Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelado: Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico. Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara. Relator: Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes. Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL NA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEIO. CARGA HORÁRIA PRESCRITA. AUTONOMIA MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações Cíveis interpostas tanto pelo autor quanto pelo réu contra a sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão formulada na inicial, condenando o plano de saúde a autorizar e custear a realização do tratamento com equipe multidisciplinar capacitada e certificada, conforme prescrição médica, consistente em método intensivo Terapia Comportamental ABA (Análise do Comportamento Aplicada), Fonoaudiologia com ênfase em linguagem e auxílio do PECS, Terapia Ocupacional com integração sensorial e Psicopedagogia, na quantidade de sessões (periodicidade) e duração prescritas pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento/avaliação, durante tempo indeterminado, até que sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do tratamento, limitando, porém, o tratamento ao ambiente clínico e indeferindo o reembolso integral e os danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento de Transtorno do Espectro Autista com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar; (ii) estabelecer se o reembolso deve ser integral ou observar os limites contratuais quando inexistem profissionais credenciados na localidade do beneficiário; (iii) determinar se há excessividade na carga horária prescrita pelo médico assistente; (iv) verificar se há danos morais indenizáveis decorrentes da negativa inicial de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes configura relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula nº 608 do STJ. 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, estabelece que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento de beneficiários portadores de transtornos do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 5. O assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, apesar de benéfico ao desenvolvimento da criança autista, não se confunde com atendimento clínico de saúde, tratando-se de suporte educacional e orientação comportamental que excede o objeto contratual do plano de saúde. 6. A cobertura obrigatória dos planos de saúde, mesmo após a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022, restringe-se aos procedimentos realizados em ambiente clínico, por profissionais de saúde habilitados. 7. A operadora não demonstrou, mediante laudo médico ou parecer técnico, a inadequação da prescrição ou a existência de sobrecarga terapêutica prejudicial ao paciente, não competindo ao plano de saúde substituir a avaliação do médico assistente sobre a terapêutica mais adequada ao caso concreto. 8. O tratamento prescrito exige frequência praticamente diária (30 horas semanais de terapia ABA, além de outras terapias), e a distância de aproximadamente 80 quilômetros entre Assu e Mossoró implica deslocamentos de 160 quilômetros por dia, representando ônus desproporcional que compromete diretamente a eficácia e a continuidade do tratamento de criança de apenas seis anos diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. 9. A inviabilidade prática do tratamento quando se exige deslocamento frequente da criança até cidade distante impõe à operadora o dever de autorizar e custear integralmente a terapêutica na cidade onde reside o paciente, garantindo acesso adequado e humanizado ao tratamento essencial. 10. A negativa de cobertura de tratamento essencial para criança portadora de Transtorno do Espectro Autista configura violação a direitos fundamentais que extrapola o simples inadimplemento obrigacional, considerando que o Transtorno do Espectro Autista exige intervenção precoce e intensiva e que a janela terapêutica na primeira infância é crucial para o desenvolvimento da criança. 11. A negativa de cobertura durante período crítico não apenas causa sofrimento imediato, mas pode comprometer irreversivelmente o prognóstico do paciente, gerando desgaste emocional, insegurança quanto ao futuro da criança e sentimento de desamparo em momento de extrema vulnerabilidade. 12. Em casos envolvendo tratamentos médicos de natureza continuada, a obrigação de pagar honorários advocatícios deve ser calculada sobre o valor da causa, uma vez que não é possível quantificar precisamente o impacto econômico total do tratamento ao longo do tempo. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso da parte autora parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. A cobertura obrigatória dos planos de saúde para tratamento de Transtorno do Espectro Autista restringe-se aos procedimentos realizados em ambiente clínico, por profissionais de saúde habilitados, não abrangendo assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, que constitui suporte educacional. 2. Na ausência de profissionais credenciados na cidade de residência do beneficiário, a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente o tratamento realizado com profissionais indicados pelo paciente, sem aplicação de limites contratuais ou tabelas restritivas, quando o deslocamento para cidade com rede credenciada representa ônus desproporcional que compromete a eficácia e continuidade do tratamento. 