Procedimento Comum Cível 0802339-74.2020.8.20.5300 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0802339-74.2020.8.20.5300 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Assu PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL - 0802339-74.2020.8.20.5300 Partes: JOAO LUCAS DE SOUZA OLIVEIRA x UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Grupo de Apoio às Metas do CNJ SENTENÇA I - RELATÓRIO J.L.D.S.O, representado por Mayrane Taina de Souza Silva, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer e indenizatória, com pedido de tutela de urgência e danos morais, em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, alegando, em síntese, que: a) o menor impúbere, ora autor, está com 06 (seis) anos de idade e é beneficiário do plano réu na modalidade UNI GREEN AD I-E, Rede de Atendimento ES17 Básico, acomodação coletiva, sem cobertura parcial temporária, com segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, com todos os prazos de carência cumpridos; b) desde muito tenra idade é acompanhado por diversos profissionais no intuito de melhor elucidar sua condição de saúde, com vistas a um melhor desenvolvimento, principalmente em reação a comunicação, fala, interação social, alimentação, dentre outros; c) diante dos testes e exames realizados ao longo do tempo, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID 10 F 84.0, sendo então solicitado: Terapia ABA, diário, abrangendo casa/escola com AT, sendo no mínimo 15 a 20 horas semanais; Fonoaudiologia com ênfase em linguagem e auxílio do PECS (03 sessões semanais); Terapia Ocupacional com integração sensorial (02 sessões semanais); e, Psicopedagogia e atendimento educacional especializado (AEE) com professora auxiliar em sala de aula.; d) apesar do diagnóstico e prescrição por médico do plano ao qual é usuário, o tratamento lhe foi negado sob a alegação de não estar previsto no rol obrigatório da ANS. Amparado nesses fatos, em suma, postulou a parte demandante, para além dos benefícios da justiça gratuita, a concessão da tutela provisória de urgência, a fim de ser garantida, às expensas do plano de saúde, o tratamento do autor conforme exposto alhures, sob pena de multa. No mérito, requereu a confirmação da tutela antecipada, determinando-se a realização de todos os tratamentos prescritos, além da condenação do demandado ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A tutela de urgência restou parcialmente deferida por este juízo, garantindo- se o tratamento médico sob pena de multa única de R$ 3.000,00 (três mil reais) (Id 64127778) e a UNIMED comprovou o seu cumprimento (Id 64739774). Citada, a parte ré apresentou contestação (Id 65080027). Em suma, alegou que arcar com o custo de um tratamento não previsto no contrato e sem fonte de financiamento específica representa um ônus financeiro significativo, afetando o equilíbrio contratual. Além disso, não há necessidade de determinação judicial do fornecimento de tratamento por integração terapêutica, pois tais métodos são inerentes à formação básica de profissionais dessas categorias. Ademais, considera que uma decisão judicial nesse caso interfere indevidamente na relação privada, pois a terapia pelo método ABA não é obrigatoriamente coberta, uma vez que não está incluída no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apesar de suas constantes atualizações e a psicopedagogia não é realizada por profissional de saúde, mas um pedagogo. Logo, não há nexo de causalidade entre suas ações e o alegado dano. Ao final, requereu a total improcedência dos pedidos contidos na inicial. A parte autora trouxe aos autos um laudo médico atualizado (Id 95076748) e o extrato de procedimentos deferidos e indeferidos (Id 98144951 - Págs. 1-2). A demandada desistiu da prova pericial e comunicou a alteração do rol da ANS (Ids 107589456 e 114663992). O feito fora saneado, determinando-se a conclusão dos autos para sentença (Id 131606585). A autora anexou os relatórios do tratamento realizado (id 134441555), ao que a Unimed apenas informou interesse em julgamento antecipado (Id 136941089). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Passo a decidir. II – FUNDAMENTAÇÃO Verifica-se comportar a demanda o julgamento antecipado, devido à prescindibilidade de produção probatória em audiência, uma vez que a prova documental já anexada aos autos mostra-se suficiente para o deslinde da matéria, conforme autoriza o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. O Código de Defesa do Consumidor é norma aplicável ao caso concreto, pois a demandada não é entidade de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Não há preliminares pendentes, estão presentes os pressupostos processuais de existência, requisitos de validade do processo e as condições da ação. Passo ao exame do mérito. Cuida-se de demanda judicial em que a parte autora pede a condenação da parte demandada na obrigação de autorizar/custear os procedimentos prescritos por profissional médico e necessários ao tratamento do Transtorno do Espectro de Autismo (TEA), classificado como Transtorno Global de Desenvolvimento – CID 10 F84. Por sua vez, no curso da ação, a parte demandada reconheceu a sua obrigação de fornecer os tratamentos, os quais já fornece, devido a recente inclusão no Rol da ANS. Entretanto, resiste quanto a obrigatoriedade de fornecer tratamento através de assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, ou seja, o tratamento deve ser limitado ao ambiente clínico. Convém destacar que a Constituição Federal, em seu art. 196, elenca a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas públicas que visem a redução do risco de doenças e de outras mazelas perante a população. Nesse diapasão, as instituições privadas poderão participar de maneira complementar na assistência à saúde, pois é livre a iniciativa privada. Ademais, a saúde é definida pela Constituição da Organização Mundial de Saúde – OMS (1496) como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a mera ausência de doença ou enfermidade”. Logo, entende-se que o consumidor, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física como um todo. Diante desse cenário, o fornecedor propõe a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa oferta a que ele se vincula por força da lei e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que este tem em mira ao contratar. Feitas essas ponderações, a análise dos documentos constantes dos autos evidencia serem incontroversas a relação contratual entre as partes (Id 64126748), o diagnóstico de Transtorno do Espectro de Autismo (TEA), classificado como Transtorno Global de Desenvolvimento – CID 10 F84, conforme laudos subscritos por profissionais médicos, além da indicação de tratamento com o método intensivo Terapia Comportamental ABA (Análise do Comportamento Aplicada), 30h semanais, abrangendo clínico/casa (10h – dez horas) e escola (20h – vinte horas); Fonoaudiologia com ênfase em linguagem e auxílio do PECS (03 sessões semanais); Terapia Ocupacional com integração sensorial (02 sessões semanais); e, Psicopedagogia, 1 sessão de 1 hora semanal (Id 95076748 - Pág. 1). O atendimento multiprofissional é assegurado ainda pela Lei nº 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno de espectro autista, que dispõe: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; IV - o acesso: a) à educação e ao ensino profissionalizante; b) à moradia, inclusive à residência protegida; c) ao mercado de trabalho; d) à previdência social e à assistência social. (Grifei) No caso dos autos, a indispensabilidade do tratamento a partir de uma abordagem multiprofissional, assim como a sua urgência, ficou plenamente demonstrada nos laudos médicos, nos quais se indicaram os tratamentos pelos métodos mais favoráveis ao desenvolvimento da parte autora. À vista desse cenário, a demandada juntou aos autos consulta à Agência Nacional de Saúde, a qual afirmou que “[...] a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, para o tratamento de paciente diagnosticado com transtornos enquadrados na CID F84 [...]” (Id 114664018 - Pág. 1), sendo esse o caso dos autos. Evidenciada, portanto, a previsão de cobertura contratual, cumpre assentar que o tratamento e a metodologia a ser aplicados incumbem ao médico, e não ao plano de saúde, na linha da construção pretoriana do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2. A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que “é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo” (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) 3. Esta Corte de Justiça entende, ainda, que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente” (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 4. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial. Sendo que há a sua ocorrência quando a causa tiver sido decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto. 5. O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação na multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 6. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) – Destaquei A exegese que se extrai do julgado acima referenciado também demonstra a impropriedade quanto a legalidade da limitação das sessões, uma vez que se o número de sessões previstas no contrato limita ou impede o tratamento da doença coberta, tal situação coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem, vulnerando a própria natureza do pacto celebrado. Descabe, portanto, a alegação de que não há previsão de cobertura como sustentado pela parte demandada, pelo que hei de reconhecer como indevida a negativa. Todavia, convém excluir a obrigação da parte requerida em arcar com os custos de tratamento fora do ambiente clínico, notadamente no domicílio e escola da parte autora, pois tal serviço não é compatível com o serviço normalmente prestado por um profissional de saúde, muito embora possa ser reconhecido importante no tratamento do paciente, assim como não encontra amparo no contrato firmado. Apesar de a Lei n° 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista assevere, em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, ela não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com tratamento que não estão ligados à saúde do paciente portador de autismo. Ademais, tal autorização demandaria anuência da escola e esta não fez parte da relação processual, nos termos de recente decisão e reiterado entendimento do Egrégio TJRN. Vejamos: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR PROCEDIMENTO MÉDICO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA ABA. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO ALTISTA (TEA). LAUDOS MÉDICOS. ASSISTENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR E NA ESCOLA. EXCLUSÃO. NÃO SE TRATA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813766-26.2021.