Procedimento Comum Cível 0807206-90.2019.8.20.5124 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0807206-90.2019.8.20.5124 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0807206-90.2019.8.20.5124 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo ANTONIA JOSIANA ARRUDA Advogado(s): ANA MARCIA PAULINO DA SILVA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. ANULAÇÃO DA SENTENÇA E RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Indenizatório, para determinar o custeio integral de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica (mamoplastia com próteses de silicone) e condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. A demandada recorreu, alegando que o procedimento não consta no rol da ANS e sustentando a necessidade de produção de prova técnica para verificar o caráter terapêutico da cirurgia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia reside em determinar: (i) se a ausência de realização de perícia para averiguar o caráter estético ou reparador do procedimento constitui cerceamento de defesa; (ii) se a sentença pode ser mantida com base nos laudos apresentados pela parte autora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada pelo Tema 1.069 do STJ estabelece que as operadoras de planos de saúde devem custear cirurgias reparadoras pós-cirurgia bariátrica, desde que comprovada sua finalidade funcional ou terapêutica, admitindo, entretanto, a realização de junta médica ou perícia em caso de dúvidas justificadas. 4. Embora o julgamento antecipado da lide esteja amparado pelo art. 355, I, do CPC, a ausência de instrução probatória sobre a natureza terapêutica ou estética da cirurgia indicada configura cerceamento de defesa, conforme precedentes do STJ e deste Tribunal de Justiça, sendo imprescindível a realização de perícia técnica. 5. A Lei nº 14.454/2022, ao estabelecer o caráter exemplificativo do rol da ANS, não dispensa a necessidade de comprovação técnica acerca da função terapêutica dos procedimentos indicados, o que reforça a nulidade da sentença. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e provido. Anulada a sentença para determinar o retorno dos autos à origem, com vistas à realização de prova pericial que averigue o caráter reparador ou estético da cirurgia pleiteada. Tese de julgamento: "1. A ausência de produção de prova pericial indispensável para averiguar o caráter terapêutico de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica constitui cerceamento de defesa, configurando nulidade processual." "2. A Lei nº 14.454/2022 não elimina a necessidade de comprovação técnica quanto à função terapêutica de procedimentos não listados no rol da ANS." ____________ Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 355, I; Lei nº 9.656/1998, art. 11; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069, REsp nº 1.872.099/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/08/2022; TJRN, Apelação Cível nº 0824797-80.2023.8.20.5106, Rel. Des. Ibanez Monteiro, julgado em 28/11/2024. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, conhecer e prover o recurso para anular a sentença e determinar a devolução dos autos à origem, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. R E L A T Ó R I O Apelações Cíveis interpostas por AMIL - Assistência Médica Internacional S/A e Antônia Josiana Arruda em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer C/C Pedido Indenizatório Por Danos Morais, julgou procedente os pedidos formulados na inicial nos seguintes termos: Isto posto, atendendo ao mais que dos autos consta e princípios de direito atinentes à espécie, com fulcro no art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial para CONDENAR a AMIL - Assistência Médica Internacional S/A a: a) CUSTEAR integralmente a cirurgia reparadora indicada na requisição médica de id. Num. 46358989 - Pág. 2, devidamente transcrita no id. Num. 48032295, bem como; b) PAGAR à autora R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, devendo tal valor ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso (súmula 54 do STJ), ou seja, negativa do plano de saúde (datado de 06 de fevereiro de 2019 – id. Num. 46358989 - Pág. 1). Em suas razões recursais, a parte demandada sustenta, em suma, que o procedimento não está listado no rol de cobertura obrigatória da ANS, o qual é taxativo. Afirma que o contrato firmado com a autora não prevê tal procedimento e que o respeito ao rol visa garantir a sustentabilidade econômica dos planos de saúde. Alega que a sentença foi proferida com base exclusiva no relatório médico do assistente da parte autora, sem perícia imparcial ou consulta ao NAT-Jus, em contrariedade às normas processuais. Contesta, ainda, a condenação por danos morais, argumentando que a negativa de cobertura foi fundamentada na legalidade contratual e que não houve comprovação de ato ilícito. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, excluindo a obrigação de custear o procedimento, bem como a condenação por danos morais. Por sua vez, a parte autora aduz que o dano moral não poderá ser arbitrado em quantia excessivamente baixa ou simbólica sob pena de ter o caráter pedagógico ineficaz perante a situação. Ressalta que vem sofrendo dores e encontra-se em dificuldades de realizar suas atividades habituais, devido ao tempo que espera pela cobertura do procedimento pela operadora de saúde, assim, pode dizer que se encontrava em situação de vulnerabilidade que foi potencializada pela injustificada recusa de cobertura total dos procedimentos médicos por parte da apelada. Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Contrarrazões da AMIL - Assistência Médica Internacional S/A, nos termos do Id. 10234990. Sem contrarrazões da parte autora, conforme certidão de decurso de prazo acostada ao Id. 10234991. Com vistas dos autos, o 17º Procurador de Justiça opinou pelo provimento da apelação cível da parte autora, no que se refere a majoração da condenação de indenização por danos morais; e desprovimento do apelo da empresa fornecedora do plano de saúde. É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível. A parte autora propôs ação judicial em face da operadora do plano de saúde para obter cobertura de cirurgia plástica reparadora pós–cirurgia bariátrica (mamoplastia com a colocação de próteses de silicone), recomendada após perda de mais de 50 kg, devido à flacidez que prejudica sua saúde mental. Apesar de constar laudos médicos com indicação de procedimentos cirúrgicos reparadores e as justificativas para tanto, a parte demandada custeou apenas a cirurgia reparadora na região do abdômen. A sentença condenou a parte ré a custear integralmente a cirurgia reparadora indicada (mamoplastia com a colocação de próteses de silicone), bem como ao pagamento no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais. No julgamento do RESP nº 1870834/SP, em 1870834/SP, em 13/09/2023, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que as operadoras de planos de saúde devem custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente submetido à bariátrica. Ao mesmo tempo, possibilitou que as operadoras utilizem o procedimento da junta médica quando houver dúvidas justificadas sobre o caráter estético da cirurgia. Ainda que a Lei nº 14.454/2022 tenha estabelecido o caráter exemplificativo do rol da ANS, tal disposição não elimina a necessidade de prova quanto à função terapêutica dos procedimentos não listados. A jurisprudência do STJ orienta que, em casos com dúvida técnica relevante sobre a finalidade dos procedimentos, é imprescindível a realização de perícia: PLANO DE SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. QUESTÃO TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL. INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO. CASSAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, nas questões que envolvem conhecimento técnico, como aquelas em que há divergência entre o profissional de saúde e médico-auditor da operadora do plano a respeito de determinado tratamento médico, deve o magistrado, nos termos o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais. Precedentes. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.219.074/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 31/3/2022.) 2. No caso, a própria autora/agravante reconhece que, na avença celebrada em novembro de 2015, admitiu textualmente, na própria contratação, ser portadora de "artrose na perna direita", tendo, em novembro de 2016, exigido o custeio de procedimento cirúrgico para implantação de prótese no quadril e outras coberturas. 3. Por um lado, o art. 11, caput, da Lei n. 9.656/1998 dispõe acerca do período de cobertura parcial temporária, estabelecendo ser "vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário". 4. Por outro lado, consoante escólio doutrinário, "a existência de doenças e lesões pode permitir a ampliação do período de carência, tecnicamente adotando-se nomenclatura específica para tal situação (cobertura parcial temporária), em relação a certas patologias que deverão [salvo prova de má-fé do consumidor] ser discriminadas documentadamente, cuja cobertura parcial ocorrerá até que a contratação complete vinte e quatro meses (Lei n. 9.656/98, art. 11), vedando-se, expressamente, que após transcorrido esse período possa haver restrição à cobertura contratada mesmo naquilo que diga respeito à doença ou à lesão preexistente". Portanto, "não basta - e nem tem qualquer relevância jurídica - a mera existência de um quadro de saúde carregado de sintomas e que possa implicar uma futura doença ou lesão. É indispensável que a doença ou a lesão tenha adrede e precocemente ocorrida e sido diagnosticada e que isso seja de conhecimento ou, pelo menos, acessível ao conhecimento do consumidor. Isso sem prejudicar as iniciativas que as operadoras têm a obrigação de adotar para acautelar direito futuramente" (ESMERALDI, Renata Maria Gil; LOPES, José Fernando da Silva. Planos de saúde no Brasil. Doutrina e jurisprudência. 