciliar), a operadora do plano será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que cumpridos alguns requisitos, dentre os quais, cito:

I) tenha havido indicação desse tratamento pelo médico assistente;

II) exista real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; e

III) a residência possua condições estruturais para fazer o tratamento domiciliar. Outrossim, entendo que o fornecimento do serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pelo plano de saúde. Assim, considerando a prescrição médica, que indica o tratamento domiciliar como o mais adequado para a manutenção da saúde e da vida da parte autora, conclui-se que esta não pode ser penalizada por interpretações restritivas e financeiramente convenientes para o plano demandado, mormente porque nenhuma burocracia se sobrepõe ao bem maior em discussão, que é a vida.

O TJRN já se manifestou quanto ao tema:

EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

DECISÃO

SINGULAR QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DISPONIBILIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PARECER DO ESPECIALISTA QUE JUSTIFICA A ESSENCIALIDADE DO PROCEDIMENTO PLEITEADO. NEGATIVA ABUSIVA. NECESSIDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. INTERPRETAÇÃO DA NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PRECEDENTES DESTA CORTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.

2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura securitária, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. A indicação terapêutica do profissional que atua no caso, acompanhando pessoalmente o enfermo, deve prevalecer sobre a listagem proferida por agências reguladoras, ante a análise das especificidades.

3. Verifica-se, inclusive, a expressa previsão no art. 13 da Resolução Normativa nº 338/2013 da ANS, com redação dada pela RN nº 349, de 09/05/2014, da possibilidade de assistência domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual.

4. Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento de nº 2017.018724-9, 1ª Câmara Cível, Julgamento em 25/10/2018, Relator Juiz Convocado Eduardo Pinheiro). Noutro ângulo, vejo que na contestação do réu, ele não discute o fato de o médico assistente da parte autora ter indicado o home care para a paciente idosa, veiculando somente questões de direito e limitações contratuais, as quais, como dito, não encontram abrigo jurídico.

No caso concreto, a parte autora apresenta grave quadro clínico e, conforme determinação médica, é totalmente dependente de tratamento domiciliar especializado. Tendo sido reconhecido, por meio de laudo médico, a necessidade da internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, a operadora do plano de saúde deverá fornecer o tratamento em home care, nos termos do que determinam o art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 e as alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656/98: [...] Art.

13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998. Art.

12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

II - quando incluir internação hospitalar: c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; [...] Desse modo, a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.

Vale ressaltar, inclusive, que o atendimento domiciliar insuficiente acarretará, ao fim e ao cabo, uma piora na condição de saúde da paciente, fazendo com que sejam necessárias novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. Impende-se, assim, pela concessão da tutela de urgência, em sentença e a consequente reforma da decisão anterior, porquanto a paciente idosa preencheu, após a instrução probatória adequada os dois requisitos para a concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300, do CPC, porém em sede de cognição exauriente.

Em sendo assim, REVOGO a decisão de Id 136604471 e defiro por sentença a tutela buscada e determino ao réu, no prazo de 5(cinco) dias úteis, contados da intimação da presente decisão que autorize, forneça e custeie o tratamento na modalidade home care, com todos os insumos necessários à digna sobrevivência da parte autora e como o caso requer, segundo orientação médica e com destaque para a condição respiratória frágil da paciente.

Tudo isso, sob pena de multa em valor suficiente e adequado para a cobertura do tratamento, sem prejuízo de outras medidas mais enérgicas (art. 139, inciso IV, do CPC). Tal capítulo de sentença possui efeitos imediatos logo após a publicação da sentença (art. 1012, § 1°, V, CPC) DO DANO MORAL ALMEJADO: O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar. Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais. No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual. A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO

ESTADUAL FUNDAMENTADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração.

2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

3. Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020).

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022). No caso dos autos, a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito à parte demandante não constituiu desrespeito ao mandamento legal, não representando conduta apta a gerar angústias relacionada as entraves impostos a implementação do home care.

Destaco que no início da demanda e também por meio dos primeiros documentos juntados, ainda existia uma forte dúvida se a parte autora fazia jus ou não ao serviço de home care, razão pela qual, entendo que naquele momento o réu agiu dentro do exercício regular de um direito reconhecido por lei e pelo contrato (art. 188, inciso I, do CC). Somente após a instrução processual, foi que a parte autora esclareceu melhor o seu pedido e juntou documentos mais robustos a fim de caracterizar a necessidade de prestação do serviço de home care.

Veja que não se pode considerar a conduta do Réu como uma hipótese de dano presumido ou in re ipsa, sendo necessária a comprovação de um fato que transborde (exorbite) e viole os seus direitos de personalidade. No caso, não foram apontadas particularidades que demonstrem a existência de circunstância excepcional que extrapole o mero aborrecimento. Em sendo assim, tendo como base as premissas do caso concreto, muito diferente de outros apreciados por esta julgadora e com base em suas regras de experiência, não visualizo o dano moral alegado pela Demandante.

