Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ RECORRIDA: PATRÍCIA NATALI DE LIMA ADVOGADA: TERESINHA VALENTE ARAÚJO DECISÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0804934-41.2023.8.20.5300
Cuida-se de recurso especial (Id. 30721131) interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado (Id. 30070905) restou assim ementado: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADA. ILEGALIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio da internação da autora em UTI, após negativa de atendimento sob a justificativa de cumprimento de carência contratual. A autora, usuária do plano desde março de 2023, sofreu mal-estar em 11/08/2023 e, diante da recusa do hospital conveniado, foi transferida para hospital público, onde foi internada em leito de UTI devido a evento cardiovascular súbito de alto risco. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de internação sob alegação de carência contratual é abusiva em casos de urgência e emergência; (ii) verificar se há obrigação da operadora de saúde de custear o tratamento indicado pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o Código de Defesa do Consumidor, garantindo equilíbrio entre as partes, especialmente diante da vulnerabilidade do consumidor. O artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência, tornando abusiva a cláusula contratual que imponha carência superior a esse período para tais situações. A existência de laudo médico nos autos comprova a necessidade urgente da internação em UTI, caracterizando a recusa da operadora como indevida. A jurisprudência do STJ e do Tribunal local reconhece como abusiva a negativa de cobertura sob alegação de carência contratual quando há risco de vida, sendo aplicáveis a Súmula 30 do TJRN e a Súmula 597 do STJ. O direito à saúde e à vida, garantido constitucionalmente, prevalece sobre cláusulas contratuais que restrinjam o acesso ao tratamento necessário, especialmente em situações de urgência e emergência. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a internação de urgência/emergência sob o argumento de cumprimento de carência contratual superior a 24 horas, conforme o artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98. A recusa indevida de cobertura em situações de risco à vida caracteriza violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Em suas razões, a recorrente ventila violação aos arts. 6º, VIII e 14, §3º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); aos arts. 300 e 373, I, §1º e 2º, do Código de Processo Civil (CPC) e ao art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. Preparo recolhido (Ids. 30721132 e 30721133). Contrarrazões não apresentadas (Id. 31746025). É o relatório. Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, ressai o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF. Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC. Isso porque, a recorrente alega que não houve negativa de atendimento, não incorrendo em ato ilícito, tampouco se tratava de uma situação de urgência ou emergência. Conquanto a argumentação empreendida, observa-se que, em verdade, a decisão objurgada alinhavou seu raciocínio com supedâneo na jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Para tanto destaca-se trechos do acórdão objurgado (Id. 28054909): […] Cumpre consignar, de início, que a relação contratual ora em análise,
trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/90, vale dizer, o Código de Defesa do Consumidor – CDC. Destarte, não restam dúvidas, que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as suas cláusulas precisam ser pactuadas em consonância com o estabelecido na Lei Consumerista, devendo, ainda, ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratual, dando-se pleno conhecimento ao consumidor do conteúdo constante do instrumento, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor. Do compulsar dos autos, colhe-se que a autora é usuária do plano de saúde réu desde março de 2023 e na data de 11/08/2023, teve um mal estar e foi levada para uma unidade de pronto atendimento em Natal e depois transferida para a UTI do Hospital João Machado, pois, embora tenha ido ao hospital Antônio Prudente, hospital do seu convênio médico, obteve a resposta de que não poderia ser atendida. De fato, resta evidente que apesar do quadro crítico de saúde, não foi autorizada a internação da autora, por não ter cumprido o período de carência contratual para a respectiva internação. Ressalte-se que, em que pese a apelante alegar que não há um único documento apto a comprovar a negativa de atendimento, muito menos a existência de óbice por parte da operadora, é patente a negativa, uma vez que a consumidora não estaria internada em um hospital público se não tivesse sido negada a sua internação em hospital conveniado com o seu plano de saúde. Além disso, constata-se a existência nos autos de foto, que comprova que a mãe da autora esteve no hospital da parte ré (Id.29360572) e que solicitou a negativa por escrito, porém o documento lhe foi negado e, bem ainda, que a parte autora acostou aos autos o laudo médico (Id 29360109) demonstrando que a autora estava no hospital João Machado e que havia a indicação médica para que a autora fosse internada em um leito de UTI, em razão de evento cardiovascular súbito de alto risco ( 02 paradas cardíacas de 45 min no dia 11/08/2023). Por óbvio, que a razão da negativa da internação da apelada se deu por ausência de cobertura de internação de urgência, ao argumento da necessidade de cumprimento de prazo de carência, fato este confirmado na contestação da operadora demandada (Id 29360618), que alegou que inexiste qualquer configuração de que o estado da requerente seja considerado de urgência ou emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.565/98. Resta inconteste que a Hapvida Assistência Médica LTDA negou, indevidamente, o procedimento de emergência descrito nos autos, fato este já reconhecido pelo magistrado de origem. […] Desta feita, sendo notório que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, deve ser mantida a decisão que vislumbrou a ilegalidade da negativa de autorização da demandada, ora recorrente, ante à alegação de que a autora se encontrava cumprindo o período de carência, vez que notória a necessidade de realização urgente da internação da autora em UTI, sob pena de risco à vida. Assim, restando cristalina a situação de urgência/emergência na hipótese vertente, não há como ser afastado o dever do plano de saúde de arcar com os gastos com a internação hospitalar da autora. Sobre o tema, colaciono julgado do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.DANO MORAL.CONFIGURADO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais. 3. Agravo Interno não provido. (AgInt no AREsp 1573989/MG, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) [destaquei] No mesmo sentido, esse egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou, entendo por ser abusiva a cláusula contratual que estipula um período de carência para procedimentos de urgência/emergência superior a 24h, editando a Súmula de nº 30, in verbis: SÚMULA Nº 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998. [...] Neste trilhar, colaciona-se arestos da Corte Cidadã: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze, que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. A parte agravante alegou que o recurso preenchia os requisitos necessários para o conhecimento e provimento. A parte agravada defendeu a manutenção da decisão recorrida, afirmando a inexistência de elementos que justificassem sua alteração. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão, obscuridade ou contradição no acórdão recorrido; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura hospitalar, com base em cláusula de carência, é válida em caso de internação de emergência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido resolveu satisfatoriamente todas as questões relevantes, inexistindo omissão, contradição ou obscuridade capazes de ensejar a nulidade da decisão, conforme o art. 1.022 do CPC/2015. 4. Os documentos dos autos comprovaram que os internamentos ocorreram em junho e agosto de 2009, período no qual o autor já era beneficiário de novo plano de saúde contratado em maio de 2009. 5. A cláusula contratual que limitava a cobertura de internações hospitalares em situações de emergência foi considerada abusiva, em afronta ao art. 12, II, da Lei n.º 9.656/1998 e à Súmula 302 do STJ. 6. Conforme consolidado na jurisprudência do STJ, a negativa de cobertura em situações de urgência ou emergência, sob a alegação de carência contratual, é considerada indevida. 7. O reexame de provas e a interpretação de cláusulas contratuais esbarrariam nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, inviabilizando a reforma do acórdão. 8. A ausência de impugnação específica e apta a infirmar todos os fundamentos da decisão monocrática conduz à manutenção do julgado, conforme art. 1.021, § 1º, do CPC/2015 e jurisprudência do STJ. IV. DISPOSITIVO 9. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.786.181/AL, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.) DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULAS 302 E 597/STJ. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial, sob os fundamentos de que: (i) a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva, em razão da urgência do procedimento; (ii) a revisão da premissa fática quanto à urgência demandaria reexame de provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ; e (iii) o valor da indenização por danos morais não se mostra exorbitante, não justificando intervenção desta Corte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura, com fundamento no prazo de carência contratual, foi abusiva diante da urgência do atendimento; (ii) estabelecer se a revisão da caracterização da situação de urgência é viável em sede de recurso especial; e (iii) verificar se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais comporta revisão. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Nos termos das Súmulas 302 e 597/STJ, é abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência e que limita o período de internação a 12 horas. 4. O Tribunal de origem concluiu, com base nas provas dos autos, que o paciente necessitava de atendimento emergencial e que a negativa de cobertura pelo plano de saúde violou o direito do consumidor. A revisão desse entendimento demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado pelo enunciado da Súmula 7/STJ. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura para tratamento de urgência gera dano moral presumido, não se tratando de mero inadimplemento contratual. 6. A indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se configurando excessiva ou desproporcional, afastando-se a possibilidade de revisão pelo STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.664.087/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.) Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo quanto a esse ponto específico, dada a sintonia entre a decisão recorrida e o entendimento firmado no Tribunal da Cidadania a respeito da matéria, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83/STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. Da mesma forma, observo que alterar as conclusões adotadas no acórdão combatido demandaria o necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7/STJ: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. A propósito: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. CONFIGURAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. Verificada pelo tribunal de origem, com base na análise das provas, a urgência do procedimento médico pleiteado, a revisão da questão pelo STJ é inviável por incidência da Súmula n. 7 do STJ. 3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.949.221/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. FUNDAMENTOS IMPUGNADOS. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO DA COMPROVAÇÃO DOCUMENTAL. SÚMULAS 283/STF E 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. 1. Em virtude da impugnação dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial, o agravo interno merece provimento. 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa de cobertura, por operadora do plano de saúde, para tratamento de urgência ou emergência durante o período de carência constitui conduta abusiva configuradora de danos morais indenizáveis. 3. O Tribunal de origem, examinando as circunstâncias da causa, concluiu pela recusa ilícita da operadora do plano de saúde, diante da comprovação documental da urgência do atendimento e do exame a serem realizados durante a carência. 4. A ausência de impugnação desse fundamento suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283/STF. 5. A revisão do referido entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência proibida nesta instância, nos termos do óbice da Súmula 7/STJ. 6. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante, hipóteses não verificadas no caso de montante indenizatório fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 7. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para não conhecer do recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.101.326/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 31/3/2023.)
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, ante o óbice das Súmulas 7 e 83/STJ. A Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ (OAB/CE 16.470). Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 6/10