3. A operadora de plano de saúde não pode questionar a carga horária prescrita pelo médico assistente sem apresentar laudo médico ou parecer técnico que demonstre a inadequação da prescrição, prevalecendo a autonomia médica na condução do tratamento. 4. A negativa de cobertura de tratamento essencial para criança portadora de Transtorno do Espectro Autista durante período crítico da primeira infância configura dano moral indenizável, por violar direitos fundamentais e extrapolar o mero inadimplemento obrigacional. 5. Em demandas envolvendo tratamentos médicos continuados por prazo indefinido, os honorários advocatícios devem ser fixados em percentual sobre o valor atualizado da causa, quando não for possível mensurar precisamente o proveito econômico obtido.” ACÓRDÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802339-74.2020.8.20.5300 Polo ativo J. L. D. S. O. e outros Advogado(s): FRANCISCA IARA RENATA FERNANDES, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, FRANCISCA IARA RENATA FERNANDES PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes - 1ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0802339-74.2020.8.20.5300. Apelante/Apelada: J. L. d. S. O., representado por Mayrane Tainá de Souza Silva e Wyllow de Cunha Oliveira. Advogado: Francisca Iara Renata Fernandes. Apelante/ Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. A Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 942 do CPC, por maioria de votos, conheceu e negou provimento ao recurso interposto pela Unimed Natal. Por outro lado, conheceu e deu parcial provimento ao recurso interposto por J. L. d. S. O., representado por Mayrane Tainá de Souza Silva e Wyllow de Cunha Oliveira, nos termos do voto do Relator. Vencidos total o Des. Claudio Santos e parcial a Desa. Berenice Capuxú. Foi lido o acórdão e aprovado. RELATÓRIO Apelações Cíveis interpostas pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e por Wladimir de Oliveira Melo contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: “Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão formulada na inicial, para o fim de condenar a demandada na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear, a realização do tratamento com equipe multidisciplinar, capacitada e certificada, conforme prescrição médica, ou seja, método intensivo Terapia Comportamental ABA (Análise do Comportamento Aplicada), Fonoaudiologia com ênfase em linguagem e auxílio do PECS, Terapia Ocupacional com integração sensorial e Psicopedagogia, na quantidade de sessões (periodicidade) e duração prescritas pelos profissionais responsáveis por seu acompanhamento/avaliação, durante tempo indeterminado, até que sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do tratamento. O tratamento deverá se dar em ambiente clínico, preferencialmente na sua rede credenciada, porém não havendo disponibilidade de profissionais credenciados na terapia solicitada no local de domicílio do autor, a Cidade de Assú/RN, deverá custeá-lo com os profissionais indicados pela parte autora, mas não de forma integral, e sim limitado ao percentual previsto expressamente no contrato, deduzido o valor a título de coparticipação da parte autora, se for o caso, ficando o excedente a cargo do beneficiário do plano de saúde. Condeno a demandada, vencida em maior parte, ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (art. 85, §§ 2º e 14º, do CPC).” Em suas razões recursais, J. L. d. S. O., representado por Mayrane Tainá de Souza Silva e Wyllow de Cunha Oliveira afirma que: A sentença condenou o plano de saúde a autorizar e custear a Terapia Comportamental ABA com acompanhamento de 30 (trinta) horas semanais totalmente em ambiente clínico. A referida terapia não pode ser ofertada exclusivamente em ambiente clínico, devendo ser dividida também entre o ambiente escolar e domiciliar. Na falta de profissionais credenciados no local de seu domicílio, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento. Faz jus a uma indenização por danos morais em razão da recusa da operadora de saúde em disponibilizar o tratamento pleiteado. Pugna, por fim, pelo provimento do apelo. Por sua vez, a Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico alega que: Possui capacidade plena para realizar todo o tratamento em sua rede credenciada/referenciada. O fato de a criança residir em Assu não obsta a realização do tratamento, pois há clínicas credenciadas em municípios da mesma região de saúde. A parte autora não tem direito ao reembolso de valores despendidos com tratamento particular. No entanto, caso o reembolso seja concedido, deve ser limitado aos valores de sua tabela. A carga horária do tratamento prescrito ao menor de idade foi excessiva. Ao final, requer, o provimento do recurso. As contrarrazões foram apresentadas pela pela operadora de saúde (Id. 31511072). A 10ª Procuradoria de Justiça, em substituição legal a 6ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo provimento parcial do recurso interposto pela parte autora. Por outro lado, pelo desprovimento do recurso interposto pela Unimed Natal (Id. 33663255). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos. A controvérsia central reside em determinar se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a: (i) custear o tratamento de Transtorno do Espectro Autista com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar; (ii) se o reembolso deve ser integral ou observar os limites contratuais quando inexistem profissionais credenciados na localidade do beneficiário; (iii) se há excessividade na carga horária prescrita; (iv) se há danos morais indenizáveis decorrentes da negativa inicial de cobertura. Os fatos configuram relação consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao analisar os autos, verifico que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme CID 10 F84.0, sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar consistente em terapia ABA em ambiente clínico e natural (escolar e domiciliar), fonoaudiologia com ênfase em linguagem e PECS, terapia ocupacional com integração sensorial e psicopedagogia. No tocante à matéria, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, firmou posição pela observância do rol de procedimentos e medicamentos da ANS para a cobertura pelos planos de saúde, firmando as seguintes premissas: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Ocorre que, especificamente no caso de pacientes portadores de transtornos do espectro autista, a discussão sobre a cobertura dos tratamentos deve ser analisada por uma visão mais ampliada. Tal necessidade se justifica pelo fato de que a ANS expediu a Resolução Normativa nº 539/2022 que, baseada na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 (esta última dispõe sobre o debatido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar), para estabelecer que: “Art. 6º. [...] § 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Dessa forma, de acordo com a própria ANS, o plano de saúde deve oferecer atendimento nos moldes indicados pelo médico assistente, já que, conforme ressaltado também na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, não se pode estabelecer técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da Resolução Normativa nº 465/2021, permitindo assim a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. Feitas essas considerações normativas, observo que a sentença limitou o tratamento de terapia ABA ao ambiente clínico, excluindo a obrigatoriedade de custear assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar. Embora a Lei nº 12.764/2012 assegure o atendimento multiprofissional aos portadores de TEA, conforme seu art. 3º, III, "b", tal dispositivo não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com acompanhamento que extrapola o âmbito da assistência à saúde. O assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, apesar de ser benéfico ao desenvolvimento da criança autista, não se confunde com o atendimento clínico de saúde.
Trata-se de suporte educacional e orientação comportamental que excede o objeto contratual do plano de saúde. A cobertura obrigatória dos planos de saúde, mesmo após a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022, restringe-se aos procedimentos realizados em ambiente clínico, por profissionais de saúde habilitados. Dessa forma, a sentença agiu acertadamente ao limitar o tratamento ao ambiente clínica. Em relação à carga horária do tratamento, a operadora de saúde justifica que ela seria excessiva e prejudicial ao paciente. Contudo, não trouxe aos autos qualquer laudo médico ou parecer técnico que demonstrasse a inadequação da prescrição ou a existência de sobrecarga terapêutica prejudicial. A prescrição médica foi realizada por profissional habilitado, que avaliou as necessidades específicas do paciente. Não compete à operadora de plano de saúde substituir a avaliação do médico assistente sobre a terapêutica mais adequada ao caso concreto. Assim, o argumento não merece prosperar em respeito à autonomia do médico assistente na condução do tratamento. Quanto ao reembolso, a questão central ultrapassa a mera ausência de profissionais credenciados em Assu, situando-se, na verdade, na inviabilidade prática do tratamento quando se exige deslocamento frequente da criança até Mossoró. O tratamento prescrito exige 30 horas semanais de terapia ABA, além de fonoaudiologia (três vezes por semana), terapia ocupacional (duas vezes por semana) e psicopedagogia (uma vez por semana). Essa rotina terapêutica intensiva demanda frequência praticamente diária. Nesse contexto, a distância de aproximadamente 80 quilômetros entre Assu e Mossoró implica deslocamentos de 160 quilômetros por dia. Consequentemente, submeter uma criança de apenas seis anos, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, a essa rotina de viagens múltiplas semanais representa ônus desproporcional que compromete diretamente a eficácia e a continuidade do tratamento. Desse modo, torna-se evidente que a Unimed deve autorizar e custear integralmente a terapêutica na cidade onde reside o paciente, garantindo, assim, o acesso adequado e humanizado ao tratamento essencial. A propósito: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO QUE RESIDE A BENEFICIÁRIA. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA OPERADORA DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA PACIENTE E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE. CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 78KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 03 (TRÊS) VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 (DUAS) HORAS. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA NA CIDADE EM QUE RESIDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA. IMPOSSIBILIDADE. ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA. INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802085-78.2023.8.20.5112, Des. DILERMANDO MOTA PEREIRA, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 13/08/2024, PUBLICADO em 14/08/2024) Quanto aos danos morais, a negativa de cobertura de tratamento essencial para criança portadora de Transtorno do Espectro Autista configura violação a direitos fundamentais que extrapola o simples inadimplemento obrigacional. Isso porque o Transtorno do Espectro Autista é condição que exige intervenção precoce e intensiva. A literatura médica é uníssona em reconhecer que a janela terapêutica na primeira infância é crucial para o desenvolvimento da criança. A negativa de cobertura durante esse período crítico não apenas causa sofrimento imediato, mas pode comprometer irreversivelmente o prognóstico do paciente. A literatura médica é uníssona em reconhecer que a janela terapêutica na primeira infância é crucial para o desenvolvimento da criança. Assim sendo, a negativa de cobertura durante esse período crítico não apenas causa sofrimento imediato, mas pode comprometer irreversivelmente o prognóstico do paciente. No caso dos autos, a família do menor de idade viu-se obrigada a recorrer ao Judiciário para garantir tratamento, pelo menos em parte, que já estava coberto pelo plano de saúde, gerando desgaste emocional, insegurança quanto ao futuro da criança e sentimento de desamparo em momento de extrema vulnerabilidade. Em relação ao valor da condenação, considerando as circunstâncias do caso, a condição econômica das partes, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter compensatório e pedagógico da reparação, adequada a fixação dos danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo sofrido sem caracterizar enriquecimento sem causa. No que se refere aos honorários advocatícios, matéria de ordem pública que pode ser discutida a qualquer momento, inclusive de ofício, o STJ determina que, em casos envolvendo tratamentos médicos de natureza continuada, a obrigação deve ser calculada sobre o valor da causa, uma vez que não é possível quantificar precisamente o impacto econômico total do tratamento ao longo do tempo. Nessa perspectiva: RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VERBA HONORÁRIA. FIXAÇÃO. REGRA GERAL. ART. 85, § 2º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. TRATAMENTO CONTINUADO. PRAZO INDEFINIDO. PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. BASE DE CÁLCULO. VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. POSSIBILIDADE. 1. Discute-se nos autos acerca da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência em demanda que envolve obrigação de fazer decorrente da negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento continuado, por prazo indefinido. 2. O art. 85, § 2º, do CPC constitui a regra geral no sentido de que os honorários sucumbenciais devem ser fixados no patamar de 10% (dez por cento) a 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor atualizado da causa. 3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é possível a fixação da verba honorária em percentual sobre o valor atualizado da causa quando não for possível mensurar o proveito econômico obtido, como nos casos em que a cobertura indevidamente negada abrange tratamentos continuados, por prazo indefinido. Precedentes. 4. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.209.327/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 18/12/2025.) Considerando, portanto, que o processo trata de pedido de cobertura para tratamento terapêutico contínuo, destinado a paciente com Transtorno do Espectro Autista, os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor atualizado da causa. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso da operadora de saúde. Em contrapartida, conheço e dou parcial provimento ao recurso da parte autora, a fim de: (i) determinar que, na ausência de profissionais credenciados para as terapias solicitadas na cidade de Assu, a operadora reembolse integralmente o tratamento realizado com os profissionais indicados pela parte autora, sem aplicação de limites contratuais ou tabelas restritivas; (ii) condenar o plano de saúde a pagar ao autor uma indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação a ser corrigido pela Taxa Selic. Esclareço que a referida taxa não se cumulará com qualquer outro índice de correção monetária, uma vez que a Selic já incorpora tanto o percentual destinado aos juros quanto o fator de atualização monetária (REsp nº 2.199.164/PR). Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, somente em desfavor da parte ré, para 12% (doze por cento), a partir de agora, sobre o valor atualizado da causa. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes Relator 09 Natal/RN, 24 de Fevereiro de 2026.