III. O

DISPOSITIVO: Frente ao exposto, REJEITO a preliminar veiculada e, no mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para modificar a decisão inicial proferida e conceder, por sentença o pleito principal, isto é, REVOGO a decisão de Id 136604471 e defiro por sentença a tutela buscada e determino ao réu, no prazo de 5(cinco) dias úteis, contados da intimação da presente decisão que autorize, forneça e custeie o tratamento na modalidade home care, com todos os insumos necessários à digna sobrevivência da parte autora e como o caso requer, segundo orientação médica e com destaque para a condição respiratória frágil da paciente.

Tudo isso, sob pena de multa em valor suficiente e adequado para a cobertura do tratamento, sem prejuízo de outras medidas mais enérgicas (art. 139, inciso IV, do CPC).

Intime-se o réu na modalidade pessoal (súmula 410-STJ) por MANDADO cadastrado como urgente (saúde da pessoa idosa em quadro de saúde delicado). Tal capítulo de sentença possui efeitos imediatos logo após a publicação da sentença (art. 1012, § 1°, V, CPC). JULGO IMPROCEDENTE o pleito de indenização por danos morais. Em virtude da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, diante da simplicidade da causa, a natureza da demanda e o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço e do julgamento sem maiores provas.

Rateio a sucumbência supra em 50% para cada parte suportar, COM A RESSALVA de que a condenação contra a parte autora ficará sob a condição suspensiva de exigibilidade, pois ela é beneficiária da justiça gratuita. Não havendo interposição de recurso, com o trânsito em julgado, a secretaria arquive os autos imediatamente. Pois a execução somente caberá, se houver requerimento expresso do vencedor. Havendo custas remanescentes, encaminhe-se à COJUD após o arquivamento dos autos.

Intimem-se as partes. Em Natal/RN, data de registro no sistema, conforme rodapé da assinatura eletrônica. ROSSANA ALZIR DIÓGENES MACÊDO JUÍZA DE DIREITO (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

Juntou documentos (Id 140406452) Réplica autoral ao Id 140515352. Termo de audiência de conciliação realizada no CEJUSC/SAÚDE juntado no Id 140517604, sem acordo entre as partes. Ambas as partes foram intimadas no Id 140521018 para produção de outras provas. A parte autora dispensou a produção de outras provas (Id 140682265) e o réu quedou-se inerte, conforme certidão da secretaria no Id 143813884.

Não houve dilação probatória. Vieram conclusos. II.OS FUNDAMENTOS DA

SENTENÇA. DAS PRELIMINARES AINDA NÃO DECIDIDAS: A ré veiculou preliminar de carência de ação por falta de pedido administrativo e ausência de protocolo. Tal preliminar na verdade não merece prosperar, tendo em vista que a parte autora juntou e-mail ao Id 136564058. Nesse trilhar, apesar dos réus UNIMED-RIO e UNIMED-NATAL, realmente serem empresas distintas, estas utilizam de um sistema de cooperativas de planos de saúde que atendem os usuários por intercâmbio.

Outrossim, muito embora citada nos presentes autos, o réu ofereceu contestação contra todos os pedidos autorais, dissipando qualquer viabilidade e plausibilidade de pedido administrativo e reforçando o binômio necessidade-utilidade da demanda, caracterizando o interesse de agir. REJEITO a preliminar. DO MÉRITO: Verifica-se a evidente caracterização da relação de consumo entre as partes. Com efeito, a parte autora enquadra-se no conceito de consumidora, exposto no art. 2º da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), enquanto a parte ré enquadra-se no conceito de fornecedora, na forma do art. 3º da mesma Lei.

Logo, para nortear o julgamento do mérito, aplica-se no caso dos autos as normas relativas aos direitos do consumidor, conforme o verbete sumular publicado pela Corte Cidadã, que reflete o entendimento cristalizado de sua jurisprudência sobre o tema em liça: Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No caso dos autos, no início do presente litígio, não existiam elementos probatórios suficientes para conceder o serviço de home care buscado pela demandante e, por isso, o pedido foi indeferido (Id 136604471).

Somente a partir do Id 136877504, em diante, após a juntada de documentos novos, foi possível entender melhor o pleito da parte autora, pois, consoante constou da decisão-liminar que incialmente negou a tutela requestada: “[...] o laudo médico de Id. 136564053 indica, de forma ampla e genérica e sem sequer especificar a quantidade de horas de cada tratamento, que a autora precisaria de fisioterapia respiratória e motora diárias, fonoaudiologia, cuidados de enfermagem (curativos simples em dreno abdominal), esta sem qualquer indicação de que seria em caráter ininterrupto e suporte nutricional, além de medicamentos “conforme prescrição médica em anexo”, prescrição essa que igualmente não fora juntada aos autos.

