Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804934-41.2023.8.20.5300 Polo ativo PATRICIA NATALI DE LIMA Advogado(s): TERESINHA VALENTE ARAUJO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADA. ILEGALIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio da internação da autora em UTI, após negativa de atendimento sob a justificativa de cumprimento de carência contratual. A autora, usuária do plano desde março de 2023, sofreu mal-estar em 11/08/2023 e, diante da recusa do hospital conveniado, foi transferida para hospital público, onde foi internada em leito de UTI devido a evento cardiovascular súbito de alto risco. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de internação sob alegação de carência contratual é abusiva em casos de urgência e emergência; (ii) verificar se há obrigação da operadora de saúde de custear o tratamento indicado pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o Código de Defesa do Consumidor, garantindo equilíbrio entre as partes, especialmente diante da vulnerabilidade do consumidor. O artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência, tornando abusiva a cláusula contratual que imponha carência superior a esse período para tais situações. A existência de laudo médico nos autos comprova a necessidade urgente da internação em UTI, caracterizando a recusa da operadora como indevida. A jurisprudência do STJ e do Tribunal local reconhece como abusiva a negativa de cobertura sob alegação de carência contratual quando há risco de vida, sendo aplicáveis a Súmula 30 do TJRN e a Súmula 597 do STJ. O direito à saúde e à vida, garantido constitucionalmente, prevalece sobre cláusulas contratuais que restrinjam o acesso ao tratamento necessário, especialmente em situações de urgência e emergência. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a internação de urgência/emergência sob o argumento de cumprimento de carência contratual superior a 24 horas, conforme o artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98. A recusa indevida de cobertura em situações de risco à vida caracteriza violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, e 199; Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor); Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c". Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 24/08/2020, DJe 28/08/2020; TJRN, Súmula nº 30; TJRN, Apelação Cível nº 0804875-87.2022.8.20.5300, Rel. Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, j. 09/02/2024; TJRN, Apelação Cível nº 0801491-96.2021.8.20.5124, Rel. Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, j. 25/01/2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento à apelação Cível, para manter a sentença, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da presente Ação de Obrigação de Fazer e tutela de urgência ajuizada por PATRICIA NATALI DE LIMA, julgou procedente a demanda para tornar definitiva a tutela de urgência concedida, determinando a obrigação do plano de saúde réu de realizar, às suas expensas, a internação prescrita para o tratamento da enfermidade da parte autora. Por fim, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes no importe de 10% por cento sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais (Id 29360641), a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A sustenta, em suma, que não houve negativa do procedimento pleiteado uma vez que “a Operadora agiu em consonância com a Lei 9656/98 – Lei Dos Planos De Saúde, o Contrato e as Normas Regulamentadoras de sua atividade (ANS), tendo o tratamento sido autorizado e iniciado dentro do prazo legal, sem óbice para a autorização e sem qualquer intercorrência”. Assevera que “caso realmente houvesse negativa por parte desta Recorrente, a parte recorrida teria como comprovar, não havendo que se falar em hipossuficiência, visto que, conforme preconiza o art. 10, da Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, as Operadoras de Plano de Saúde são obrigadas a entregar por escrito as razões de uma eventual negativa de solicitação feita por um de seus usuários.” Destaca que “não há como se presumir a negativa ou óbice que levou à condenação ora recorrida, visto que não há um único documento apto a comprovar a negativa de atendimento, muito menos a existência de óbice por parte da operadora”. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de ver reconhecida a improcedência da demanda. A parte apelada deixou de apresentar contrarrazões. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível. Cinge-se o presente recurso quanto ao inconformismo da Operadora de Saúde ré quanto a sua condenação ao custeio de internação da parte autora em UTI, em virtude da negativa de atendimento pela demandada. Cumpre consignar, de início, que a relação contratual ora em análise,
trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/90, vale dizer, o Código de Defesa do Consumidor – CDC. Destarte, não restam dúvidas, que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as suas cláusulas precisam ser pactuadas em consonância com o estabelecido na Lei Consumerista, devendo, ainda, ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratual, dando-se pleno conhecimento ao consumidor do conteúdo constante do instrumento, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor. Do compulsar dos autos, colhe-se que a autora é usuária do plano de saúde réu desde março de 2023 e na data de 11/08/2023, teve um mal estar e foi levada para uma unidade de pronto atendimento em Natal e depois transferida para a UTI do Hospital João Machado, pois, embora tenha ido ao hospital Antônio Prudente, hospital do seu convênio médico, obteve a resposta de que não poderia ser atendida. De fato, resta evidente que apesar do quadro crítico de saúde, não foi autorizada a internação da autora, por não ter cumprido o período de carência contratual para a respectiva internação. Ressalte-se que, em que pese