Procedimento Comum Cível 0858319-64.2019.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0858319-64.2019.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Publicação

03/11/2025, 00:38

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

03/11/2025, 00:38

Petição (Petição (outras))

31/10/2025, 09:56

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO Autora: ANGELICA SOUSA SOARES Parte Ré: REU: Unimed Federação ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º, do CPC e em cumprimento ao Provimento nº 252/2023 da Corregedoria Geral de Justiça, tendo em vista que foi certificado o trânsito em julgado, INTIMEM-SE as partes, por seus advogados, para ciência e arquive-se o feito, sem custas pendentes. Natal/RN, 30 de outubro de 2025 IVANIELLE PARENTE VIEIRA Chefe de Unidade Analista Judiciário(a) (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal 1ª Secretaria Unificada Cível da Comarca de Natal Processo nº 0858319-64.2019.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte

31/10/2025, 00:00

Definitivo

30/10/2025, 08:11

Expedição de documento (Outros documentos)

30/10/2025, 08:11

Ato ordinatório

30/10/2025, 08:10

Trânsito em julgado

30/10/2025, 08:09

Documento (Decisão)

29/10/2025, 16:02

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 3011113/RN (2025/0288447-5) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: ANGELICA SOUSA SOARES ADVOGADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - SP361873 AGRAVADO: UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: JOSÉ WILLIAM NEPOMUCENO FERNANDES DE ALMEIDA - RN007323 DECISÃO Cuida-se de Agravo em Recurso Especial apresentado por ANGELICA SOUSA SOARES à decisão que inadmitiu Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, III, da Constituição Federal. É o relatório. Decido. Por meio da análise dos autos, verifica-se que a decisão agravada inadmitiu o Recurso Especial, considerando: Súmula 7/STJ e Súmula 83/STJ. Entretanto, a parte agravante deixou de impugnar especificamente: Súmula 83/STJ. Nos termos do art. 932, III, do CPC e do art. 253, parágrafo único, I, do Regimento Interno desta Corte, não se conhecerá do Agravo em Recurso Especial que "não tenha impugnado especificamente todos os fundamentos da decisão recorrida". Conforme já assentado pela Corte Especial do STJ, a decisão de inadmissibilidade do Recurso Especial não é formada por capítulos autônomos, mas por um único dispositivo, o que exige que a parte agravante impugne todos os fundamentos da decisão que, na origem, inadmitiu o Recurso Especial. A propósito: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO RECORRIDA. ART. 544, § 4º, I, DO CPC/1973. ENTENDIMENTO RENOVADO PELO NOVO CPC, ART. 932. 1. No tocante à admissibilidade recursal, é possível ao recorrente a eleição dos fundamentos objeto de sua insurgência, nos termos do art. 514, II, c/c o art. 505 do CPC/1973. Tal premissa, contudo, deve ser afastada quando houver expressa e específica disposição legal em sentido contrário, tal como ocorria quanto ao agravo contra decisão denegatória de admissibilidade do recurso especial, tendo em vista o mandamento insculpido no art. 544, § 4º, I, do CPC, no sentido de que pode o relator "não conhecer do agravo manifestamente inadmissível ou que não tenha atacado especificamente os fundamentos da decisão agravada" - o que foi reiterado pelo novel CPC, em seu art. 932. 2. A decisão que não admite o recurso especial tem como escopo exclusivo a apreciação dos pressupostos de admissibilidade recursal. Seu dispositivo é único, ainda quando a fundamentação permita concluir pela presença de uma ou de várias causas impeditivas do julgamento do mérito recursal, uma vez que registra, de forma unívoca, apenas a inadmissão do recurso. Não há, pois, capítulos autônomos nesta decisão. 3. A decomposição do provimento judicial em unidades autônomas tem como parâmetro inafastável a sua parte dispositiva, e não a fundamentação como um elemento autônomo em si mesmo, ressoando inequívoco, portanto, que a decisão agravada é incindível e, assim, deve ser impugnada em sua integralidade, nos exatos termos das disposições legais e regimentais. 4. Outrossim, conquanto não seja questão debatida nos autos, cumpre registrar que o posicionamento ora perfilhado encontra exceção na hipótese prevista no art. 1.042, caput, do CPC/2015, que veda o cabimento do agravo contra decisão do Tribunal a quo que inadmitir o recurso especial, com base na aplicação do entendimento consagrado no julgamento de recurso repetitivo, quando então será cabível apenas o agravo interno na Corte de origem, nos termos do art. 1.030, § 2º, do CPC. 5. Embargos de divergência não providos. (EAREsp 746.775/PR, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Rel. p/ Acórdão Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, DJe de 30.11.2018.) Ressalte-se que, em atenção ao princípio da dialeticidade recursal, a impugnação deve ser realizada de forma efetiva, concreta e pormenorizada, não sendo suficientes alegações genéricas ou relativas ao mérito da controvérsia, sob pena de incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, c/c o art. 253, parágrafo único, I, ambos do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, não conheço do Agravo em Recurso Especial. Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte agravante, no importe de 15% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça. Publique-se. Intimem-se. Presidente HERMAN BENJAMIN

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 3011113/RN (2025/0288447-5) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: ANGELICA SOUSA SOARES ADVOGADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - SP361873 AGRAVADO: UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: JOSÉ WILLIAM NEPOMUCENO FERNANDES DE ALMEIDA - RN007323 Vista à(s) parte(s) recorrente(s) para manifestação acerca de vício certificado nos autos.