Ou seja, o laudo médico em questão não especifica de maneira clara quais tratamentos e cuidados específicos são necessários para o paciente em regime domiciliar, ou mesmo que seriam em caráter integral e com uso de tecnologia especializada, na forma prevista pelo parecer supracitado. Ausentes ainda as tabelas ABEMID e NEAD, a serem preenchidas pelo médico que assiste a autora, a partir das quais se inferem os "Critérios de elegibilidade para avaliação da inclusão no Programa de Internação Domiciliar"[...]” Após os documentos novos juntados no Id 138004214, em diante, ficou cabalmente comprovado que a parte autora faz jus ao tratamento pela modalidade home care, tendo juntado a tabela ABEMID no Id 138004213, indicando a necessidade de home care de média complexidade, cujo documento foi devidamente preenchido e assinado pelo médico pneumologista Dr Ricardo José Fonseca de Oliveira, indicando 15 pontos de gravidade.

Da mesma forma a tabela NEAD no Id 138004213, indicando entre 6 a 11 pontos, o que indica a necessidade de atendimento domiciliar multiprofissional. Ambas as tabelas foram encaminhadas ao plano réu com as solicitações, as quais não foram atendidas (Id 138004214). Além do mais, ganha relevo a idade avançada da parte autora, atualmente contando com 97 (noventa e sete) anos de idade. Pois bem. Ainda que em contrato de plano de saúde exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de Home Care (tratamento domiciliar), a operadora do plano será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que cumpridos alguns requisitos, dentre os quais, cito:

I) tenha havido indicação desse tratamento pelo médico assistente;

II) exista real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; e

III) a residência possua condições estruturais para fazer o tratamento domiciliar. Outrossim, entendo que o fornecimento do serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pelo plano de saúde. Assim, considerando a prescrição médica, que indica o tratamento domiciliar como o mais adequado para a manutenção da saúde e da vida da parte autora, conclui-se que esta não pode ser penalizada por interpretações restritivas e financeiramente convenientes para o plano demandado, mormente porque nenhuma burocracia se sobrepõe ao bem maior em discussão, que é a vida.

O TJRN já se manifestou quanto ao tema:

EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

DECISÃO

SINGULAR QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DISPONIBILIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PARECER DO ESPECIALISTA QUE JUSTIFICA A ESSENCIALIDADE DO PROCEDIMENTO PLEITEADO. NEGATIVA ABUSIVA. NECESSIDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. INTERPRETAÇÃO DA NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PRECEDENTES DESTA CORTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.

2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura securitária, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. A indicação terapêutica do profissional que atua no caso, acompanhando pessoalmente o enfermo, deve prevalecer sobre a listagem proferida por agências reguladoras, ante a análise das especificidades.

3. Verifica-se, inclusive, a expressa previsão no art. 13 da Resolução Normativa nº 338/2013 da ANS, com redação dada pela RN nº 349, de 09/05/2014, da possibilidade de assistência domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual.

4. Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento de nº 2017.018724-9, 1ª Câmara Cível, Julgamento em 25/10/2018, Relator Juiz Convocado Eduardo Pinheiro). Noutro ângulo, vejo que na contestação do réu, ele não discute o fato de o médico assistente da parte autora ter indicado o home care para a paciente idosa, veiculando somente questões de direito e limitações contratuais, as quais, como dito, não encontram abrigo jurídico.

No caso concreto, a parte autora apresenta grave quadro clínico e, conforme determinação médica, é totalmente dependente de tratamento domiciliar especializado. Tendo sido reconhecido, por meio de laudo médico, a necessidade da internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, a operadora do plano de saúde deverá fornecer o tratamento em home care, nos termos do que determinam o art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 e as alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656/98: [...] Art.

13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998. Art.

12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

II - quando incluir internação hospitalar: c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; [...] Desse modo, a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.

Vale ressaltar, inclusive, que o atendimento domiciliar insuficiente acarretará, ao fim e ao cabo, uma piora na condição de saúde da paciente, fazendo com que sejam necessárias novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. Impende-se, assim, pela concessão da tutela de urgência, em sentença e a consequente reforma da decisão anterior, porquanto a paciente idosa preencheu, após a instrução probatória adequada os dois requisitos para a concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300, do CPC, porém em sede de cognição exauriente.

Em sendo assim, REVOGO a decisão de Id 136604471 e defiro por sentença a tutela buscada e determino ao réu, no prazo de 5(cinco) dias úteis, contados da intimação da presente decisão que autorize, forneça e custeie o tratamento na modalidade home care, com todos os insumos necessários à digna sobrevivência da parte autora e como o caso requer, segundo orientação médica e com destaque para a condição respiratória frágil da paciente.

Tudo isso, sob pena de multa em valor suficiente e adequado para a cobertura do tratamento, sem prejuízo de outras medidas mais enérgicas (art. 139, inciso IV, do CPC). Tal capítulo de sentença possui efeitos imediatos logo após a publicação da sentença (art. 1012, § 1°, V, CPC) DO DANO MORAL ALMEJADO: O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar. Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais. No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual. A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO

ESTADUAL FUNDAMENTADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração.

