Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803283-34.2022.8.20.5162 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo ALEXANDRO DA SILVA Advogado(s): LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais. Alegação de cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Análise da existência de cerceamento de defesa pela negativa de produção de prova pericial. 4. Obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais indicados pelo profissional responsável, conforme normativas da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O juiz é o destinatário da prova, podendo indeferir as que considerar desnecessárias, conforme art. 370 do CPC. No caso, a controvérsia é eminentemente jurídica, não havendo necessidade de prova pericial. 6. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais pela segmentação hospitalar, desde que indicados por profissional habilitado. 7. A negativa de cobertura sem justificativa técnica e sem submissão a junta odontológica nos moldes da RN nº 424/2017 configura conduta abusiva. 8. Precedentes jurisprudenciais do STJ e desta Corte confirmam a obrigatoriedade da cobertura. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso de apelação conhecido e desprovido, mantendo-se a sentença de primeiro grau. 10. Majoração da verba honorária para 11%, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Tese de julgamento: "1. Não há cerceamento de defesa quando o magistrado indefere prova pericial fundamentadamente, com base na suficiência das provas documentais nos autos. 2. Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais em ambiente hospitalar possuem cobertura obrigatória, conforme RN nº 465/2021 da ANS. 3. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico gera dano moral e dever de indenização. 4. Os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o montante econômico integral da condenação." Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 370; RN nº 465/2021, art. 19; RN nº 424/2017; Código Civil, art. 186. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.253.560/SE; STJ, AgInt no AREsp 2.628.039/BA; STJ, REsp 1738737/RS; TJRN, Apelação Cível nº 0826392-75.2022.8.20.5001, Rel. Desª Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, julgado em 26/11/2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em rejeitar a prejudicial de cerceamento de defesa, suscitada pelo recorrente. Adiante, pela mesma votação, no mérito, em conhecer e negar provimento ao apelo cível, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de apelação cível interposta por Amil Assistência Médica Internacional S/A contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por Alexandro da Silva, determinando que a operadora custeasse procedimento cirúrgico odontológico em ambiente hospitalar, conforme prescrição médica, mas afastando a indenização por danos morais. A parte autora alegou na petição inicial que possui atrofia de rebordo maxilar, tendo recebido indicação médica para procedimentos de reconstrução óssea em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. Alega que a ré negou a cobertura, sob justificativa de que a cirurgia deveria ser realizada em consultório odontológico, com anestesia local. Na apelação, a Amil sustenta que: a) Houve cerceamento de defesa, pois o juízo de origem indeferiu a realização de perícia médica para avaliar a real necessidade da cirurgia em ambiente hospitalar; b) O procedimento foi analisado por junta médica, a qual concluiu que a cirurgia poderia ser realizada em consultório, dentro da cobertura prevista no contrato e na Resolução Normativa 424 da ANS; c) A imposição de cobertura de procedimentos não previstos gera desequilíbrio econômico-financeiro do contrato; d) A negativa de cobertura não configurou ilícito, não havendo fundamento para indenização por danos morais. Requereu a reforma integral da sentença para afastar a obrigação de custeio da cirurgia em ambiente hospitalar. Em contrarrazões, a parte apelada defende a manutenção da sentença, sustentando que: a) O laudo médico acostado aos autos comprova a necessidade do procedimento em ambiente hospitalar, sendo desnecessária a realização de perícia; b) O juiz é o destinatário das provas, podendo dispensar a perícia quando os documentos apresentados forem suficientes para sua convicção; c) O direito à saúde e a dignidade do consumidor devem prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, nos termos do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da jurisprudência dominante; d) A operadora do plano de saúde não pode interferir na conduta médica adotada pelo profissional que acompanha o paciente. Audiência de conciliação realizada no CEJUSC 2º Grau, contudo, sem acordo (ID 28981140). Ausente hipótese que justifique a intervenção do Ministério Público (art. 176 do CPC), deixa-se de se remeter o feito à Procuradoria de Justiça. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Prejudicial de mérito - cerceamento de defesa suscitado pela apelante O plano Recorrente alega cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova pericial pelo Juízo a quo. Contudo, não merece prosperar tal alegação. Os autos contêm elementos probatórios suficientes para o julgamento do mérito, especialmente o laudo médico circunstanciado (ID 27312487) que indica detalhadamente o diagnóstico, o tratamento proposto e sua necessidade. Ademais, os procedimentos requeridos constam como de cobertura obrigatória no rol da ANS. Vale ressaltar que o magistrado, como destinatário das provas, possui a prerrogativa de apreciar a necessidade de sua produção, conforme art. 370 do CPC. Inclusive, quando intimadas para especificarem provas (ID 27312664), a parte Apelante nada requereu, limitando-se a informar o cumprimento da decisão liminar (ID 27312668). Rejeito, portanto, a prejudicial de mérito. Mérito O cerne da irresignação recursal decorre da legitimidade ou não da negativa, pelo plano de saúde, em custear o procedimento de reconstrução buco-maxilo-facial pleiteado pela parte autora. De acordo com o caderno processual na origem, o autor foi diagnosticado com enfermidades