Procedimento Comum Cível 0802850-33.2024.8.20.5300 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0802850-33.2024.8.20.5300 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - despacho DESPACHO Processo: 0802850-33.2024.8.20.5300. autora: T. U. A. Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO D E C I S Ã O Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 13ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Parte Vistos. T.U.A., qualificado, menor impúbere, representado por sua genitora, ajuizou a presente “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS” em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, alegando em favor de sua pretensão, em suma que: A) foi diagnosticado com Apraxia da Fala Infantil e Dispraxia Motora (CID R482; F82), sendo prescrito então Terapia Fonoaudiológica com Especialista em Linguagem/PROMPT duas vezes por semana, além de Terapia Ocupacional com Integração Sensorail, pelo menos uma vez por semana, de forma contínua e por tempo indeterminado; B) solicitou imediatamente a autorização das terapias por meio do convênio que possui com a requerida, todavia, no dia 04 de outubro de 2023, o autor teve seu tratamento negado, sendo disponibilizado somente o serviço comum de fonoaudiologia e terapia ocupacional, sendo desrespeitado a prescrição do neurologista, que indicava o tratamento adequado para o autor; C) ao se ver em tal situação a autora com ajuda financeira de familiares iniciou o tratamento particular do seu filho com a fonoaudióloga Amanda Magalhães CRa8- 10286, na clínica La Vie, tendo que arcar com R$ 130,00 (CENTRO E TRINTA REAIS) por cada sessão conforme consta dos relatórios e recibos juntados aos autos, além de Terapia Ocupacional especializada na clínica Viver pagando R$ 70,00 (setenta reais) por sessão; Amparado em tais fatos, requer, para além dos benefícios da justiça gratuita, o deferimento de tutela de urgência, para que a requerida seja obrigada a custear e autorizar o tratamento conforme prescrito pelo neurologista quanto as sessões de Fonoaudiologia com especialista em Linguagem/PROMPT e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, ambos de forma contínua e por tempo indeterminado, sendo os atendimentos realizados nas clínicas em que o autor já é atendido para preservar o vínculo terapêutico; A petição inicial veio instruída com procuração e documentos. O processo foi distribuído ao Plantão Judiciário Diurno, que declinou de sua competência para julgar o feito (Id. 121141199). Recebidos os autos, o despacho em Id. 121191659 determinou a intimação da parte autora para apresentar a íntegra da negativa emitida pelo plano réu, porquanto o documento em ID. 121140069 informava apenas que a requisição foi "parcialmente aprovada", não sendo esclarecidos os tratamentos porventura negados ao autor e o motivo para tanto. Em atendimento ao decisum, a parte autora apresentou o documento de Id. 121637446. Sem mais, vieram conclusos. É o relatório. Fundamento e decido. I – DA JUSTIÇA GRATUITA: No caso dos autos, tendo em vista a inexistência de elementos que evidenciem a falta de pressupostos legais para a concessão de gratuidade, cotejada com a presunção de veracidade da alegação de insuficiência de recursos deduzida pela pessoa natural (art. 99, §§ 2º e 3º), DEFIRO o pedido de gratuidade da justiça, com esteio no art. 98 do CPC. II - DA TUTELA DE URGÊNCIA: Nos termos do que dispõe o art. 300 do CPC, para a concessão da tutela de urgência, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve a parte autora demonstrar a probabilidade do direito alegado, sendo possível a sua concessão em caráter liminar (inaudita altera parte). Demais disso, deve-se atentar, também, para a reversibilidade da medida. De partida, saliento que o caso in examine submete-se aos ditames da lei 8078/90 (código de proteção e defesa do consumidor), haja vista o nítido caráter consumerista entre o consumidor pessoa física que adquire e se utiliza do plano de saúde fornecido no mercado pelo Réu, pessoa jurídica de grande porte e renome nacional, em meio aberto. Na hipótese vertente, resta comprovada a relação jurídica entre as partes, notadamente pela juntada da carteirinha do plano de saúde ao ID. 121140065. Consta ainda um laudo médico de Id. 121140066, prescrevendo ao autor, diagnosticado com “apraxia da fala infantil” e “dispraxia motora”, o tratamento de terapia fonoaudiológica com especialista em linguagem PROMPT, duas vezes por semana, bem como terapia ocupacional com integração sensorial, pelo menos uma vez por semana, de forma contínua por tempo indeterminado. A operadora de saúde, entretanto, negou parcialmente a realização dos procedimentos em epígrafe, notadamente nas