2. ed. São Paulo: Saraiva, 2015, p. 160-163). 5. Toda a controvérsia gira em torno da oportunamente suscitada alegada exclusão contratual em vista do período de cobertura parcial temporária - supostamente, segundo a ré, a autora vindica a cobertura de doença preexistente -, e o Juízo de primeira instância não se dignou a instruir o processo para dirimir a questão técnica acerca de saber se, no caso concreto, a doença caracteriza-se como preexistente. A sentença, de forma insólita e ilegítima (vide o art. 375 do CPC) envereda-se por questão técnica sem subsídio em perícia ou nota técnica do Nat-jus, isto é, sem nenhuma apuração válida para saber se a doença, no caso concreto, caracteriza-se, tecnicamente e à luz do art. 11, caput, da Lei n. 9.656/1998, como doença ou lesão preexistente (por evidente, caso a prova técnica não possa assegurar isso, há o dever de cobertura contratual). 6. "[N]ão podem as regras de experiência substituírem a prova pericial na necessidade de demonstração de questão técnica necessária ao julgamento" (GAJARDONI, Fernando da Fonseca; DELLORE, Luiz; ROQUE, Andre Vasconcelos; OLIVEIRA JÚNIOR, Zulmar Duarte de. Processo de conhecimento e cumprimento de sentença: comentários ao CPC de 2015. São Paulo: Método, 2016, p. 286). Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo n. 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se que: a) cabe franquear às partes a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de cerceamento de defesa e invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica subjacente á jurídica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos - em não raros casos simplesmente inexistente; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais do julgador acerca de questões técnicas, matéria acerca da qual, em regra, deveria o magistrado se abster de manifestar juízo de valor. 7. Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença, determinando-se o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.872.099/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2022, DJe de 31/8/2022). Este Tribunal de Justiça também tem reafirmado que a ausência de produção de provas indispensáveis configura nulidade processual, como nos casos de apelações que alegam necessidade de perícia para verificar o caráter reparador de intervenções pós-bariátrica e requerem observância ao Tema 1.069 do STJ: Ementa: Direito do Consumidor e Processual civil. Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica. Necessidade de prova pericial para averiguar caráter estético ou terapêutico dos procedimentos requeridos. Retorno dos autos à origem. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica S.A. contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora para custeio de cirurgias plásticas reparadoras e indenização por danos morais. A autora, após perda significativa de peso com cirurgia bariátrica, pleiteou cobertura para diversos procedimentos cirúrgicos reparadores, indicados por laudo médico como necessários para tratar flacidez e lipodistrofia prejudiciais à sua saúde. A sentença determinou o custeio dos procedimentos e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. A operadora recorreu, alegando que alguns dos procedimentos não estão cobertos pelo rol da ANS e que são de natureza meramente estética. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a exclusão de cobertura para procedimentos não previstos no rol da ANS se aplica aos procedimentos pleiteados pela autora; (ii) verificar se a ausência de realização de prova pericial sobre o caráter estético ou terapêutico das cirurgias requeridas configura cerceamento de defesa e nulidade processual. III. RAZÕES DE DECIDIR3. A jurisprudência do STJ, consolidada no julgamento do Tema 1.069, estabelece que planos de saúde devem custear cirurgias reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica, desde que possuam caráter funcional ou terapêutico.4. A Lei nº 14.454/2022 define o rol de procedimentos da ANS como exemplificativo, mas não dispensa a necessidade de prova sobre a finalidade terapêutica dos procedimentos que não constam da lista.5. O STJ orienta que, em casos onde existam dúvidas técnicas sobre a natureza terapêutica ou estética dos