Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803056-47.2019.8.20.5001 Polo ativo MARIANA CRISTINA TAVARES TERTULIANO MELO Advogado(s): NILSON DANTAS LIRA JUNIOR Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DA PRETENSÃO. APELAÇÕES CÍVEIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR A TODAS AS PESSOAS JURÍDICAS DE DIREITO PRIVADO QUE OPERAM PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PREVISÃO EXPRESSA DA LEI. ALTERAÇÃO NO ARTIGO 1º DA LEI Nº 9.656/98 PROMOVIDA PELA LEI Nº 14.454/22. REGRA POSTERIOR À EDIÇÃO DO ENUNCIADO Nº 608 DA SÚMULA DO STJ. PACIENTE COM QUADRO DE DOR CRÔNICA. NECESSIDADE DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA, ACUPUNTURA E PSICOLOGIA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA LOCAL. HIPÓTESE DE RESSARCIMENTO INTEGRAL, NOS TERMOS DA RN 566/2022 DA ANS, SENDO INAPLICÁVEL A CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00). OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO. EQUIDADE. POSSIBILIDADE. APELO DA PARTE RÉ DESPROVIDO. APELO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso da CASSI e prover parcialmente o da parte autora, nos termos do voto do relator. Apelações cíveis interpostas pela CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e por Mariana Cristina Tavares Tertuliano Melo, em face de sentença que condenou o plano de saúde a ressarcir despesas referentes às sessões de fisioterapia, acupuntura e psicologia, a serem averiguadas em sede de cumprimento de sentença; declarou nula a limitação de 64 sessões de fisioterapia, a determinar que a operadora se abstenha de negar os seguintes procedimentos acompanhados de prescrição médica: acupuntura, psicologia e fisioterapia; julgou improcedente a pretensão indenizatória; e condenou a parte ré a pagar custas e honorários advocatícios em 10% do valor da causa. A CASSI alega inaplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Pontua que na cidade de Goianinha (município limítrofe) há clínica credenciada que realiza os procedimentos cobertos pelo plano de saúde, de modo que não pode ser condenada a custear o reembolso dos tratamentos realizados por meio de prestadores não credenciados. Caso se entenda pelo custeio do tratamento em prestador não credenciado, pondera que esse deve observar os limites dos valores que a CASSI paga aos seus prestadores credenciados. A parte autora impugna a improcedência da pretensão indenizatória e sugere que o valor indenizatório deve ser de R$ 8.000,00. Contrarrazões pelo desprovimento dos recursos. A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do apelo da CASSI e provimento do da parte autora. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, caso da CASSI, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Isso porque a Lei nº 14.454/22, que é posterior à edição do enunciado nº 608 da Súmula do STJ, promoveu alterações no art. 1º da Lei nº 9.656/98 para prever a aplicação simultânea das disposições do CDC a todas as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem quaisquer ressalvas à sua natureza. O laudo médico atesta que a autora sofre com “dor crônica, fibromialgia, tendinite nos MMSSDE com sinais de calcificações ósseas, bursite em ambos os ombros associado a tendinopatia, discopatia degenerativa coluna cervical doral e lombar” (Id. 24659932). Também comprovada a indicação de sessões de fisioterapia, acupuntura e psicologia (Ids. 24659930, 24659931 e 24659935). O custeio ou reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais, tais como: a) caráter urgente do atendimento; b) inexistência de rede credenciada no local ou impossibilidade de sua utilização; c) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nas clínicas e hospitais credenciados; d) falta de capacitação técnica do corpo médico; e) recusa de atendimento pela rede credenciada. Considerando a inexistência de conveniados em alguns municípios, a Cassi oferece o serviço de “Garantia de Atendimento”, com base na Resolução Normativa 259 da ANS, cujo objetivo principal é garantir que o beneficiário tenha acesso a tudo que contratou e também estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem parte de sua área de cobertura. Segundo nota divulgada pela própria Cassi: “Caso o plano de saúde não cubra algum dos serviços ou procedimentos, terá que arcar com as despesas do conveniado ou direcioná-lo para uma prestadora de serviço no município” (Id. 24659009). Em Canguaretama, pelo menos até o ajuizamento da demanda, ainda não havia prestadores credenciados ou clínicas conveniadas pela CASSI, motivo pelo qual a operadora indicou alguns profissionais e, durante anos, efetuou o reembolso à autora pelos serviços prestados pelos profissionais da área de saúde daquela região, por meio da “Garantia de Atendimento” (Id. 24659938). A partir de outubro de 2018, a operadora limitou a quantidade de sessões anuais a serem autorizadas e negou as demais requisições. A Agência Nacional de Saúde, com a Resolução nº 541 de 11 de julho de 2022 revogou as diretrizes de utilização que limitam os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Quanto à acupuntura, há a previsão expressa no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde, inexistindo disposição de limitação de acordo com as Diretrizes de Utilização, portanto, sua negativa pela ré se caracteriza como abusiva. No que diz respeito ao custo do procedimento, o ressarcimento, como regra, deve observar os valores previstos para pagamentos dos profissionais vinculados a sua rede assistencial do plano de saúde. Todavia, os serviços em questão não estavam disponíveis na cidade de Canguaretama e estavam sendo reembolsados pela CASSI por meio da “Garantia de Atendimento”. A limitação do reembolso aos valores previstos para pagamentos dos profissionais vinculados à rede assistencial do plano de saúde só faz