2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

3. Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020).

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022). No caso dos autos, a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito à parte demandante não constituiu desrespeito ao mandamento legal, não representando conduta apta a gerar angústias relacionada as entraves impostos a implementação do home care.

Destaco que no início da demanda e também por meio dos primeiros documentos juntados, ainda existia uma forte dúvida se a parte autora fazia jus ou não ao serviço de home care, razão pela qual, entendo que naquele momento o réu agiu dentro do exercício regular de um direito reconhecido por lei e pelo contrato (art. 188, inciso I, do CC). Somente após a instrução processual, foi que a parte autora esclareceu melhor o seu pedido e juntou documentos mais robustos a fim de caracterizar a necessidade de prestação do serviço de home care.

Veja que não se pode considerar a conduta do Réu como uma hipótese de dano presumido ou in re ipsa, sendo necessária a comprovação de um fato que transborde (exorbite) e viole os seus direitos de personalidade. No caso, não foram apontadas particularidades que demonstrem a existência de circunstância excepcional que extrapole o mero aborrecimento. Em sendo assim, tendo como base as premissas do caso concreto, muito diferente de outros apreciados por esta julgadora e com base em suas regras de experiência, não visualizo o dano moral alegado pela Demandante.

III. O

DISPOSITIVO: Frente ao exposto, REJEITO a preliminar veiculada e, no mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para modificar a decisão inicial proferida e conceder, por sentença o pleito principal, isto é, REVOGO a decisão de Id 136604471 e defiro por sentença a tutela buscada e determino ao réu, no prazo de 5(cinco) dias úteis, contados da intimação da presente decisão que autorize, forneça e custeie o tratamento na modalidade home care, com todos os insumos necessários à digna sobrevivência da parte autora e como o caso requer, segundo orientação médica e com destaque para a condição respiratória frágil da paciente.

Tudo isso, sob pena de multa em valor suficiente e adequado para a cobertura do tratamento, sem prejuízo de outras medidas mais enérgicas (art. 139, inciso IV, do CPC).

Intime-se o réu na modalidade pessoal (súmula 410-STJ) por MANDADO cadastrado como urgente (saúde da pessoa idosa em quadro de saúde delicado). Tal capítulo de sentença possui efeitos imediatos logo após a publicação da sentença (art. 1012, § 1°, V, CPC). JULGO IMPROCEDENTE o pleito de indenização por danos morais. Em virtude da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, diante da simplicidade da causa, a natureza da demanda e o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço e do julgamento sem maiores provas.

Rateio a sucumbência supra em 50% para cada parte suportar, COM A RESSALVA de que a condenação contra a parte autora ficará sob a condição suspensiva de exigibilidade, pois ela é beneficiária da justiça gratuita. Não havendo interposição de recurso, com o trânsito em julgado, a secretaria arquive os autos imediatamente. Pois a execução somente caberá, se houver requerimento expresso do vencedor. Havendo custas remanescentes, encaminhe-se à COJUD após o arquivamento dos autos.

Intimem-se as partes. Em Natal/RN, data de registro no sistema, conforme rodapé da assinatura eletrônica. ROSSANA ALZIR DIÓGENES MACÊDO JUÍZA DE DIREITO (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

Órgão

13ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA

Destinatários

JUSCELINO FERNANDES DE CASTRO, LUIS VITOR LOPES MEDEIROS

Advogados

LUIS VITOR LOPES MEDEIROS (OAB 199836/RJ), JUSCELINO FERNANDES DE CASTRO (OAB 2955/RN)

Órgão

13ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA

Destinatário

JUSCELINO FERNANDES DE CASTRO

Advogado

JUSCELINO FERNANDES DE CASTRO (OAB 2955/RN)

Órgão

13ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA

Destinatário

LUIS VITOR LOPES MEDEIROS

Advogado

LUIS VITOR LOPES MEDEIROS (OAB 199836/RJ)

Órgão

13ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

JUSCELINO FERNANDES DE CASTRO

Advogado

JUSCELINO FERNANDES DE CASTRO (OAB 2955/RN)

Órgão

13ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

LUIS VITOR LOPES MEDEIROS

Advogado

LUIS VITOR LOPES MEDEIROS (OAB 199836/RJ)

Órgão

13ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

LUIS VITOR LOPES MEDEIROS

Advogado

LUIS VITOR LOPES MEDEIROS (OAB 199836/RJ)

III – DA TUTELA DE URGÊNCIA A tutela provisória de urgência antecipada, pela redação do artigo 300 do Código de Processo Civil, será concedida quando estiverem presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, desde que o provimento judicial não se revista de um caráter de irreversibilidade. No presente caso, em cognição sumária inerente a este primeiro momento, não vislumbro os requisitos necessários para se deferir a tutela de urgência pretendida.