21/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 3011113/RN (2025/0288447-5) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: ANGELICA SOUSA SOARES ADVOGADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - SP361873 AGRAVADO: UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: JOSÉ WILLIAM NEPOMUCENO FERNANDES DE ALMEIDA - RN007323 Processo distribuído pelo sistema automático em 20/08/2025.

21/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AGRAVANTE: ANGÉLICA SOUSA SOARES ADVOGADA: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA AGRAVADA: UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: JOSÉ WILLIAM NEPOMUCENO FERNANDES DE ALMEIDA DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0858319-64.2019.8.20.5001 Cuida-se de agravo (Id. 30912260) interposto contra a decisão (Id. 29266773) que inadmitiu o recurso excepcional manejado pela agravante. A despeito dos argumentos apresentados, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação. Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, §4º, do Código de Processo Civil. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome da advogada Raphaella Arantes Arimura – OAB/SP 361.873. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E17/10

24/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AGRAVANTE: ANGÉLICA SOUSA SOARES ADVOGADA: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA AGRAVADA: UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: JOSÉ WILLIAM NEPOMUCENO FERNANDES DE ALMEIDA DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0858319-64.2019.8.20.5001 Cuida-se de agravo (Id. 30912260) interposto contra a decisão (Id. 29266773) que inadmitiu o recurso excepcional manejado pela agravante. A despeito dos argumentos apresentados, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação. Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, §4º, do Código de Processo Civil. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome da advogada Raphaella Arantes Arimura – OAB/SP 361.873. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E17/10

24/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: ANGELICA SOUSA SOARES ADVOGADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA RECORRIDO: UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: JOSE WILLIAM NEPOMUCENO FERNANDES DE ALMEIDA DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0858319-64.2019.8.20.5001 Cuida-se de Recurso Especial (Id. 28643754) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 27957159): Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de cirurgia plástica reparadora (correção de assimetria mamária) em paciente pós-cirurgia bariátrica, negada pela operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade, ou não, da operadora de plano de saúde custear procedimento cirúrgico de natureza plástica reparadora, decorrente da realização de cirurgia bariátrica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes é caracterizada como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde têm obrigação de cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais em pacientes que realizaram cirurgia bariátrica, desde que prescritas pelo médico assistente. 5. No caso em análise, a autora não demonstrou o caráter reparador da cirurgia de correção mamária, pois a documentação médica apresentada não corroborou essa alegação e não indicou necessidade de urgência ou emergência médica. 6. O laudo de ultrassonografia juntado aos autos indicou normalidade no estado de saúde da autora, reforçando a tese de que o procedimento pleiteado não era necessário para tratar os efeitos da bariátrica. 7. Ausentes os pressupostos necessários à configuração da responsabilidade civil: ato ilícito, nexo causal e dano efetivo. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, desde que comprovada sua necessidade médica. 2. Na ausência de comprovação do caráter reparador ou funcional da cirurgia plástica pós-bariátrica, não há obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.001.058/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024. Em suas razões, a recorrente ventila a violação aos arts.: 6º, 39, II; 47, 51, IV, §1º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 422, 424, 884 e 927 do Código Civil (CC); 12 da Lei n.º 9.656/1998; além de divergência jurisprudencial acerca da matéria. Justiça gratuita (Id. 51719919). Contrarrazões apresentadas (Id. 29160531). É o relatório. Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, ressai o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF. Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC. A parte recorrente alega violação aos arts. 6º, 39, II; 47, 51, IV, §1º, do CDC; 422, 424, 884 e 927 do CC; 12 da Lei n.º 9.656/1998, a fim de reformar a decisão que lhe negou reembolso e danos morais. Observe-se o seguinte trecho do acórdão recorrido (Id. 27957159): [...] Apesar da regra geral de cobertura, entendo que a autora não demonstrou o caráter reparador da cirurgia de correção mamária, pois a documentação médica apresentada não corroborou essa alegação. A intervenção cirúrgica não indicou a necessidade de urgência ou emergência médica. Além disso, como já relatado, o laudo da ultrassonografia indicou normalidade no estado de saúde da autora. Diante do arcabouço fático-probatório constante dos autos, concluo pela ausência dos pressupostos necessários à configuração da responsabilidade civil, quais sejam: o ato ilícito, o nexo causal e o dano efetivo. Destarte, não se vislumbram elementos suficientes para a caracterização dos alegados danos materiais (ressarcimento das despesas médicas) e morais. A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe. [...] Assim sendo, observo que foi analisando os fatos e as provas dos autos que esta Corte de Justiça decidiu desse modo e eventual reanálise nesse sentido implicaria, necessariamente, no reexame fático-probatório da matéria, inviável na via eleita, em face do óbice imposto pela Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. Além disso, consoante o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, em determinadas situações fáticas, é possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4. A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAC_AÞO DA TEìCNICA DA DISTINC_AÞO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de ressarcimento cumulada com compensação por danos morais ajuizada em 30/09/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 28/11/2019 e atribuído ao gabinete em 16/09/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 4. A autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 5. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (CYTOGAM) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021.) Assim, este Tribunal também se alinhou ao posicionamento adotado pelo Tribunal da Cidadania acerca da matéria, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ, segundo a qual Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida, regra que se estende à hipótese de recurso especial interposto com fundamento em suposta violação a dispositivo de lei federal. Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das citadas súmulas na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional. À vista do exposto, INADMITO o recurso especial, com fundamento nas Súmulas 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária, que observe a indicação de intimação exclusiva em nome da advogada Raphaella Arantes Arimura (OAB/SP 361.873). Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E19/4

