Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800846-32.2024.8.20.5103 Polo ativo T. J. M. D. M. e outros Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO, ELAINE SOUZA DANTAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). DISPOSITIVO CLASSIFICADO COMO "DISPOSITIVO MÉDICO" PELA ANVISA. NÃO INCIDÊNCIA DA EXCLUSÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por menor representado por sua genitora contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) por operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o dispositivo não estaria incluído no rol de procedimentos da ANS. O autor, portador de Diabetes Mellitus Tipo 1, alegou abusividade da negativa e requereu a condenação em danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa do plano de saúde ao fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina é abusiva, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a não taxatividade do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa indevida enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela ANVISA como "dispositivo médico" e não como medicamento, órtese ou prótese, não se enquadrando nas hipóteses de exclusão de cobertura previstas no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ (EREsps nº 1.886.929 e 1.889.704) e pela Lei nº 14.454/2022, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não incluídos no rol, desde que atendidos os critérios legais. A negativa de cobertura do tratamento prescrito afronta o princípio da boa-fé contratual e coloca o consumidor em desvantagem excessiva, sendo considerada abusiva nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário acarreta abalo extrapatrimonial e configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em R$ 5.000,00, atendendo aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e aos precedentes da Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como "dispositivo médico" pela ANVISA e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário caracteriza dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47, 51, IV, e 54, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024, DJe 18.11.2024; STJ, EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08.06.2022. A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do 13o Procurador de Justiça, Dr. Manoel Onofre de Souza Neto, atuando em substituição ao 12o Procurador de Justiça, em conhecer o recurso e dar provimento ao apelo, reformando a sentença em sua totalidade, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta por T. J. M. D. M., representado por sua genitora, M. C. D. S. M., em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara da Comarca de Currais Novos/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência n° 0800846-32.2024.8.20.5103, ajuizada por si em desfavor da Humana Assistência Médica LTDA., julgou improdecente o pedido autoral e exrtinguiu o feito nos temros do art. 487, I, do CPC. (Id 27304602). Em suas razões recursais (id 27304604), a parte autora, ora apelante, sustentou, em síntese, que possui diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E10), enfermidade crônica que necessita de tratamento diário, sendo necessária a utilização do Sistema de Monitoração Contínua de Glicose (bomba de insulina) e insumos. Alegou, nesse sentido, que sua comorbidade é coberta pelo plano de saúde, não sendo possível, portanto, que seu tratamento seja negado, sendo tal conduta abusiva e passível de condenação em danos morais. Aduziu que a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e trouxe critérios para a cobertura excepcional de exames e tratamentos não incluídos no rol da ANS, que, de todo modo, seria exemplificativo. Acrescentou que seu pedido não versa sobre hipótese de medicamento de uso domiciliar, mas de dispositivo médico, nos termos da classificação realizada pela Anvisa. Firme nesses argumentos, requer a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e o provimento do apelo, a fim de que a Humana Saúde seja compelida a fornecer o tratamento nos termos da prescrição médica acostada. Pugna, ainda, pela inversão da sucumbência. Contrarrazões pela parte autora, que pediu pela manutenção da sentença em todos os seus termos. (Id 27304612). Com vista dos autos, o 13o Procurador de Justiça, Dr. Manoel Onofre de Souza Neto, atuando em substituição ministerial ao 12o Procurador de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento do apelo. (Id 28315371). É o relatório. V O T O Conheço da apelação cível interposta, presentes os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. De início, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, submetendo-se à aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º,§2º, do referido Código. Frise-se, por conseguinte, conforme disposição da referida Súmula 608 do STJ, que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de fornecimento de sistema automatizado de infusão subcutânea contínua de insulina (bomba de insulina) ao autor, infante com diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID10 E10), sob justificativa de que o plano de saúde não estaria obrigado a fornecer órteses e próteses não vinculadas a procedimentos cirúrgicos. Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC). Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça, consoante o entendimento esposado nos seguintes julgados: STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022; REsp n. 1.639.018/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/2/2018, DJe de 2/3/2018; AREsp n. 2.780.838, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 20/12/2024; REsp n. 1.996.540, Ministro Humberto Martins, DJe de 20/12/2024. Assim, essas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação dispostas na lei consumerista, sendo consideradas nulas aquelas que estabeleçam obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exacerbada, sendo, portanto, incompatíveis com a boa-fé ou equidade, consoante o art. 51, 51, inciso IV e §1º, inciso II, da Lei n° 9.656/1998, in verbis: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (…) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. Nesse passo, estando a parte recorrida no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor podem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado por meio de contrato de adesão. Ademais, importa salientar que quando do julgamento dos EREsps n° 1.886.929 e 1.889.704, em 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (STJ. 2ª Seção. EREsp 1.886.929, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022). Ainda, a Lei nº 14.454 de 2022 alterou as disposições contidas na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), normatizando a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal. Senão, veja-se: "Art. 10 [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desse modo, as diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos na RN 465/2021 da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador da atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva a negativa de autorização do dispositivo pretendido, especialmente quando há comprovação de sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde. Desta feita, a negativa de autorização ao argumento de que o plano não estaria obrigado a fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgicos não merece acolhimento. Primeiro por ser o rol da ANS tão somente exemplificativo e, segundo, porque restou evidenciado de maneira inconteste que o dispositivo prescrito seria o mais adequado e essencial ao tratamento da doença que acomete a parte autora. Ademais, em consulta formulada pelo Instituto Diabetes Brasil à ANVISA no Ofício n° 15/2023/SEI/GEVIT/GGTPS/DIRE3/ANVISA, foi definido que o sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina não se enquadra como medicamento, ou, tampouco, como órtese ou prótese, mas sim como dispositivo médico. Dessa forma, encontra-se fora do espectro regulatório do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, não podendo, portanto, ser excluído do rol de serviços obrigatoriamente prestados pelas operadoras de planos de saúde. Verifica-se, dessa forma, que o tratamento requerido de trata de uma nova opção para pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1 que enfrentam dificuldades no controle glicêmico por meio de terapias convencionais, como injeções de insulina. Nesse sentido, a Terceira Turma do STJ fixou entendimento recente, no sentido de que "O CONITEC e a ANVISA classificam o sistema de infusão contínua de insulina como 'produto para saúde'; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar", de modo que "Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar" (REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe 18/11/2024). Impende destacar que embora o tratamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS, sua cobertura é obrigatória à luz das inovações introduzidas pela Lei n° 14.454/2022, que acrescentou o § 13 ao artigo 10 da Lei n° 9.656/1998, bem como dos precedentes jurisprudenciais firmados pelo STJ sobre a matéria. Nesse sentido, veja-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da matéria: Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. (REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025.) (Grifos acrescidos). Destaco que acordo com a documentação médica anexada (id 27304005), é possível verificar a necessidade do recorrente, que já fez e ainda faz uso de outros monitores de glicemia, mas, no entanto, segundo relata o médico endocrinologista responsável pela prescrição que “(…) devido ao histórico de o paciente apresentar hipoglicemias frequentes também na madrugada, bem como para uma melhor compreensão dos picos de glicemia em jejum, fez-se necessário o monitoramento glicêmico também durante a madrugada. (…) Assim, com a persistência das hipoglicemias na madrugadamesmo após as inúmeras tentativas de ajustes de doses das insulinas, atividade física regular, orientação nutricional e medidas intensivas de educação em diabetes (tais como a contagem dos carboidratos e monitoramento glicêmico intensivo); o paciente preenche os critérios de indicação para o tratamento com sistema automatizado de infusão subcutânea contínua de insulina (bomba de insulina).” Dessarte, não é lícita a imposição de medida que inviabilize o direito à saúde, preponderando-se, portanto, o próprio direito à vida e à dignidade, ambos de índole constitucional. Ao recusar o fornecimento de dispositivo médico essencial ao tratamento da enfermidade que acomete o beneficiário, a operadora de saúde viola a legítima expectativa do beneficiário quanto à adequada prestação dos serviços contratados. Tal conduta configura não apenas o descumprimento da prescrição médica, mas também compromete a própria finalidade do contrato, que é o fornecimento do serviço de saúde, garantindo sua assistência. Dessa forma, comprovada a necessidade da realização do tratamento, prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, não se mostra justificável a negativa de autorização por parte do plano de saúde apelante. Afinal, o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim, priorizados. No que concerne a indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento por plano de saúde causa abalo ao beneficiário, caracterizando o dano extrapatrimonial, o que enseja a condenação ao pagamento de danos morais. Assim sendo, presente o dever de indenizar, deve-se analisar o quantum indenizatório, atendendo aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, servindo para compensar o dano sofrido pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito para a outra parte, prestando-se para desestimular a prática de novas condutas danosas. Nesses termos, entendo que, melhor do que o quantum de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) requerido pelo apelante, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) melhor se adéqua aos referidos critérios, bem como se alinha aos precedentes desta Corte de Justiça, devendo ser esse o total a ser indenizado pela operadora de saúde a título de danos extrapatrimoniais.
Ante o exposto, em consonância do parecer do 13o Procurador de Justiça, Dr. Manoel Onofre de Souza Neto, conheço e dou provimento ao apelo, reformando a sentença em sua integralidade. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro o valor dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor fixado na sentença e inverto o ônus sucumbencial. É como voto. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 10 de Março de 2025.