Importa mencionar, de início, que a internação domiciliar (home care) atualmente é disciplinada pelo Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01 de abril de 2021, editado conjuntamente pela Gerência de Assistência à Saúde – GEAS; Gerência-Geral de Regulação Assistencial – GGRAS; Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO e Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, cujo teor transcrevo integralmente: "O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.º 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

Para fins deste Parecer, o termo Home Care refere-se aos Serviços de Atenção Domiciliar, nas modalidades de Assistência e Internação Domiciliar, regulamentados pela Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA, que regulamenta a modalidade de atendimento em tela para todos os Serviços de Atenção Domiciliar – SAD que atuem em território nacional, sejam públicos ou privados, incluindo os SAD que prestam atendimento aos beneficiários de planos de saúde.

A referida RDC estabelece, entre outras, as seguintes definições, que interessam à nossa avaliação sobre cobertura na saúde suplementar: - Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. - Serviço de Atenção Domiciliar - SAD: instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar. - Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. - Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Cumpre assinalar que a Lei n.º 9.656/1998 não inclui a Atenção Domiciliar entre as coberturas obrigatórias. Para uso domiciliar, a lei garante o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B). Além disso, a Lei deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais, adjuvantes e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”).

No mesmo sentido, a RN n.º 465/20121 também não prevê cobertura obrigatória para procedimentos executados em domicílio. Todavia, nos termos do art. 2º da resolução normativa em questão, as operadoras de planos de saúde poderão oferecer, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual, cobertura maior do que a obrigatória delineada pelo Rol da ANS. Destaca-se que, na saúde suplementar, os Serviços de Atenção Domiciliar - SAD, na modalidade de internação domiciliar podem ser oferecidos pelas operadoras como alternativa à internação hospitalar.

Somente o médico assistente do beneficiário poderá determinar se há ou não indicação de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar e a operadora não pode suspender uma internação hospitalar pelo simples pedido de internação domiciliar. Caso a operadora não concorde em oferecer o serviço de internação domiciliar, deverá manter o beneficiário internado até sua alta hospitalar. Ademais, quando a operadora, por sua livre iniciativa ou por previsão contratual, oferecer a Internação Domiciliar como alternativa à Internação Hospitalar, o Serviço de Atenção Domiciliar - SAD deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei n.º 9.656/1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei.

De outra forma, os casos de solicitações de Assistência Domiciliar deverão obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. Em resumo, as operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de Atenção Domiciliar como parte da cobertura obrigatória a ser garantida pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados. Contudo, caso o oferecimento de Atenção Domiciliar conste no contrato de plano de saúde ou em aditivo contratual celebrado entre as partes, tal serviço deve ser obrigatoriamente oferecido de acordo com as regras descritas no instrumento contratual pactuado, devendo, ainda, observar rigorosamente os comandos da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA – RDC nº 11/2006.

Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.º 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura à Atenção Domiciliar somente será devida caso haja previsão no instrumento contratual." - grifos nossos No caso dos autos, muito embora sensibilizada com o quadro atual de saúde da demandante, verifico que o laudo médico de Id. 136564053 indica, de forma ampla e genérica e sem sequer especificar a quantidade de horas de cada tratamento, que a autora precisaria de fisioterapia respiratória e motora diárias, fonoaudiologia, cuidados de enfermagem (curativos simples em dreno abdominal), esta sem qualquer indicação de que seria em caráter ininterrupto e suporte nutricional, além de medicamentos “conforme prescrição médica em anexo”, prescrição essa que igualmente não fora juntada aos autos.

Ou seja, o laudo médico em questão não especifica de maneira clara quais tratamentos e cuidados específicos são necessários para o paciente em regime domiciliar, ou mesmo que seriam em caráter integral e com uso de tecnologia especializada, na forma prevista pelo parecer supracitado. Ausentes ainda as tabelas ABEMID e NEAD, a serem preenchidas pelo médico que assiste a autora, a partir das quais se inferem os "Critérios de elegibilidade para avaliação da inclusão no Programa de Internação Domiciliar".

Ademais, entendo que, não obstante defenda que o plano de saúde demandado teria se negado a fornecer uma negativa, inexiste nos autos qualquer tipo de solicitação feita diretamente a este, documento esse necessário a qualquer tipo de pedido de internação e/ou fornecimento de medicamentos que deva ser cumprido pelo plano contratado. Tanto é assim que a alegada negativa, derivada da Unimed Natal e documentada em Id. 136564058, informa expressamente que a “A beneficiária ou familiar poderá entrar em contato com a UNIMED FERJ, através do número do verso da carteira pra obter informações sobre a tratativa”.

Porém, não apresentou a demandante prova mínima de que diligenciou diretamente junto ao seu plano de saúde para a obtenção do tratamento pretendido. Assim, nada obstante o quadro de saúde da autora, é essencial uma maior dilação probatória no sentido de verificar, de fato, se há urgência neste ponto a sustentar o deslocamento de todo um aparato hospitalar para o seu domicílio. Desta forma, inexiste motivo suficiente para a concessão do pedido em sede de tutela antecipada.