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Intimação

•31/10/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 3011113/RN (2025/0288447-5) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: ANGELICA SOUSA SOARES ADVOGADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - SP361873 AGRAVADO: UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: JOSÉ WILLIAM NEPOMUCENO FERNANDES DE ALMEIDA - RN007323 DECISÃO Cuida-se de Agravo em Recurso Especial apresentado por ANGELICA SOUSA SOARES à decisão que inadmitiu Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, III, da Constituição Federal. É o relatório. Decido. Por meio da análise dos autos, verifica-se que a decisão agravada inadmitiu o Recurso Especial, considerando: Súmula 7/STJ e Súmula 83/STJ. Entretanto, a parte agravante deixou de impugnar especificamente: Súmula 83/STJ. Nos termos do art. 932, III, do CPC e do art. 253, parágrafo único, I, do Regimento Interno desta Corte, não se conhecerá do Agravo em Recurso Especial que "não tenha impugnado especificamente todos os fundamentos da decisão recorrida". Conforme já assentado pela Corte Especial do STJ, a decisão de inadmissibilidade do Recurso Especial não é formada por capítulos autônomos, mas por um único dispositivo, o que exige que a parte agravante impugne todos os fundamentos da decisão que, na origem, inadmitiu o Recurso Especial. A propósito: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO RECORRIDA. ART. 544, § 4º, I, DO CPC/1973. ENTENDIMENTO RENOVADO PELO NOVO CPC, ART. 932. 1. No tocante à admissibilidade recursal, é possível ao recorrente a eleição dos fundamentos objeto de sua insurgência, nos termos do art. 514, II, c/c o art. 505 do CPC/1973. Tal premissa, contudo, deve ser afastada quando houver expressa e específica disposição legal em sentido contrário, tal como ocorria quanto ao agravo contra decisão denegatória de admissibilidade do recurso especial, tendo em vista o mandamento insculpido no art. 544, § 4º, I, do CPC, no sentido de que pode o relator "não conhecer do agravo manifestamente inadmissível ou que não tenha atacado especificamente os fundamentos da decisão agravada" - o que foi reiterado pelo novel CPC, em seu art. 932. 2. A decisão que não admite o recurso especial tem como escopo exclusivo a apreciação dos pressupostos de admissibilidade recursal. Seu dispositivo é único, ainda quando a fundamentação permita concluir pela presença de uma ou de várias causas impeditivas do julgamento do mérito recursal, uma vez que registra, de forma unívoca, apenas a inadmissão do recurso. Não há, pois, capítulos autônomos nesta decisão. 3. A decomposição do provimento judicial em unidades autônomas tem como parâmetro inafastável a sua parte dispositiva, e não a fundamentação como um elemento autônomo em si mesmo, ressoando inequívoco, portanto, que a decisão agravada é incindível e, assim, deve ser impugnada em sua integralidade, nos exatos termos das disposições legais e regimentais. 4. Outrossim, conquanto não seja questão debatida nos autos, cumpre registrar que o posicionamento ora perfilhado encontra exceção na hipótese prevista no art. 1.042, caput, do CPC/2015, que veda o cabimento do agravo contra decisão do Tribunal a quo que inadmitir o recurso especial, com base na aplicação do entendimento consagrado no julgamento de recurso repetitivo, quando então será cabível apenas o agravo interno na Corte de origem, nos termos do art. 1.030, § 2º, do CPC. 5. Embargos de divergência não providos. (EAREsp 746.775/PR, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Rel. p/ Acórdão Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, DJe de 30.11.2018.) Ressalte-se que, em atenção ao princípio da dialeticidade recursal, a impugnação deve ser realizada de forma efetiva, concreta e pormenorizada, não sendo suficientes alegações genéricas ou relativas ao mérito da controvérsia, sob pena de incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, c/c o art. 253, parágrafo único, I, ambos do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, não conheço do Agravo em Recurso Especial. Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte agravante, no importe de 15% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça. Publique-se. Intimem-se. Presidente HERMAN BENJAMIN