especialidades previstas (PROMPT e Integração Sensorial), por ausência de previsão no rol da ANS e ausência de comprovação científica quanto ao segundo, consoante indica os documentos de IDs. 113962189 e 121637446, deferindo, apenas Sessão Individual Ambulatorial De Fonoaudiologia e Sessão Individual Ambulatorial, Em Terapia Ocupacional. Sobre a matéria, esclareço que a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. Com isso, o rol passou a ser exemplificativo, de modo que, sendo prescrita em favor da parte autora as terapias nas especialidades em debate, a negativa por ausência de cobertura mostra-se, a princípio, indevida. Especificamente a respeito dos tratamentos buscados, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul tem acolhido a obrigatoriedade do Plano em cobrir o tratamento e acompanhamento multidisciplinar, senão vejamos: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOLOGIA POR TCC E TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. DEVER DE INDENIZAR. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA, VOLTADA À MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802482-32.2022.8.20.5126, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2024, PUBLICADO em 02/04/2024) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. DIAGNÓSTICO DE APRAXIA DA FALA (CID F80) CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO. INÚMERAS TENTATIVAS INFRUTÍFERAS PARA REALIZAR AGENDAMENTO DE CONSULTAS COM NEOROLOGISTA PEDIÁTRICO VINCULADO AO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA ILEGÍTIMA. MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE DA PARTE RECORRIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810287-54.2023.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CÍVEL. DUPLO APELO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ENTENDIMENTO DA SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE TRATAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA NA MODALIDADE PROMPT. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO CONTRATO E NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO, QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO FAVORÁVEL AO SEGURADO. INDICAÇÃO MÉDICA POR SER MAIS EFICAZ PARA GERAR MELHORIAS NA QUALIDADE DE VIDA DA CRIANÇA. DIREITO À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO. DANO MORAL IN RE IPSA. FIXAÇÃO DO QUANTUM EM OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821989-97.2021.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 03/03/2023, PUBLICADO em 08/03/2023) Nesse contexto, os interesses da criança devem ser preservados, assegurando-lhe o acesso a tratamento por meio dos métodos PROMPT e Integração Sensorial, em conformidade com o profissional médico, apresentando-se como via capaz de proporcionar melhores condições de vida à parte impúbere. Portanto, o plano de saúde Réu deve oferecer os tratamentos indicado pelo profissional responsável, não merecendo ser acolhida a tese de que o tratamento não está incluso no rol da ANS ou sujeito a análise clínica ou outro estudo investigativo. Entretanto, quanto ao pedido da parte autora para que seja mantido o tratamento na clínica que já está o acompanhando, frise-se que os custeios e reembolsos de tratamentos realizados por profissionais fora da rede credenciada, escolhidos pelos representantes da autora, deverão ser limitados à tabela do plano de saúde. Dessa forma, não acarretará desvantagem exagerada à operadora, pois qualquer exorbitância de valores despendidos na utilização dos serviços de determinado prestador ou estabelecimento será suportado pelo próprio beneficiário, vez que o reembolso restará limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Nesse sentido, colacione-se os precedentes do C. STJ e do TJRN: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1760955/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019). (grifos acrescidos). EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO. DECISÃO QUE INDEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIOS (GÊMEOS) DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). TERAPIA DENVER. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA DESCREDENCIADA DA OPERADORA DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DEVIDO, COM OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CONTRATO REGIDO POR NORMAS CONSUMERISTAS. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO REGULAR DESENVOLVIMENTO DA BENEFICIÁRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813728-14.2021.8.20.0000, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/03/2022, PUBLICADO em 28/03/2022) DA CONCLUSÃO: Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida, por reconhecer presentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC, motivo pelo qual, DETERMINO ao Réu UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, no prazo de 10 (dez) dias úteis, AUTORIZE e CUSTEIE o tratamento do infante na forma prescrita pelo neurologista (Id. 121140066), notadamente a fonoaudiologia com especialista em linguagem PROMPT, duas vezes por semana, bem como terapia ocupacional com integração sensorial, uma vez por semana, de forma contínua por tempo indeterminado, sob pena de bloqueio dos valores necessários ao cumprimento da medida através do SISBAJUD. Autorizo, ainda, que o menor permaneça em tratamento onde já vem sendo atendido e, em caso de se tratar de clínica ou profissional descredenciada, deverá o plano réu providenciar o reembolso limitado ao valor da tabela contratual, de modo que o excedente será arcado diretamente pela parte promovente. INTIME-SE O RÉU PESSOALMENTE NA FORMA DA SÚMULA N.° 410-STJ. DEFIRO o pleito de concessão da justiça gratuita requerida pela demandante. Na sequência, a Secretaria APRAZE audiência de conciliação, a ser realizada no CEJUSC-Saúde, nos termos do artigo 334 do Código de Processo Civil, intimando-se a parte autora por seu advogado. Registre-se que o comparecimento das partes ao ato processual é obrigatório, pessoalmente ou por intermédio de representante com poderes específicos para negociar e transigir, acompanhadas dos seus respectivos advogados (art. 334, §§ 9º e 10, CPC). A ausência injustificada caracteriza ato atentatório à dignidade da justiça, sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa (art. 334, §8º, CPC). CITE-SE e intime-se a parte ré, com antecedência mínima de 20 (vinte) dias da data da audiência. Logo, determino que a secretaria dessa Vara providencie a citação do réu, no prazo de 02 (dois) dias úteis, contados desta decisão, por meio dos endereços eletrônicos (portal do PJE, e-mail ou WhatsApp), conforme artigo 246 do Código de Processo Civil (CPC), diante da nova redação dada pela Lei n.º 14.195, de 26 de agosto de 2021, utilizando-se o endereço eletrônico indicado pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário. Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário, será utilizado o endereço da empresa cadastrado no sistema integrado da Redesim (art. 246, § 5º, do CPC). A Secretaria deverá fazer constar da citação que “a parte ré tem a obrigação de confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, sob pena de multa de 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º-C e § 4º do CPC”. O prazo de contestação dos réus será contado do quinto dia útil seguinte à confirmação do recebimento da citação pela parte ré (art. 231, IX, do CPC). Não havendo a confirmação do recebimento no prazo acima, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, I e II, CPC/15). Se vier a ser realizada a citação pelo correio ou por oficial de justiça, o dia de começo do prazo será contado da data da juntada do aviso de recebimento ou do mandado cumprido, respectivamente (art. 231, I e II, CPC/15). Caso não haja interesse na autocomposição, as partes deverão manifestar o desinteresse por petição com antecedência mínima de 10 (dez) dias da audiência, ressalvando-se que a audiência somente será cancelada se ambas as partes não desejarem a conciliação. O prazo para contestar se iniciará da data da audiência de conciliação ou da última sessão de conciliação, quando qualquer parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição ou do protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação apresentado pelo réu, no caso de ambas as partes não possuírem interesse em transigir, nos termos do artigo 335, I e II do CPC. Após, intime-se a parte autora para réplica, por meio de ato ordinatório. Dê-se ciência ao Ministério Público Estadual, por versar a demanda sobre interesse de incapaz. P.I.C. NATAL/RN, data de registro no sistema ROSSANA ALZIR DIÓGENES MACÊDO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

21/05/2024, 00:00

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Publicado Intimação em 13/05/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/05/2026

Publicado Intimação em 13/05/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/05/2026

Expedição de Intimação.

Expedição de Intimação.

Expedição de Intimação.

Decisão Interlocutória de Mérito

Não conhecidos os embargos de declaração

Conclusos para decisão

Decorrido prazo de Autor em 08/04/2026.

Decorrido prazo de MATHEUS PEREIRA SOUZA em 13/04/2026 23:59.

Decorrido prazo de MATHEUS PEREIRA SOUZA em 08/04/2026 23:59.

Publicado Intimação em 27/03/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/03/2026

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