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 06/05/2022, PUBLICADO em 07/05/2022) Dito isso, o questionamento que remanesce é saber se o tratamento deve ser feito na rede credenciada da ré ou à livre escolha do consumidor. No caso em exame, a parte demandada autorizou a inclusão do autor no Programa de Assistência Multidisciplinar, após liminar proferida por este juízo. Contudo, não logrou êxito em comprovar disponibilizar a integralidade de tais terapias em sua rede credenciada nas proximidades da residência do autor, em Assu/RN, dispondo de profissionais apenas em Mossoró/RN. Doutra banda, a parte autora não comunicou nos autos se o tratamento passou a ser prestado pela demandada ou por terceiros mediante reembolso. Desta feita, deve-se manter a realização do tratamento da autora junto aos profissionais ordinários que já os acompanha. Ademais, oportuno ressaltar a importância da confiança estabelecida na relação médico-paciente, especialmente se tratando de criança de tenra idade e acometida de situação especial. A relevância dessa questão se dá porque a Lei n.º 9.656/98 disciplina expressamente os pedidos de reembolso nos contratos de seguro de saúde no inciso VI, do art. 12, estabelecendo que: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; - Grifei Depreende-se do referido dispositivo que não sendo possível a utilização de serviços credenciados pelas operadoras, a contratante deve reembolsar as despesas decorrentes do tratamento médico feito pelo segurado, observando-se, quanto ao reembolso, a integralidade dos valores efetivamente pagos pelo usuário quando os serviços não possam ser prestados na rede própria ou credenciada da seguradora, conforme disposto, ainda, na Resolução Normativa-RN nº 259, de 11 de junho de 2011, da Agência Nacional de Saúde, a teor do art. 9º: Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) Assim sendo, caso a demandada não disponha em sua rede assistencial de profissional de mesma capacidade técnica da que atualmente atende o requerente, deverá custear, integralmente, as terapias vindicadas na exordial, devendo a atualização ocorrer nos termos da Lei nº 6.899/81 e art. 405 do Código Civil. Além disso, levando em consideração a necessidade comprovada de terapias para uma criança menor de idade diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo, fica evidente a obrigação da operadora de custear integralmente as terapias fora da rede credenciada, caso não exista uma clínica na cidade de residência da parte autora. No caso, o deslocamento quase diário da criança de sua cidade até Mossoró/RN inviabilizaria o tratamento. Dessa forma, entendo que realizar o tratamento da criança na cidade de Mossoró/RN imporia um ônus excessivo ao consumidor. Essa situação seria especialmente prejudicial, pois a parte consumidora é a mais vulnerável na relação de consumo estabelecida entre as partes litigantes. Além disso, o deslocamento poderia comprometer significativamente outras atividades da criança, inclusive as escolares e de lazer. Nesse norte, sopesados os interesses, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da operadora do plano de saúde de custear a terapêutica na forma indicada, cujo reembolso deverá ser feito de acordo com a tabela contratada, ficando o excedente a cargo do beneficiário do plano de saúde (REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023). Nesse sentido, decidiu o E. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. DECISÃO A QUO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DOMICÍLIO DO AUTOR. DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE QUE OFERECE O TRATAMENTO EM OUTRO MUNICÍPIO. DISTÂNCIA SIGNIFICATIVA. FATO IMPEDITIVO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVIDO. ROTINA DE LOCOMOÇÃO PREJUDICIAL. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA DE ACORDO COM A TABELA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803435-77.2024.8.20.0000, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 24/09/2024) PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADA PORTADORA DE AUTISMO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE PSICOPEDAGOGIA SEMANAL. INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA, CONTUDO, EM MUNICÍPIO DIVERSO AO DA RESIDÊNCIA DA INFANTE E DE DISTÂNCIA SIGNIFICATIVA. FATO IMPEDITIVO NO CASO CONCRETO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVIDO FORA DO LOCAL DE DOMICILIO DA CRIANÇA. ROTINA DE LOCOMOÇÃO PREJUDICIAL ÀS SUAS ATIVIDADES ESCOLARES. INTELIGÊNCIA DO ART. 5º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/2011 DA ANS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802435-76.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023) Todavia, convém determinar que, em caso de inexistência de profissionais credenciados para as terapias da demandante, deverá o plano requerido custeá-lo com os profissionais indicados pela parte autora, mas não de forma integral, e sim limitado ao percentual previsto expressamente no contrato, deduzido o valor a título de coparticipação da parte autora, se for o caso. Tecidas tais considerações, cumpre asseverar que tal entendimento guarda intrínseca consonância com a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. [...] 5. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ. AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) - destaquei Também encontra amparo na jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte: CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. PROCEDIMENTO NEGADO PELA OPERADORA DE SAÚDE. SENTENÇA QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO. INCONFORMISMO DA UNIMED. ALEGAÇÃO DE QUE OS PROCEDIMENTOS NÃO CONSTAM NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022. TEA. DISCUSSÃO QUE DEVE SER ANALISADA POR UMA VISÃO MAIS AMPLA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO DENTRO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ORDEM DE PREFERÊNCIA DESRESPEITADA. OBRIGAÇÃO QUE DEVE SER FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Porém, no caso de Transtorno do Espectro Autista, a discussão sobre a cobertura dos tratamentos e práticas deve ser analisada por uma visão mais ampliada. Isso porque, a ANS expediu a Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 que, baseada na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 (esta última dispõe sobre o debatido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar), para estabelecer que: “Art. 6º. [...] § 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” (destaquei). Dessa forma, de acordo com o próprio rol da ANS, conforme ressaltado também na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, não se pode estabelecer técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da Resolução Normativa nº 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. Sendo assim, o plano de saúde deve oferecer o tratamento multidisciplinar (fonoaudiólogo – PECS, psicólogo e terapeuta ocupacional), nos termos prescritos pelo médico responsável. Além disso, o plano de saúde também deve fornecer o tratamento pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos do entendimento do STJ. [...]. (TJ-RN. APELAÇÃO CÍVEL, 0848731-28.2022.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2023, PUBLICADO em 09/08/2023) - destaquei Ademais, pouco tempo depois da publicação do acórdão desse precedente, sobreveio uma alteração legislativa, qual seja, a Lei n.º 14.454/2022, que, essencialmente, teve o propósito de restabelecer o entendimento pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, embora com temperamentos. Refiro-me à, abaixo transcrita, em seus enunciados normativos: Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) [...]. Passo a analisar o pedido de indenização por danos morais. Pois bem. Analisando o conjunto probatório dos autos, não poderei conceber o pedido de indenização por danos morais. Entendo que, mesmo em havendo a negativa pelo plano de saúde em realizar a cobertura pleiteada à inicial, em face da interpretação de cláusulas contratuais, posteriormente declaradas abusivas pelo Judiciário, a jurisprudência vem entendendo que a simples análise destas cláusulas com a negativa de autorização de procedimentos, não leva a ocorrência de dano moral. Saliento ser a negativa, conforme exposto na própria inicial, em razão de se tratar de procedimentos em tese não previstos contratualmente, em face do atendimento pela via judicial, a postulante teve a devida autorização e obtenção das terapias pleiteadas. Em se tomando outro norte, de nada valerá a previsão de excludente de ilicitude exarada pelo art. 188, inciso I, do Código Civil, qual seja, a do exercício regular de um direito. Ora, a cada vez que o Poder Judiciário interferir num contrato firmado entre operadora de plano de saúde e um consumidor e, desta forma, firmar o entendimento de ser determinada cláusula contratual abusiva, estar-se-ia automaticamente configurada, em detrimento do plano, o direito daquele usuário em obter uma indenização por danos morais. Nesse sentido, dispõe a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÂNCER DE OVÁRIO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO COM EXAME PET-SCAN. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. DANO MORAL DEVIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. Incidência da Súmula 7/ STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 05/05/2021) - destaquei Destaque-se, ainda, que de acordo com a jurisprudência da Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não restou demonstrado nos autos, haja vista ter o autor tido acesso às terapias pleiteadas desde o deferimento da tutela de urgência. Assim, a operadora de plano de saúde se recusou a autorizar determinado procedimento médico, pois existia dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, isso sem olvidar não ter a demandante demonstrado agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde, é de se registrar que não desencadeia os danos morais. D I S P O S I T I V O S E N T E N C I A L Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão formulada na inicial, para o fim de condenar a demandada na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear, a realização do tratamento com equipe multidisciplinar, capacitada e certificada, conforme prescrição médica, ou seja, método intensivo Terapia Comportamental ABA (Análise do Comportamento Aplicada), Fonoaudiologia com ênfase em linguagem e auxílio do PECS, Terapia Ocupacional com integração sensorial e Psicopedagogia, na quantidade de sessões (periodicidade) e duração prescritas pelos profissionais responsáveis por seu acompanhamento/avaliação, durante tempo indeterminado, até que sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do tratamento. O tratamento deverá se dar em ambiente clínico, preferencialmente na sua rede credenciada, porém não havendo disponibilidade de profissionais credenciados na terapia solicitada no local de domicílio do autor, a Cidade de Assú/RN, deverá custeá-lo com os profissionais indicados pela parte autora, mas não de forma integral, e sim limitado ao percentual previsto expressamente no contrato, deduzido o valor a título de coparticipação da parte autora, se for o caso, ficando o excedente a cargo do beneficiário do plano de saúde. Condeno a demandada, vencida em maior parte, ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (art. 85, §§ 2º e 14º, do CPC). P.R.I. Assu/RN, data do sistema. MARCO ANTÔNIO MENDES RIBEIRO Juiz de Direito (Documento Assinado Digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