06/10/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: ANGELICA SOUSA SOARES ADVOGADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA RECORRIDO: UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: JOSE WILLIAM NEPOMUCENO FERNANDES DE ALMEIDA DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0858319-64.2019.8.20.5001 Cuida-se de Recurso Especial (Id. 28643754) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 27957159): Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de cirurgia plástica reparadora (correção de assimetria mamária) em paciente pós-cirurgia bariátrica, negada pela operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade, ou não, da operadora de plano de saúde custear procedimento cirúrgico de natureza plástica reparadora, decorrente da realização de cirurgia bariátrica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes é caracterizada como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde têm obrigação de cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais em pacientes que realizaram cirurgia bariátrica, desde que prescritas pelo médico assistente. 5. No caso em análise, a autora não demonstrou o caráter reparador da cirurgia de correção mamária, pois a documentação médica apresentada não corroborou essa alegação e não indicou necessidade de urgência ou emergência médica. 6. O laudo de ultrassonografia juntado aos autos indicou normalidade no estado de saúde da autora, reforçando a tese de que o procedimento pleiteado não era necessário para tratar os efeitos da bariátrica. 7. Ausentes os pressupostos necessários à configuração da responsabilidade civil: ato ilícito, nexo causal e dano efetivo. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, desde que comprovada sua necessidade médica. 2. Na ausência de comprovação do caráter reparador ou funcional da cirurgia plástica pós-bariátrica, não há obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.001.058/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024. Em suas razões, a recorrente ventila a violação aos arts.: 6º, 39, II; 47, 51, IV, §1º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 422, 424, 884 e 927 do Código Civil (CC); 12 da Lei n.º 9.656/1998; além de divergência jurisprudencial acerca da matéria. Justiça gratuita (Id. 51719919). Contrarrazões apresentadas (Id. 29160531). É o relatório. Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, ressai o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF. Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC. A parte recorrente alega violação aos arts. 6º, 39, II; 47, 51, IV, §1º, do CDC; 422, 424, 884 e 927 do CC; 12 da Lei n.º 9.656/1998, a fim de reformar a decisão que lhe negou reembolso e danos morais. Observe-se o seguinte trecho do acórdão recorrido (Id. 27957159): [...] Apesar da regra geral de cobertura, entendo que a autora não demonstrou o caráter reparador da cirurgia de correção mamária, pois a documentação médica apresentada não corroborou essa alegação. A intervenção cirúrgica não indicou a necessidade de urgência ou emergência médica. Além disso, como já relatado, o laudo da ultrassonografia indicou normalidade no estado de saúde da autora. Diante do arcabouço fático-probatório constante dos autos, concluo pela ausência dos pressupostos necessários à configuração da responsabilidade civil, quais sejam: o ato ilícito, o nexo causal e o dano efetivo. Destarte, não se vislumbram elementos suficientes para a caracterização dos alegados danos materiais (ressarcimento das despesas médicas) e morais. A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe. [...] Assim sendo, observo que foi analisando os fatos e as provas dos autos que esta Corte de Justiça decidiu desse modo e eventual reanálise nesse sentido implicaria, necessariamente, no reexame fático-probatório da matéria, inviável na via eleita, em face do óbice imposto pela Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. Além disso, consoante o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, em determinadas situações fáticas, é possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4. A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAC_AÞO DA TEìCNICA DA DISTINC_AÞO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de ressarcimento cumulada com compensação por danos morais ajuizada em 30/09/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 28/11/2019 e atribuído ao gabinete em 16/09/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 4. A autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 5. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (CYTOGAM) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021.) Assim, este Tribunal também se alinhou ao posicionamento adotado pelo Tribunal da Cidadania acerca da matéria, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ, segundo a qual Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida, regra que se estende à hipótese de recurso especial interposto com fundamento em suposta violação a dispositivo de lei federal. Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das citadas súmulas na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional. À vista do exposto, INADMITO o recurso especial, com fundamento nas Súmulas 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária, que observe a indicação de intimação exclusiva em nome da advogada Raphaella Arantes Arimura (OAB/SP 361.873). Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E19/4