Por óbvio o convívio familiar é importante, contudo, não há como o plano de saúde arcar com tratamento domiciliar a todos os que assim desejam, ainda mais quando sequer foi acionado a tanto. Ausente a probabilidade do direito autoral, resta despicienda a análise do perigo da demora, por serem requisitos cumulativos. CONCLUSÃO

Ante o exposto, INDEFIRO a tutela de urgência requerida, por reconhecer ausentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC. DEFIRO, contudo, a justiça gratuita em favor da autora. Na sequência, a Secretaria APRAZE audiência de conciliação, a ser realizada no CEJUSC-Saúde, nos termos do artigo 334 do Código de Processo Civil, intimando-se a parte autora por seu advogado.

Registre-se que o comparecimento das partes ao ato processual é obrigatório, pessoalmente ou por intermédio de representante com poderes específicos para negociar e transigir, acompanhadas dos seus respectivos advogados (art. 334, §§ 9º e 10, CPC). A ausência injustificada caracteriza ato atentatório à dignidade da justiça, sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa (art. 334, §8º, CPC).

CITE-SE e intime-se a parte ré, com antecedência mínima de 20 (vinte) dias da data da audiência. Logo, determino que a secretaria dessa Vara providencie a citação do réu, no prazo de 02 (dois) dias úteis, contados desta decisão, por meio dos endereços eletrônicos (portal do PJE, e-mail ou WhatsApp), conforme artigo 246 do Código de Processo Civil (CPC), diante da nova redação dada pela Lei n.º 14.195, de 26 de agosto de 2021, utilizando-se o endereço eletrônico indicado pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário.

Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário, será utilizado o endereço da empresa cadastrado no sistema integrado da Redesim (art. 246, § 5º, do CPC). A Secretaria deverá fazer constar da citação que “a parte ré tem a obrigação de confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, sob pena de multa de 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º-C e § 4º do CPC”.

O prazo de contestação dos réus será contado do quinto dia útil seguinte à confirmação do recebimento da citação pela parte ré (art. 231, IX, do CPC). Não havendo a confirmação do recebimento no prazo acima, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, I e II, CPC/15). Se vier a ser realizada a citação pelo correio ou por oficial de justiça, o dia de começo do prazo será contado da data da juntada do aviso de recebimento ou do mandado cumprido, respectivamente (art. 231, I e II, CPC/15).

Caso não haja interesse na autocomposição, as partes deverão manifestar o desinteresse por petição com antecedência mínima de 10 (dez) dias da audiência, ressalvando-se que a audiência somente será cancelada se ambas as partes não desejarem a conciliação. O prazo para contestar se iniciará da data da audiência de conciliação ou da última sessão de conciliação, quando qualquer parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição ou do protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação apresentado pelo réu, no caso de ambas as partes não possuírem interesse em transigir, nos termos do artigo 335, I e II do CPC.

Após, intime-se a parte autora para réplica, por meio de ato ordinatório. Na sequência, INTIMEM-SE as partes, através de ato ordinatório, para, no prazo comum de 15 dias, manifestarem interesse na produção de provas, devendo especificá-las, justificando a necessidade e dizendo o que com elas pretendem demonstrar. Havendo manifestação expressa pelo julgamento antecipado ou silenciando as partes, faça-se conclusão para sentença.

Caso exista requerimento de produção de prova, venham os autos conclusos para decisão saneadora (etiqueta "SANEAMENTO E ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO"). P.

I. C. Natal, data e hora de registro no sistema, de acordo com o rodapé da assinatura eletrônica. ROSSANA ALZIR DIÓGENES MACÊDO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

Juntou documentos (Id 140406452) Réplica autoral ao Id 140515352. Termo de audiência de conciliação realizada no CEJUSC/SAÚDE juntado no Id 140517604, sem acordo entre as partes. Ambas as partes foram intimadas no Id 140521018 para produção de outras provas. A parte autora dispensou a produção de outras provas (Id 140682265) e o réu quedou-se inerte, conforme certidão da secretaria no Id 143813884.

Não houve dilação probatória. Vieram conclusos. II.OS FUNDAMENTOS DA

SENTENÇA. DAS PRELIMINARES AINDA NÃO DECIDIDAS: A ré veiculou preliminar de carência de ação por falta de pedido administrativo e ausência de protocolo. Tal preliminar na verdade não merece prosperar, tendo em vista que a parte autora juntou e-mail ao Id 136564058. Nesse trilhar, apesar dos réus UNIMED-RIO e UNIMED-NATAL, realmente serem empresas distintas, estas utilizam de um sistema de cooperativas de planos de saúde que atendem os usuários por intercâmbio.