a apelante alegar que não há um único documento apto a comprovar a negativa de atendimento, muito menos a existência de óbice por parte da operadora, é patente a negativa, uma vez que a consumidora não estaria internada em um hospital público se não tivesse sido negada a sua internação em hospital conveniado com o seu plano de saúde. Além disso, constata-se a existência nos autos de foto, que comprova que a mãe da autora esteve no hospital da parte ré (Id.29360572) e que solicitou a negativa por escrito, porém o documento lhe foi negado e, bem ainda, que a parte autora acostou aos autos o laudo médico (Id 29360109) demonstrando que a autora estava no hospital João Machado e que havia a indicação médica para que a autora fosse internada em um leito de UTI, em razão de evento cardiovascular súbito de alto risco ( 02 paradas cardíacas de 45 min no dia 11/08/2023). Por óbvio, que a razão da negativa da internação da apelada se deu por ausência de cobertura de internação de urgência, ao argumento da necessidade de cumprimento de prazo de carência, fato este confirmado na contestação da operadora demandada (Id 29360618), que alegou que inexiste qualquer configuração de que o estado da requerente seja considerado de urgência ou emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.565/98. Resta inconteste que a Hapvida Assistência Médica LTDA negou, indevidamente, o procedimento de emergência descrito nos autos, fato este já reconhecido pelo magistrado de origem. O direito pleiteado pela demandante encontra respaldo em lei (art. 12, V, “c”, da Lei nº. 9.656/98), cuja transcrição é a seguinte: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência. Desta feita, sendo notório que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, deve ser mantida a decisão que vislumbrou a ilegalidade da negativa de autorização da demandada, ora recorrente, ante à alegação de que a autora se encontrava cumprindo o período de carência, vez que notória a necessidade de realização urgente da internação da autora em UTI, sob pena de risco à vida. Assim, restando cristalina a situação de urgência/emergência na hipótese vertente, não há como ser afastado o dever do plano de saúde de arcar com os gastos com a internação hospitalar da autora. Sobre o tema, colaciono julgado do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.DANO MORAL.CONFIGURADO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais. 3. Agravo Interno não provido. (AgInt no AREsp 1573989/MG, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) [destaquei] No mesmo sentido, esse egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou, entendo por ser abusiva a cláusula contratual que estipula um período de carência para procedimentos de urgência/emergência superior a 24h, editando a Súmula de nº 30, in verbis: SÚMULA Nº 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998. Nessa linha de raciocínio, destaco julgados similares desta Corte de Justiça. Confira-se: EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA REALIZAÇÃO DE CATETERISMO CARDÍACO. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. REJEIÇÃO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA. EXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGOS 12, V, “C”, E 35-C DA LEI 9.565/98. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804875-87.2022.8.20.5300, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/02/2024, PUBLICADO em 16/02/2024). EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DA INTERNAÇÃO POR NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA QUE EVIDENTEMENTE PRESSUPUNHA A INSERÇÃO DO PACIENTE EM LEITO MÉDICO, DIANTE DA GRAVIDADE APRESENTADA. QUADRO CLÍNICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE ASSEGURADO PELA CONSTITUIÇÃO FEDERAL COMO FUNDAMENTAL. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 30 – TJ/RN. DANO MORAL EVIDENCIADO. QUANTUM ARBITRADO QUE MERECE MAJORAÇÃO COM A FINALIDADE DE SE AMOLDAR AOS PARÂMETROS DA CORTE LOCAL. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDO PARCIALMENTE APENAS O DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801491-96.2021.8.20.5124, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/01/2024, PUBLICADO em 30/01/2024). EMENTA: CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE CRIANÇA SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. QUADRO GRAVE DE SATURAÇÃO BAIXA, DISPNEIA, SIBILOS NO PULMÃO E HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA. ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO LAPSO TEMPORAL PARA JUSTIFICAR NEGATIVA. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, LETRA "C" DA LEI Nº 9.656/98. DIREITO À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 597/STJ E 30/TJRN. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. PARECER MINISTERIAL EM IGUAL SENTIDO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811994-57.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/02/2024, PUBLICADO em 11/02/2024). Por fim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque a internação em UTI pretendida pela apelada era destinada ao restabelecimento de sua saúde. Ademais, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, inadmitindo-se qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana, pelo que a conduta atacada nos autos afronta o citado artigo 199 da Carta Magna. Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde da usuária, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. Em resumo, resta devidamente caracterizada a ilicitude da conduta da Hapvida Assistência Médica Ltda. Isto posto, nego provimento à apelação cível interposta, para manter a sentença e, por conseguinte, majoro os honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do §11 do art. 85 do CPC e do Tema 1059 do STJ. É como voto. Natal/RN, data da sessão. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 5 Natal/RN, 17 de Março de 2025.