procedimentos, é imprescindível a realização de perícia, sendo vedado ao julgador substituir-se a laudo técnico em matérias de natureza eminentemente técnica (AgInt no REsp 1.872.099/SP).6. A negativa de produção de prova pericial solicitada pela parte ré para esclarecer o caráter dos procedimentos pleiteados configura cerceamento de defesa, o que impõe a nulidade da sentença por julgamento antecipado sem a devida instrução probatória (art. 355, I do CPC).7. O retorno dos autos à origem para realização de perícia é necessário para garantir o devido processo legal e a correta aplicação das normas que regulamentam a cobertura dos planos de saúde. IV. DISPOSITIVO 8. Provimento do recurso. Sentença anulada. (APELAÇÃO CÍVEL, 0824797-80.2023.8.20.5106, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/11/2024, PUBLICADO em 28/11/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS–CIRURGIA BARIÁTRICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTOS DE PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA EM FACE DO CERCEAMENTO DE DEFESA, SUSCITADA PELO PLANO DE SAÚDE APELANTE. ACOLHIMENTO. ALEGADA A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA PARA AVERIGUAR O CARÁTER REPARATÓRIO DAS INTERVENÇÕES QUE BUSCA A APELADA. OBSERVÂNCIA DO TEMA 1069 DO STJ. REQUERIDA A REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL EM SEDE DE CONTESTAÇÃO. INOBSERVÂNCIA. ANULAÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. APELO CONHECIDO E PROVIDO. 1. No que tange ao procedimento de cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica, o Superior Tribunal de Justiça, inclusive com efeito vinculante, no julgamento do Tema 1069, pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, contudo, com o posicionamento no sentido de que existindo dúvidas quanto a natureza estética ou reparadora do procedimento cirúrgico deve a questão ser submetida à junta médica.2. Precedentes do TJRN (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809357-07.2021.8.20.0000, Gab. Des. Amilcar Maia na Câmara Cível, ASSINADO em 26/10/2021 e AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804850-66.2022.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022).3. Apelo conhecido e provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0872295-02.2023.8.20.5001, Desª. Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/07/2024, PUBLICADO em 12/07/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS–CIRURGIA BARIÁTRICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ALEGAÇÃO DE NULIDADE DA SENTENÇA EM FACE DO CERCEAMENTO DE DEFESA, SUSCITADA PELO PLANO DE SAÚDE APELANTE. ACOLHIMENTO. ALEGADA A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA PARA AVERIGUAR O CARÁTER REPARATÓRIO DAS INTERVENÇÕES QUE BUSCA A APELADA. OBSERVÂNCIA DO TEMA 1.069 DO STJ. REQUERIDA A REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL EM SEDE DE CONTESTAÇÃO. PRÉVIA INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA PARA A NEGATIVA DE COBERTURA. FACULDADE DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO IMPEDE O DIREITO DEFESA E DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. APELO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0866269-85.2023.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 16/08/2024, PUBLICADO em 19/08/2024) Embora haja fundamentação sentencial pelo julgamento antecipado da lide (art 355, I do CPC), a matéria necessita de análise probatória aprofundada, a ensejar o retorno do processo à origem para realização de perícia e avaliação acerca do caráter estético ou terapêutico, fundamental para a correta aplicação da Lei nº 14.454/2022 e das normas regulatórias pertinentes ao rol da ANS. Ante o exposto, dou provimento ao recurso para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para realizar prova pericial. É como voto. Natal/RN, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 27 de Janeiro de 2025.

04/02/2025, 00:00

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Partes do Processo(10)

Conclusos para julgamento

Decorrido prazo de ANA MARCIA PAULINO DA SILVA em 04/05/2026 23:59.

Decorrido prazo de ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO em 29/04/2026 23:59.

Juntada de Petição de manifestação de perito

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 08/04/2026.

Publicado Intimação em 08/04/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/04/2026

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/04/2026

Expedição de Intimação.

Expedição de Intimação.

Indeferido o pedido de ANTONIA JOSIANA ARRUDA

Juntada de Petição de petição

Juntada de entregue (ecarta)

Decorrido prazo de ANA MARCIA PAULINO DA SILVA em 24/02/2026 23:59.

Todas as movimentações(115)

Todos os documentos(19)