sentido quando a operadora disponibilizar profissionais credenciados, o que não é o caso. Inaplicável a limitação de reembolso, pois não se trata de utilização dos serviços de profissional não credenciado por livre opção do segurado, mas em razão da falta de indicação de médico apto ao procedimento, de modo que o ressarcimento deve ser integral, tal como ocorreria se o atendimento estivesse ocorrendo com profissional credenciado, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS[1]. Comprovada a ausência de profissionais credenciados para realizar as terapias prescritas pelo médico assistente e previstas contratualmente, deve haver o reembolso integral dos valores gastos com prestador não credenciado ao plano de saúde. A conduta da operadora provocou a interrupção do tratamento de uma paciente com dor crônica que, inclusive, faz uso diário de analgésico (Morfina e Restiva Canabidiol - 24659932), a frustrar a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição do profissional de saúde, a ameaçar, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde. Tal contexto justifica a condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, já que a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito da parte segurada, que se encontra abalada e fragilizada com o problema de saúde que a acomete. O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação. Porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza. Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, deve ser fixado o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré, além de estar em harmonia com o parâmetro adotado por este Tribunal de Justiça para casos assemelhados[2]. Quanto aos honorários advocatícios, conforme entendimento adotado pelo STJ em diversos julgados, a saúde e a vida possuem valor inestimável, sendo possível a fixação de honorários de forma equitativa. Por oportuno, registro precedentes daquela Corte: ADMINISTRATIVO. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. DIREITO À SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC. ALEGAÇÃO GENÉRICA. SÚMULA 284/STF. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. DIREITO À SAÚDE. VALOR INESTIMÁVEL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO. EQUIDADE. POSSIBILIDADE. 1. Mostra-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão se fez omisso, contraditório ou obscuro. Aplica-se, na espécie, o óbice da Súmula 284 do STF. 2. A Corte Especial, no julgamento dos Recursos Especiais 1.850.512/SP, 1.877.883/SP, 1.906.623/SP e 1.906.618/SP (Tema 1.076 - DJe 31/5/2022), sob o rito dos repetitivos, estabeleceu a seguinte orientação: "I) A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2º ou 3º do artigo 85 do CPC - a depender da presença da Fazenda Pública na lide -, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa; II) Apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo". 3. A jurisprudência das Turmas que compõem a Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça autoriza o arbitramento de honorários advocatícios por critério de equidade nas demandas em que se pleiteia o fornecimento de tratamento médico pelo Estado, haja vista que, nessas hipóteses, não é possível mensurar, em geral, o proveito econômico obtido com a ação, por envolver questão relativa ao direito constitucional à vida e/ou à saúde. (AgInt no AREsp n. 1.719.420/RJ, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023.) ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DIREITO À SAÚDE. VALOR INESTIMÁVEL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO. EQUIDADE. POSSIBILIDADE. 1. A jurisprudência das Turmas que compõem a Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça autoriza o arbitramento de honorários advocatícios por critério de equidade nas demandas em que se pleiteia do Estado o fornecimento de medicamentos, haja vista que, nessas hipóteses, não é possível mensurar, em geral, o proveito econômico obtido com a ação, por envolver questão relativa ao direito constitucional à vida e/ou à saúde. 2. Agravo Interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.808.262/SP, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 8/5/2023, DJe de 19/5/2023.) Embora existam decisões em sentido contrário, aplicando a regra geral dos honorários nas demandas contra operadoras de planos de saúde (e afastando a equidade), vislumbro evidente incoerência na adoção de critérios diferentes para situações equivalentes. Já que o argumento para aplicação da equidade é o de que a saúde é um valor inestimável, não se revela razoável aplicar tal critério em demandas de saúde contra o Estado e afastá-lo nas demandas de saúde contra operadoras de plano de saúde. É que o bem envolvido nas duas espécies de demanda é o mesmo: a saúde, que realmente não pode ser dimensionada economicamente. Dessa forma, considero cabível a adoção do critério da equidade para fins de arbitramento dos honorários advocatícios em qualquer demanda dessa natureza.
Ante o exposto, voto por desprover o recurso da CASSI e prover parcialmente o da parte autora para condenar a parte ré a pagar indenização por danos morais, no importe de R$ 5.000,00. Arbitro os honorários advocatícios no valor de R$ 5.000,00, a serem suportados exclusivamente pela parte ré. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, § 2º do CPC). Data do registro do sistema. Des. Ibanez Monteiro Relator [1] Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. [...] Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. [2] APELAÇÃO CÍVEL, 0802590-48.2022.8.20.5001, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, julgado em 08/03/2024, publicado em 10/03/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0866175-40.2023.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2024, PUBLICADO em 09/08/2024. Natal/RN, 30 de Setembro de 2024.