Outrossim, muito embora citada nos presentes autos, o réu ofereceu contestação contra todos os pedidos autorais, dissipando qualquer viabilidade e plausibilidade de pedido administrativo e reforçando o binômio necessidade-utilidade da demanda, caracterizando o interesse de agir. REJEITO a preliminar. DO MÉRITO: Verifica-se a evidente caracterização da relação de consumo entre as partes. Com efeito, a parte autora enquadra-se no conceito de consumidora, exposto no art. 2º da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), enquanto a parte ré enquadra-se no conceito de fornecedora, na forma do art. 3º da mesma Lei.

Logo, para nortear o julgamento do mérito, aplica-se no caso dos autos as normas relativas aos direitos do consumidor, conforme o verbete sumular publicado pela Corte Cidadã, que reflete o entendimento cristalizado de sua jurisprudência sobre o tema em liça: Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No caso dos autos, no início do presente litígio, não existiam elementos probatórios suficientes para conceder o serviço de home care buscado pela demandante e, por isso, o pedido foi indeferido (Id 136604471).

Somente a partir do Id 136877504, em diante, após a juntada de documentos novos, foi possível entender melhor o pleito da parte autora, pois, consoante constou da decisão-liminar que incialmente negou a tutela requestada: “[...] o laudo médico de Id. 136564053 indica, de forma ampla e genérica e sem sequer especificar a quantidade de horas de cada tratamento, que a autora precisaria de fisioterapia respiratória e motora diárias, fonoaudiologia, cuidados de enfermagem (curativos simples em dreno abdominal), esta sem qualquer indicação de que seria em caráter ininterrupto e suporte nutricional, além de medicamentos “conforme prescrição médica em anexo”, prescrição essa que igualmente não fora juntada aos autos.

Ou seja, o laudo médico em questão não especifica de maneira clara quais tratamentos e cuidados específicos são necessários para o paciente em regime domiciliar, ou mesmo que seriam em caráter integral e com uso de tecnologia especializada, na forma prevista pelo parecer supracitado. Ausentes ainda as tabelas ABEMID e NEAD, a serem preenchidas pelo médico que assiste a autora, a partir das quais se inferem os "Critérios de elegibilidade para avaliação da inclusão no Programa de Internação Domiciliar"[...]” Após os documentos novos juntados no Id 138004214, em diante, ficou cabalmente comprovado que a parte autora faz jus ao tratamento pela modalidade home care, tendo juntado a tabela ABEMID no Id 138004213, indicando a necessidade de home care de média complexidade, cujo documento foi devidamente preenchido e assinado pelo médico pneumologista Dr Ricardo José Fonseca de Oliveira, indicando 15 pontos de gravidade.

Da mesma forma a tabela NEAD no Id 138004213, indicando entre 6 a 11 pontos, o que indica a necessidade de atendimento domiciliar multiprofissional. Ambas as tabelas foram encaminhadas ao plano réu com as solicitações, as quais não foram atendidas (Id 138004214). Além do mais, ganha relevo a idade avançada da parte autora, atualmente contando com 97 (noventa e sete) anos de idade. Pois bem. Ainda que em contrato de plano de saúde exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de Home Care (tratamento domiciliar), a operadora do plano será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que cumpridos alguns requisitos, dentre os quais, cito:

I) tenha havido indicação desse tratamento pelo médico assistente;

II) exista real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; e

III) a residência possua condições estruturais para fazer o tratamento domiciliar. Outrossim, entendo que o fornecimento do serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pelo plano de saúde. Assim, considerando a prescrição médica, que indica o tratamento domiciliar como o mais adequado para a manutenção da saúde e da vida da parte autora, conclui-se que esta não pode ser penalizada por interpretações restritivas e financeiramente convenientes para o plano demandado, mormente porque nenhuma burocracia se sobrepõe ao bem maior em discussão, que é a vida.

O TJRN já se manifestou quanto ao tema:

EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

DECISÃO

SINGULAR QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DISPONIBILIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PARECER DO ESPECIALISTA QUE JUSTIFICA A ESSENCIALIDADE DO PROCEDIMENTO PLEITEADO. NEGATIVA ABUSIVA. NECESSIDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. INTERPRETAÇÃO DA NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PRECEDENTES DESTA CORTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.

2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura securitária, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. A indicação terapêutica do profissional que atua no caso, acompanhando pessoalmente o enfermo, deve prevalecer sobre a listagem proferida por agências reguladoras, ante a análise das especificidades.

3. Verifica-se, inclusive, a expressa previsão no art. 13 da Resolução Normativa nº 338/2013 da ANS, com redação dada pela RN nº 349, de 09/05/2014, da possibilidade de assistência domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual.

4. Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento de nº 2017.018724-9, 1ª Câmara Cível, Julgamento em 25/10/2018, Relator Juiz Convocado Eduardo Pinheiro). Noutro ângulo, vejo que na contestação do réu, ele não discute o fato de o médico assistente da parte autora ter indicado o home care para a paciente idosa, veiculando somente questões de direito e limitações contratuais, as quais, como dito, não encontram abrigo jurídico.