de identificações CID 10 – atrofia de rebordo maxilar (K08.2), referente à problemáticas bucos maxilares, tendo o profissional assistente, cirurgião bucomaxilo facial, indicado a realização de procedimentos cirúrgicos. Ao caso, é de se aplicar os dispositivos do CDC, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica. A propósito tem-se a Súmula nº 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. No que tange à cobertura, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS dispõe que procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, quando realizados em ambiente hospitalar, devem ser cobertos pelos planos de segmentação hospitalar (art. 19, VIII). Além disso, o art. 6º da mesma resolução prevê que tais serviços podem ser realizados por cirurgião-dentista, sendo obrigatória a assistência pela operadora se indicados por profissional apto, devidamente justificado. Ao caso, verifica-se que inexistem dúvidas quanto à gravidade do quadro clínico da parte autora e urgência para realização do procedimento indicado, pois, além do laudo juntado pela Apelada (ID 27312487), consta também exames de imagem e tomografia (ID’s 27312484 e 27312492) e, principalmente, pela conclusão exarada pela junta médica que concluiu: “a cirurgia de reconstrução óssea está indicada mais deve ser realizada em ambulatório (consultório) sob anestesia local e sedação por via oral, conforme protocolos bem descritos na literatura científica”. Ademais, os documentos anexados apontam que os tratamentos solicitados constam do rol de cobertura obrigatória para o contrato ordinário de atenção em saúde, não importando em assistência puramente odontológica, conforme consulta simples ao site https://www.ans.gov.br/ROL-web/. Portanto, a negativa da operadora, sem a realização de uma junta odontológica nos moldes da RN nº 424/2017, foi irregular, conforme precedentes da Corte Superior e deste Colegiado, que repito: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO SOLICITADO POR CIRURGIÃO-DENTISTA. RECUSA INJUSTIFICADA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fático-probatórios existentes nos autos, concluindo pela indevida cobertura ao procedimento requisitado pelo cirurgião-dentista, o que gerou a perpetuação da enfermidade sofrida pela paciente. Dessa forma, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. A discussão relativa à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão constitui, no caso, inovação recursal que não pode ser examinada no presente agravo. 3. Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp n. 1.197.289/AM, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 2/4/2018.) “EMENTA: CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA POR AUSÊNCIA DE PERÍCIA. QUESTÃO DECIDIDA NO DECORRER DA INSTRUÇÃO SEM INTERPOSIÇÃO DO RECURSO ADEQUADO NO MOMENTO OPORTUNO. PRECLUSÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR (OSTEOTOMIA SEGMENTAR DA MAXILA, OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA E ENXERTO ÓSSEO). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO ATO CIRÚRGICO NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PLANOS DE SAÚDE DEVEM GARANTIR COBERTURA AOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS. INTELECÇÃO DO ART. 19, VIII E IX, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 465/2021 DA ANS. NEGATIVA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA POR EXCESSIVIDADE DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CIRURGIA ELETIVA. DIREITO AO TRATAMENTO CONTROVERTIDO À ÉPOCA DO AJUIZAMENTO DA DEMANDA. RECUSA AMPARADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DEVER DE INDENIZAR AUSENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO QUE DEVE SER O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO CONSUMIDOR E DO PLANO DE SAÚDE DEMANDADO. I - A obrigação para que os Planos de Saúde garantissem cobertura aos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, inseridos no art. 19, VIII e IX, da Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde em questão somente passou a ser obrigatória em 2021, ano em que a presente demanda foi protocolada, caracterizando-se, assim, à época do seu ajuizamento, como controvertida a obrigação exigida do Plano de Saúde demandado. II - Registre-se, ainda, que houve controvérsia quanto à efetiva necessidade de todos os materiais requisitados ao plano demandado, sendo preciso, posteriormente, o cirurgião que assiste a autora demonstrar a necessidade de todos eles, o que fez mediante a juntada no id 23486219 do Laudo complementar com justificativa técnica dos materiais negados. III - "Exclusão do dano moral concedido na sentença. operadora de saúde que atuou nos limites contratuais. interpretação de cláusula contratual que não é hábil a gerar dano moral. provimento parcial do apelo." (Ap. Civ. n° 0818658-10.2021.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, j. em 25/05/2022, DJe 25/05/2022). IV - "Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. (Ap.Civ. n° 0816373-25.2018.8.20.5106, Rel. Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, j. em 07/04/2022, DJe 09/04/2022) IV -"Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais." (Ap. Civ. n° 0806674-97.2019.8.20.5001, Rel. Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, j. em 28/03/2023, DJe. 05/04/2023) V - Recursos conhecidos e desprovidos.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0857556-92.2021.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/07/2024, PUBLICADO em 01/08/2024) Diferentemente do que alega a parte ré, não há de se observar desequilíbrio econômico, isso porque os procedimentos que a parte autora requereu estão previstos no ROL da ANS, logo, é de conhecimento prévio e, portanto, dentro do orçamento e da atividade da empresa Apelante.
Ante o exposto, nego provimento à apelação cível, mantendo a sentença em todos os seus termos. Observado o desprovimento do recurso interposto, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, do CPC). É como voto. Natal, data da sessão. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 11 Natal/RN, 24 de Fevereiro de 2025.