04/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Apelante: Angélica Sousa Soares. Advogada: Raphaella Arantes Arimura. Apelada: Unimed do Rio Grande do Norte – Federação das Cooperativas de Trabalho Médico. Advogado: José William Nepomuceno Fernandes de Almeida. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de cirurgia plástica reparadora (correção de assimetria mamária) em paciente pós-cirurgia bariátrica, negada pela operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade, ou não, da operadora de plano de saúde custear procedimento cirúrgico de natureza plástica reparadora, decorrente da realização de cirurgia bariátrica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes é caracterizada como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde têm obrigação de cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais em pacientes que realizaram cirurgia bariátrica, desde que prescritas pelo médico assistente. 5. No caso em análise, a autora não demonstrou o caráter reparador da cirurgia de correção mamária, pois a documentação médica apresentada não corroborou essa alegação e não indicou necessidade de urgência ou emergência médica. 6. O laudo de ultrassonografia juntado aos autos indicou normalidade no estado de saúde da autora, reforçando a tese de que o procedimento pleiteado não era necessário para tratar os efeitos da bariátrica. 7. Ausentes os pressupostos necessários à configuração da responsabilidade civil: ato ilícito, nexo causal e dano efetivo. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, desde que comprovada sua necessidade médica. 2. Na ausência de comprovação do caráter reparador ou funcional da cirurgia plástica pós-bariátrica, não há obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.001.058/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024. ACÓRDÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0858319-64.2019.8.20.5001 Polo ativo ANGELICA SOUSA SOARES Advogado(s): RAPHAELLA ARANTES ARIMURA Polo passivo UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): JOSE WILLIAM NEPOMUCENO FERNANDES DE ALMEIDA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0858319-64.2019.8.20.5001. Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Angélica Sousa Soares contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Ressarcimento c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em desfavor da Unimed do Rio Grande do Norte – Federação das Cooperativas de Trabalho Médico, julgou improcedente a pretensão autoral. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, em síntese, que, após perder mais de 30 kg em decorrência de uma cirurgia bariátrica, foi recomendada por seu médico a realização de cirurgias reparadoras para correção das deformidades causadas pelo excesso de pele. Assevera que a flacidez nas mamas causava assaduras, dermatites, infecções bacterianas e outros desconfortos físicos e psicológicos. Informa que a ré negou a cobertura, alegando que a cirurgia não constava no rol da ANS. Justifica que que a recusa do plano de saúde em arcar com os custos foi indevida, visto que os procedimentos reparadores eram parte complementar do tratamento da obesidade mórbida, sendo recomendados para tratar problemas de saúde decorrentes da perda de peso, e não com fins estéticos. Ressalta que que teve que realizar os procedimentos de forma particular e busca o reembolso das despesas médicas, além de indenização pelos danos morais sofridos em decorrência da negativa do plano. Ao final, requer o provimento do recurso. As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 25569330). A 8ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso (Id. 26194100). É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia do litígio em análise consiste em verificar a obrigatoriedade, ou não, da operadora de plano de saúde, de custear procedimento cirúrgico de natureza plástica reparadora, decorrente da realização de cirurgia bariátrica. Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao averiguar os autos, percebo que a paciente juntou ao processo laudo médico que indica a necessidade do procedimento cirúrgico de assimetria mamária, conforme indica o documento de Id. 25569189. Por sua vez, a operadora negou a cobertura com base no argumento de que o procedimento era estético, não funcional, e não estava previsto no rol da ANS. Além disso, apresentou um exame de ultrassonografia (Id. 25569206) realizado antes da cirurgia que mostrava condições normais nas mamas da autora, reforçando a tese de que o procedimento pleiteado não era necessário para tratar os efeitos da bariátrica, mas sim uma questão estética. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde têm obrigação de cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais em pacientes que realizaram cirurgia bariátrica, desde que prescritas pelo médico assistente. A propósito: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) (destaquei). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBESIDADE. DOENÇA CRÔNICA. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428/2017 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). 1. Discute-se nos autos a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pelo plano de saúde, diante do argumento de que o índice de massa corpórea (IMC) da paciente encontrar-se-ia fora do padrão estipulado em Diretriz de Utilização da ANS. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da "impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades." (AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) 3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, aplicando-se ao caso a Súmula n. 83 do STJ. E rever as conclusões da Corte de origem, amparada na prova dos autos, encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.001.058/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) (destaquei). Apesar da regra geral de cobertura, entendo que a autora não demonstrou o caráter reparador da cirurgia de correção mamária, pois a documentação médica apresentada não corroborou essa alegação. A intervenção cirúrgica não indicou a necessidade de urgência ou emergência médica. Além disso, como já relatado, o laudo da ultrassonografia indicou normalidade no estado de saúde da autora. Diante do arcabouço fático-probatório constante dos autos, concluo pela ausência dos pressupostos necessários à configuração da responsabilidade civil, quais sejam: o ato ilícito, o nexo causal e o dano efetivo. Destarte, não se vislumbram elementos suficientes para a caracterização dos alegados danos materiais (ressarcimento das despesas médicas) e morais. A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa. A exigibilidade da obrigação fica suspensa em razão de a autora ser beneficiária da justiça gratuita. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 VOTO VENCIDO VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia do litígio em análise consiste em verificar a obrigatoriedade, ou não, da operadora de plano de saúde, de custear procedimento cirúrgico de natureza plástica reparadora, decorrente da realização de cirurgia bariátrica. Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao averiguar os autos, percebo que a paciente juntou ao processo laudo médico que indica a necessidade do procedimento cirúrgico de assimetria mamária, conforme indica o documento de Id. 25569189. Por sua vez, a operadora negou a cobertura com base no argumento de que o procedimento era estético, não funcional, e não estava previsto no rol da ANS. Além disso, apresentou um exame de ultrassonografia (Id. 25569206) realizado antes da cirurgia que mostrava condições normais nas mamas da autora, reforçando a tese de que o procedimento pleiteado não era necessário para tratar os efeitos da bariátrica, mas sim uma questão estética. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde têm obrigação de cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais em pacientes que realizaram cirurgia bariátrica, desde que prescritas pelo médico assistente. A propósito: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) (destaquei). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBESIDADE. DOENÇA CRÔNICA. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428/2017 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). 1. Discute-se nos autos a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pelo plano de saúde, diante do argumento de que o índice de massa corpórea (IMC) da paciente encontrar-se-ia fora do padrão estipulado em Diretriz de Utilização da ANS. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da "impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades." (AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) 3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, aplicando-se ao caso a Súmula n. 83 do STJ. E rever as conclusões da Corte de origem, amparada na prova dos autos, encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.001.058/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) (destaquei). Apesar da regra geral de cobertura, entendo que a autora não demonstrou o caráter reparador da cirurgia de correção mamária, pois a documentação médica apresentada não corroborou essa alegação. A intervenção cirúrgica não indicou a necessidade de urgência ou emergência médica. Além disso, como já relatado, o laudo da ultrassonografia indicou normalidade no estado de saúde da autora. Diante do arcabouço fático-probatório constante dos autos, concluo pela ausência dos pressupostos necessários à configuração da responsabilidade civil, quais sejam: o ato ilícito, o nexo causal e o dano efetivo. Destarte, não se vislumbram elementos suficientes para a caracterização dos alegados danos materiais (ressarcimento das despesas médicas) e morais. A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa. A exigibilidade da obrigação fica suspensa em razão de a autora ser beneficiária da justiça gratuita. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 4 de Novembro de 2024.