No caso concreto, a parte autora apresenta grave quadro clínico e, conforme determinação médica, é totalmente dependente de tratamento domiciliar especializado. Tendo sido reconhecido, por meio de laudo médico, a necessidade da internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, a operadora do plano de saúde deverá fornecer o tratamento em home care, nos termos do que determinam o art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 e as alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656/98: [...] Art.

13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998. Art.

12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

II - quando incluir internação hospitalar: c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; [...] Desse modo, a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.

Vale ressaltar, inclusive, que o atendimento domiciliar insuficiente acarretará, ao fim e ao cabo, uma piora na condição de saúde da paciente, fazendo com que sejam necessárias novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. Impende-se, assim, pela concessão da tutela de urgência, em sentença e a consequente reforma da decisão anterior, porquanto a paciente idosa preencheu, após a instrução probatória adequada os dois requisitos para a concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300, do CPC, porém em sede de cognição exauriente.

Em sendo assim, REVOGO a decisão de Id 136604471 e defiro por sentença a tutela buscada e determino ao réu, no prazo de 5(cinco) dias úteis, contados da intimação da presente decisão que autorize, forneça e custeie o tratamento na modalidade home care, com todos os insumos necessários à digna sobrevivência da parte autora e como o caso requer, segundo orientação médica e com destaque para a condição respiratória frágil da paciente.

Tudo isso, sob pena de multa em valor suficiente e adequado para a cobertura do tratamento, sem prejuízo de outras medidas mais enérgicas (art. 139, inciso IV, do CPC). Tal capítulo de sentença possui efeitos imediatos logo após a publicação da sentença (art. 1012, § 1°, V, CPC) DO DANO MORAL ALMEJADO: O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar. Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais. No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual. A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO

ESTADUAL FUNDAMENTADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração.

2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

3. Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020).

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022). No caso dos autos, a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito à parte demandante não constituiu desrespeito ao mandamento legal, não representando conduta apta a gerar angústias relacionada as entraves impostos a implementação do home care.

Destaco que no início da demanda e também por meio dos primeiros documentos juntados, ainda existia uma forte dúvida se a parte autora fazia jus ou não ao serviço de home care, razão pela qual, entendo que naquele momento o réu agiu dentro do exercício regular de um direito reconhecido por lei e pelo contrato (art. 188, inciso I, do CC). Somente após a instrução processual, foi que a parte autora esclareceu melhor o seu pedido e juntou documentos mais robustos a fim de caracterizar a necessidade de prestação do serviço de home care.

Veja que não se pode considerar a conduta do Réu como uma hipótese de dano presumido ou in re ipsa, sendo necessária a comprovação de um fato que transborde (exorbite) e viole os seus direitos de personalidade. No caso, não foram apontadas particularidades que demonstrem a existência de circunstância excepcional que extrapole o mero aborrecimento. Em sendo assim, tendo como base as premissas do caso concreto, muito diferente de outros apreciados por esta julgadora e com base em suas regras de experiência, não visualizo o dano moral alegado pela Demandante.

III. O

DISPOSITIVO: Frente ao exposto, REJEITO a preliminar veiculada e, no mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para modificar a decisão inicial proferida e conceder, por sentença o pleito principal, isto é, REVOGO a decisão de Id 136604471 e defiro por sentença a tutela buscada e determino ao réu, no prazo de 5(cinco) dias úteis, contados da intimação da presente decisão que autorize, forneça e custeie o tratamento na modalidade home care, com todos os insumos necessários à digna sobrevivência da parte autora e como o caso requer, segundo orientação médica e com destaque para a condição respiratória frágil da paciente.

Tudo isso, sob pena de multa em valor suficiente e adequado para a cobertura do tratamento, sem prejuízo de outras medidas mais enérgicas (art. 139, inciso IV, do CPC).

Intime-se o réu na modalidade pessoal (súmula 410-STJ) por MANDADO cadastrado como urgente (saúde da pessoa idosa em quadro de saúde delicado). Tal capítulo de sentença possui efeitos imediatos logo após a publicação da sentença (art. 1012, § 1°, V, CPC). JULGO IMPROCEDENTE o pleito de indenização por danos morais. Em virtude da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, diante da simplicidade da causa, a natureza da demanda e o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço e do julgamento sem maiores provas.

Rateio a sucumbência supra em 50% para cada parte suportar, COM A RESSALVA de que a condenação contra a parte autora ficará sob a condição suspensiva de exigibilidade, pois ela é beneficiária da justiça gratuita. Não havendo interposição de recurso, com o trânsito em julgado, a secretaria arquive os autos imediatamente. Pois a execução somente caberá, se houver requerimento expresso do vencedor. Havendo custas remanescentes, encaminhe-se à COJUD após o arquivamento dos autos.

Intimem-se as partes. Em Natal/RN, data de registro no sistema, conforme rodapé da assinatura eletrônica. ROSSANA ALZIR DIÓGENES MACÊDO JUÍZA DE DIREITO (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)