01/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0802339-74.2020.8.20.5300. AUTOR: J. L. D. S. O. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: MAYRANE TAINA DE SOUZA SILVA, WYLLOW DE OLIVEIRA CUNHA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Assu RUA DR LUIZ CARLOS, 230, Fórum da Justiça Estadual, NOVO HORIZONTE, AÇU - RN - CEP: 59650-000 Trata-se de ação em que o autor, João Lucas de Souza Oliveira, menor impúbere, representado por seus genitores, pleiteia que a ré, Unimed Natal, seja compelida a fornecer cobertura para o tratamento multidisciplinar recomendado, que inclui terapia ABA, fonoaudiologia com auxílio PECS, terapia ocupacional com integração sensorial e psicopedagogia. Alega que tais terapias são imprescindíveis ao desenvolvimento adequado do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A ré, por sua vez, sustenta que os tratamentos requeridos não constam no rol de procedimentos da ANS, o que justificaria a negativa de cobertura, ressaltando que já oferece terapias convencionais que estariam incluídas no referido rol e que seriam suficientes para atender às necessidades do autor. O ponto central da demanda envolve a interpretação da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS e a avaliação da necessidade terapêutica individual do autor. No caso em tela, a necessidade do tratamento foi demonstrada por meio de laudos médicos que prescrevem expressamente as terapias como imprescindíveis ao desenvolvimento do autor. Assim, o debate se restringe à análise jurídica da obrigatoriedade de cobertura contratual. Diante do exposto, verifico que a controvérsia não demanda a produção de prova testemunhal, uma vez que o ponto em discussão é eminentemente contratual e regulatório. A prova documental, já amplamente apresentada, é suficiente para a análise da questão. Portanto, indefiro a produção de prova testemunhal requerida pelas partes, pois entendo que tal medida não seria eficaz para o deslinde da controvérsia. Fica, contudo, aberta a possibilidade de as partes apresentarem documentos complementares no prazo de 15 dias, caso considerem necessário, após o que será possível proferir julgamento antecipado do mérito, conforme o disposto no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Assim, dou por saneado o feito, conforme os termos acima expostos. Publique-se e intimem-se as partes para ciência desta decisão, inclusive o Ministério Público. AÇU /RN, 19 de setembro de 2024. ALINE DANIELE BELEM CORDEIRO LUCAS Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

20/09/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para instância superior

Juntada de ato ordinatório

Decorrido prazo de JOAO LUCAS DE SOUZA OLIVEIRA em 23/05/2025 23:59.

Juntada de Petição de contrarrazões

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/04/2025

Publicado Intimação em 02/05/2025.

Publicado Intimação em 02/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/04/2025

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Juntada de ato ordinatório

Juntada de certidão

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de apelação

Publicado Intimação em 02/04/2025.

Todas as movimentações(232)

Todos os documentos(57)