Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Angélica Sousa Soares. Advogada: Raphaella Arantes Arimura. Apelada: Unimed do Rio Grande do Norte – Federação das Cooperativas de Trabalho Médico. Advogado: José William Nepomuceno Fernandes de Almeida. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de cirurgia plástica reparadora (correção de assimetria mamária) em paciente pós-cirurgia bariátrica, negada pela operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade, ou não, da operadora de plano de saúde custear procedimento cirúrgico de natureza plástica reparadora, decorrente da realização de cirurgia bariátrica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes é caracterizada como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde têm obrigação de cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais em pacientes que realizaram cirurgia bariátrica, desde que prescritas pelo médico assistente. 5. No caso em análise, a autora não demonstrou o caráter reparador da cirurgia de correção mamária, pois a documentação médica apresentada não corroborou essa alegação e não indicou necessidade de urgência ou emergência médica. 6. O laudo de ultrassonografia juntado aos autos indicou normalidade no estado de saúde da autora, reforçando a tese de que o procedimento pleiteado não era necessário para tratar os efeitos da bariátrica. 7. Ausentes os pressupostos necessários à configuração da responsabilidade civil: ato ilícito, nexo causal e dano efetivo. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, desde que comprovada sua necessidade médica. 2. Na ausência de comprovação do caráter reparador ou funcional da cirurgia plástica pós-bariátrica, não há obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.001.058/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024. ACÓRDÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0858319-64.2019.8.20.5001 Polo ativo ANGELICA SOUSA SOARES Advogado(s): RAPHAELLA ARANTES ARIMURA Polo passivo UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): JOSE WILLIAM NEPOMUCENO FERNANDES DE ALMEIDA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0858319-64.2019.8.20.5001. Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Angélica Sousa Soares contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Ressarcimento c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em desfavor da Unimed do Rio Grande do Norte – Federação das Cooperativas de Trabalho Médico, julgou improcedente a pretensão autoral. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, em síntese, que, após perder mais de 30 kg em decorrência de uma cirurgia bariátrica, foi recomendada por seu médico a realização de cirurgias reparadoras para correção das deformidades causadas pelo excesso de pele. Assevera que a flacidez nas mamas causava assaduras, dermatites, infecções bacterianas e outros desconfortos físicos e psicológicos. Informa que a ré negou a cobertura, alegando que a cirurgia não constava no rol da ANS. Justifica que que a recusa do plano de saúde em arcar com os custos foi indevida, visto que os procedimentos reparadores eram parte complementar do tratamento da obesidade mórbida, sendo recomendados para tratar problemas de saúde decorrentes da perda de peso, e não com fins estéticos. Ressalta que que teve que realizar os procedimentos de forma particular e busca o reembolso das despesas médicas, além de indenização pelos danos morais sofridos em decorrência da negativa do plano. Ao final, requer o provimento do recurso. As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 25569330). A 8ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso (Id. 26194100). É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia do litígio em análise consiste em verificar a obrigatoriedade, ou não, da operadora de plano de saúde, de custear procedimento cirúrgico de natureza plástica reparadora, decorrente da realização de cirurgia bariátrica. Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao averiguar os autos, percebo que a paciente juntou ao processo laudo médico que indica a necessidade do procedimento cirúrgico de assimetria mamária, conforme indica o documento de Id. 25569189. Por sua vez, a operadora negou a cobertura com base no argumento de que o procedimento era estético, não funcional, e não estava previsto no rol da ANS. Além disso, apresentou um exame de ultrassonografia (Id. 25569206) realizado antes da cirurgia que mostrava condições normais nas mamas da autora, reforçando a tese de que o procedimento pleiteado não era necessário para tratar os efeitos da bariátrica, mas sim uma questão estética. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde têm obrigação de cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais em pacientes que realizaram cirurgia bariátrica, desde que prescritas pelo médico assistente. A propósito: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) (destaquei). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBESIDADE. DOENÇA CRÔNICA. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428/2017 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). 1. Discute-se nos autos a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pelo plano de saúde, diante do argumento de que o índice de massa corpórea (IMC) da paciente encontrar-se-ia fora do padrão estipulado em Diretriz de Utilização da ANS. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da "impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades." (AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) 3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, aplicando-se ao caso a Súmula n. 83 do STJ. E rever as conclusões da Corte de origem, amparada na prova dos autos, encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.001.058/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) (destaquei). Apesar da regra geral de cobertura, entendo que a autora não demonstrou o caráter reparador da cirurgia de correção mamária, pois a documentação médica apresentada não corroborou essa alegação. A intervenção cirúrgica não indicou a necessidade de urgência ou emergência médica. Além disso, como já relatado, o laudo da ultrassonografia indicou normalidade no estado de saúde da autora. Diante do arcabouço fático-probatório constante dos autos, concluo pela ausência dos pressupostos necessários à configuração da responsabilidade civil, quais sejam: o ato ilícito, o nexo causal e o dano efetivo. Destarte, não se vislumbram elementos suficientes para a caracterização dos alegados danos materiais (ressarcimento das despesas médicas) e morais. A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa. A exigibilidade da obrigação fica suspensa em razão de a autora ser beneficiária da justiça gratuita. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 VOTO VENCIDO VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia do litígio em análise consiste em verificar a obrigatoriedade, ou não, da operadora de plano de saúde, de custear procedimento cirúrgico de natureza plástica reparadora, decorrente da realização de cirurgia bariátrica. Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao averiguar os autos, percebo que a paciente juntou ao processo laudo médico que indica a necessidade do procedimento cirúrgico de assimetria mamária, conforme indica o documento de Id. 25569189. Por sua vez, a operadora negou a cobertura com base no argumento de que o procedimento era estético, não funcional, e não estava previsto no rol da ANS. Além disso, apresentou um exame de ultrassonografia (Id. 25569206) realizado antes da cirurgia que mostrava condições normais nas mamas da autora, reforçando a tese de que o procedimento pleiteado não era necessário para tratar os efeitos da bariátrica, mas sim uma questão estética. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde têm obrigação de cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais em pacientes que realizaram cirurgia bariátrica, desde que prescritas pelo médico assistente. A propósito: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) (destaquei). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBESIDADE. DOENÇA CRÔNICA. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428/2017 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). 1. Discute-se nos autos a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pelo plano de saúde, diante do argumento de que o índice de massa corpórea (IMC) da paciente encontrar-se-ia fora do padrão estipulado em Diretriz de Utilização da ANS. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da "impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades." (AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) 3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, aplicando-se ao caso a Súmula n. 83 do STJ. E rever as conclusões da Corte de origem, amparada na prova dos autos, encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.001.058/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) (destaquei). Apesar da regra geral de cobertura, entendo que a autora não demonstrou o caráter reparador da cirurgia de correção mamária, pois a documentação médica apresentada não corroborou essa alegação. A intervenção cirúrgica não indicou a necessidade de urgência ou emergência médica. Além disso, como já relatado, o laudo da ultrassonografia indicou normalidade no estado de saúde da autora. Diante do arcabouço fático-probatório constante dos autos, concluo pela ausência dos pressupostos necessários à configuração da responsabilidade civil, quais sejam: o ato ilícito, o nexo causal e o dano efetivo. Destarte, não se vislumbram elementos suficientes para a caracterização dos alegados danos materiais (ressarcimento das despesas médicas) e morais. A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa. A exigibilidade da obrigação fica suspensa em razão de a autora ser beneficiária da justiça gratuita. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 4 de Novembro de 2024.