15/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0858319-64.2019.8.20.5001. AUTOR: ANGELICA SOUSA SOARES REU: UNIMED FEDERAÇÃO SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por ANGELICA SOUSA SOARES em face de UNIMED FEDERAÇÃO, partes qualificadas. Noticiou-se que, após a realização de cirurgia bariátrica, a autora passou a apresentar considerável flacidez de pele em diversas partes do corpo, além de dermatites, mal cheiros e assaduras, motivo pelo qual lhe foram prescritas cirurgias plásticas reparadoras. Sustentou-se que a operadora de saúde ré negou os procedimentos solicitados pelo cirurgião. Ajuizou-se a presente lide requerendo o reembolso do procedimento realizado por médico particular, no valor de R$ 13.842,00 (treze mil oitocentos e quarenta e dois reais), além de indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais. A inicial acompanhou documentos e procuração. Despacho inicial concedeu a gratuidade da justiça (Id 51719919). Em sede de defesa (Id 53092601), defendeu-se a legalidade da negativa, esta fundamentada por ausência de previsão no rol de procedimentos básicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Sustentou-se o caráter estético do procedimento pleiteado, o que causa aumento da sinistralidade e desequilíbrio atuarial. Réplica sob Id 53428305. Instadas a manifestarem o interesse na dilação probatória, à luz do entendimento fixado no tema 1.069/STJ, nada foi requerido. É o que interessa relatar. DECISÃO: O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria é de direito e sua cognição não demanda instrução adicional, além do que a prova é destinada ao Juiz, a quem incumbe verificar a efetiva necessidade e pertinência para formar seu convencimento motivado. Demais disso, nenhuma das partes informou o interesse de produzir provas adicionais, concordando com o julgamento na forma em que se encontra. À luz do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, esboçado na súmula nº 608, os contratos de plano de saúde de caráter individual têm natureza de consumo, aplicando-se-lhes o Código de Defesa do Consumidor. A natureza do contrato firmado entre as partes é evidente pelas insígnias no cartão juntado pela autora no Id 51700660. Aliás, não constitui fato controverso, pois os litigantes confirmam e admitem seus termos. Adite-se que, conforme tem entendido a jurisprudência, a hipossuficiência de que trata o artigo 6º, inciso VIII, do CDC, um dos requisitos que autoriza a inversão do ônus da prova, não se refere à condição econômica do consumidor, e sim às hipóteses em que este, em razão da presença de complexas questões de ordem técnica de conhecimento restrito da fornecedora, se encontre em extrema dificuldade de produzir a prova necessária. A despeito disso, na ausência de inversão do ônus probatório na instrução processual, deve ser aplicada a distribuição estática ou ordinária do onus probandi, segundo a qual a produção da prova deve obedecer ao disposto no art. 373, I e II do CPC, de modo que o ônus da prova incumbe ao autor quanto ao fato constitutivo de seu direito; e ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Não se descura, contudo, de que as questões controvertidas devem ser elucidadas segundo o microssistema consumerista, de modo a garantir o equilíbrio entre parte consumidora-vulnerável e as empresas fornecedoras do produto. No caso em disceptação, a autora requer o reembolso de procedimento médico realizado em decorrência do tratamento de obesidade, afirmando que, após a realização de cirurgia bariátrica, necessitou de intervenções reparadoras, segundo prescrição de Id 51700675. Em resposta à solicitação de autorização, a operadora argumenta que foi desfavorável ao procedimento - inclusive pela auditoria interna -, por identificar que a correção cirúrgica de assimetria mamária não se enquadra ao caso da paciente, reportando a existência de prescrição estética da cirurgia (Id 51700676). A controvérsia objeto da lide – dever (ou não) de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento indicado pelo médico assistente – encontrava amplo espaço para divergência jurisprudencial em todos os âmbitos do Poder Judiciário, o que também refletia nos julgados proferidos pelo STJ. Assim, a E. Seção competente ao julgamento da matéria no Eg. Superior Tribunal de Justiça, fixou teses sobre a matéria indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Veja-se: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022). A despeito disso, ainda que se considere o rol da ANS como taxativo, conforme prescrito pela Segunda do STJ, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704 – que não foram proferidas em recurso repetitivo, deixando de possuir, destarte, caráter vinculante –, é possível concluir que o caso concreto justifica a imposição de medida excepcional de disponibilização do custeio do tratamento pela operadora de saúde. Afinal, a Corte Superior sinalizou pela possibilidade de mitigações às restrições em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos seguintes critérios: Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência. (STJ. 2ª Seção. EREsp 1.886.929, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022). Nesse sentido, a Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (Lei nº 9.656/98) sofreu alterações com o advento da Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022, que acresceu o §13º ao art. 10, preconizando que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; e (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. In casu, a autora busca o reembolso de procedimento já realizado, afirmando ter natureza reparadora, tendo em vista a perda maciça de peso por que passou após a realização de cirurgia bariátrica. A respeito do tema, não se descura que a obesidade é considerada doença crônica não transmissível, elencada, inclusive, na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde sob a CID E66, cuja cobertura no âmbito da saúde suplementar, portanto, é garantida pelo caput do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Trata-se de patologia que põe o paciente em risco de desenvolver outras doenças, tais como hipertensão, diabetes tipo 2, hipercolesterolemia, sensibilidade nas articulações e problemas respiratórios, além de distúrbios psicológicos. A natureza complexa da doença demanda uma abordagem multidisciplinar contínua que perdura, inclusive, mesmo após o emagrecimento do paciente, dada a repercussão ampla que alguns tratamentos podem ter em sua vida. Nesse mesmo sentido, o art. 35-F do supracitado diploma legal estabelece que “a assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes”. Dessa forma, em que pese a exclusão de procedimentos com fins estéticos da cobertura de planos de saúde, a teor do art. 10, II e IV da Lei nº 9.656/1998, no Tema 1.069 o C. Superior Tribunal de Justiça definiu a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas reparadoras em pacientes pós-cirurgia bariátrica: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Registre-se, outrossim, que o E. Tribunal de Justiça do RN também já vinha adotando a mesma linha de pensamento: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA ANTECIPATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA EM REALIZAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES, CONFORME SOLICITADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A AGRAVADA. URGÊNCIA ATESTADA PELO MÉDICO PARA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS. ALEGAÇÃO INFUNDADA DE QUE OS PROCEDIMENTOS SÃO MERAMENTE ESTÉTICOS, AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL DA ANS TAXATIVO, EXCEÇÃO NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO, COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE, INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, HIPOSSUFICIÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DECORRENTE DA CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA, NECESSÁRIOS PARA MELHORIA DO QUADRO DE SAÚDE DA AGRAVADA. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO PARA A AGRAVANTE. POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO, EM CASO DE IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA. ART. 302 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. EXCLUSÃO DA COBERTURA QUANTO AO CUSTEIO DE MATERIAL NÃO LIGADO AO ATO CIRÚRGICO - CINTA MODELADORA, SUTIÃ, MEIA COMPRESSIVA, SESSÕES DE FISIOTERAPIA E DOS MEDICAMENTOS A SEREM MINISTRADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR DA AUTORA/AGRAVADA. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801625-38.2022.8.20.0000, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 17/02/2023). Nesse contexto, será abusiva a negativa do plano de saúde às cirurgias reparadoras quando estas visam a restauração funcional corpórea da paciente. No entanto, volvendo-se especificamente ao caso em estudo, evidencia-se a ausência de correlação direta entre os resultados da perda de peso vivenciada pela demanda, em detrimento à prescrição da cirurgia de correção de assimetria realizada às expensas da demandante. Analisando-se detidamente as provas carreadas por ambas as partes, não existe segurança de que a intervenção médica descrita no Id. 51700675 possua natureza de reparação dos danos estéticos decorrentes do tratamento da obesidade. Com efeito, o médico assistente, ao descrever o quadro clínico, afirma que a paciente "apresenta queixa referente a assimetria mamária causando constrangimento no seu dia a dia + baixa estima, ocasionando episódios depressivos. Solicito correção cirúrgica" (Id. 51700675). Em contraposição, o plano de saúde réu anexou ao processo exame de ultrassonografia mamária realizada em 21/3/2019, antes da cirurgia efetuada pela autora em 01/5/2019, segundo o qual "pele e tecido subcutâneo sem anormalidades ecográficas. Ambas as mamas apresentam quantidade de tecido glandular e estromal com distribuição e textura acústica normais" (Id. 53092605). À vista disso, contrapondo as provas carreadas, atentando-se especialmente no fato de que nenhuma delas foi impugnada por qualquer das partes, constata-se a ausência de simetria entre a prescrição e as normas de regência aplicáveis ao caso concreto. Em primeiro ponto, destaca-se a falta de documentos outros - dentre eles exames complementares ou laudos de equipe multidisciplinares - atestando que a cirurgia proposta realmente se relaciona com o tratamento de obesidade. Em segunda perspectiva, a demandante igualmente deixou de efetivar a devida impugnação ao exame médico juntado pelo requerido, de sorte que persiste as indicações clínicas de normalidade no que concerne ao estado de saúde, afastando-se a alegação de "assimetria mamária causando". Nesse cenário, destacando o aspecto de normalidade de tecidos e órgãos, atestado pelo exame médico especializado promovido pela autora antes da cirurgia em discussão, convém por a realização do distinguishing entre a causa piloto do tema 1.069/STJ e os aspectos fáticos próprios postos em estudo. A toda evidência, não está diante de cirurgia corretiva como desdobramento do quadro de obesidade, mas sim de correção mamária proposta para fins estéticos, afastando-se a promoção da aludida correção de qualquer obrigação legal de custeio pela lei de regência. Sobreleva anotar, ademais, relativamente às circunstâncias do atendimento e possibilidade de reembolso, em se tratando de plano de saúde, a Lei nº 9.656/98 estabelece regras para que se possa pleitear junto à operadora o reembolso ou custeio das despesas efetuadas por profissionais e em estabelecimentos não-conveniados; quais sejam: o paciente esteja em situação de urgência (casos de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) ou de emergência (casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis), conforme seu art. 35-C, e não seja possível a utilização dos serviços próprios. A respeito da temática, a E. Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). Na espécie, compulsando os autos, evidencia-se que a própria requerente optou pela escolha de profissional não credenciado ao plano de saúde, assumindo, portanto, qualquer custo alusivo ao procedimento, conforme demonstrar declaração firmada de próprio punho pela demandante (Id. 53092602). Nesse diapasão, não há de se acolher a tese de reembolso do procedimento adiantado pela autora, seja porque não se enquadra, no campo fático, à causa piloto amplamente discutida no tema 1.069/STJ (dever de custeio de cirurgia reparadora pós-bariátrica), além de que o procedimento foi realizado por profissional estranho aos credenciamentos do plano de saúde, em circunstância divergente às excepcionalidades previstas em Lei (urgência (casos de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) ou de emergência (casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis), conforme seu art. 35-C, e não seja possível a utilização dos serviços próprios). Por conseguinte, em decorrência lógica do não acolhimento dos pedidos indenizatórios e não reconhecimento de falha na prestação dos serviços, em igual sentido se impõe a improcedência do pedido de condenação em danos morais derivados da negativa em discussão. Anote-se que todos os argumentos deduzidos pelas partes e que poderiam infirmar esta sentença, ou seja, alterar a conclusão ora alcançada, foram enfrentados, tal como exige o artigo 489, §1º, inciso IV, do Código de Processo Civil. Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação JULGO IMPROCEDENTE os pedidos formulados na petição inicial. Condeno a parte autora ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais, este que fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, a ser corrigido pelo ENCOGE desde a propositura da ação, a teor do art. 85, § 2º do CPC, respeitando-se a regra de suspensão em virtude da gratuidade deferida em favor da autora. Tendo em vista a regra do art. 1.010, §3º, pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º, do CPC). Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias. Tudo independente de nova conclusão. Por fim, em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo. Transitado em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Publique-se. Intime-se. NATAL/RN (data e hora do sistema). PATRÍCIO JORGE LOBO VIEIRA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

29/05/2024, 00:00

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