Procedimento Comum Cível 0802466-50.2023.8.20.5124 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0802466-50.2023.8.20.5124 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO autora: ROSEMEIRE APARECIDA E SILVA CUNHA Parte ré: AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros S E N T E N Ç A CIVIL E PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO EM CARÁTER EMERGENCIAL. ART. 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/98. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA INAPLICÁVEL. PROCEDÊNCIA. autora: "Em que pese a alegação da Requerida de que a Requerente não indicou sua doença preexistente a ausência da informação se deu por erro do intermediário entre a operadora e a Requerente que preencheu a ficha da Requerente de forma genérica, conforme identificação no documento de ID 101082843. (...) Destaca-se também, que a Requerente forneceu informações a respeito do plano que manteve com a operadora anterior, oportunidade em que almejou tão somente a migração de planos, mas o intermediário realizou o cancelamento de um plano e posterior contratação com a Requerida". Ainda, requereu a desistência da ação em relação à ré não citada AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. No id 110836808, comunicação de trânsito em julgado do acórdão proferido nos autos do AI 0806646-58.2023.8.20.0000, mantendo a decisão deste Juízo. No id 115070332, foi extinto o feito em relação a AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, por desistência da autora. Na petição id 117393674, defendeu a parte autora: "resta evidente que a discussão do caso em tela diz respeito a carência para a realização de procedimento de urgência/emergência e não para suposta ausência de conhecimento de doença preexistente". Intimadas para manifestarem interesse na produção de provas (id 125188578), enquanto a demandante silenciou, a parte ré requereu produção de prova pericial, testemunhal e colheita de depoimento pessoal da parte autora (id 129369145). É o que basta relatar. Decido. Em que pese a lide apresentar questões de direito e de fato, entende este Juízo não haver necessidade de produção de outras provas. Portanto, com fulcro no art. 370, parágrafo único, do CPC, Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Proc. 0802466-50.2023.8.20.5124 Parte Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais proposta por ROSEMEIRE APARECIDA E SILVA CUNHA em face da AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. Na inicial (id 95583306), narrou: "A Requerente é conveniada ao plano de saúde fornecido pelas empresas Requeridas, conforme contrato firmado sob o nº 173414, que segue em anexo, e carteira registrada sob o nº 490.330/21-7. (...) A Requerente foi contatada pela corretora das Requeridas com a informação de que poderia aderir ao plano sub judice sem a necessidade de realizar o pagamento de coparticipações e como já vinha utilizando outro plano, também não haveria nenhum tipo de carência aos procedimentos que viriam a ser realizados. (...) Pois bem, a Requerente realizou a adesão ao plano sub judice, porém ao acionar o plano para dar seguimento em seu tratamento, o procedimento foi negado, sob a justificativa de que a Requerente ainda estava no período de carência do plano que aderiu. Conforme se observa no contrato firmado com as Requeridas, a adesão se deu no dia 01 de setembro de 2022. O referido contrato só foi entregue à Requerida após solicitação junto as Requeridas. Observa-se também, conforme relatório médico apresentado em anexo, que há urgência na realização do procedimento, uma vez que há risco de aumento da lesão em caso de atraso, podendo se tornar inoperável". Ao final, requereu: "c) Determinar, LIMINARMENTE, a imediata aprovação para a realização de todos os procedimentos necessários a restituir a saúde da Requerente, até que cesse a sua situação de urgência ou emergência;". Juntou o contrato (id 95583319), o laudo/solicitação médica (ids 95827020 e 98059547), a negativa do plano de saúde (id 95827021) e orçamentos. Gratuidade judicial deferida (id 96048701). Intimada para dizer sobre a patologia preexistente não informada na declaração de saúde quando da assinatura do contrato (id 96048701), a parte autora alegou: "A Requerente nunca omitiu a doença preexistente do corretor responsável pela realização do negócio jurídico em tela. Apesar de a Requerente dispor do contrato que conta com tal informação inverídica, tal informação nunca foi omitida de seu corretor e muito menos foi solicitada tal omissão. A Requerente sequer tinha conhecimento de que a informação estava constando de tal forma em seu contrato, uma vez que apenas quando colhia documentos para o ajuizamento do presente feito, teve acesso ao contrato, conforme tentativas de contato com o corretor, que seguem em anexo e e-mail enviado à Requerida. Desta feita, o fato de que consta, equivocadamente, no contrato da Requerente a informação de que a mesma não tinha doenças preexistentes não deve gerar nenhum prejuízo à Requerente, uma vez que a mesma também não tinha conhecimento a respeito de tal informação em seu contrato." (id 98059545 - págs. 1-2). Na decisão id 98984482, foi deferido o pleito de tutela antecipada, determinando à HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA o fornecimento à autora dos procedimentos constantes na guia de id 95827020. Citada, a HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ofereceu contestação (id 101082834). Alegou: "A teor do art. 2°, I, da Resolução Normativa (RN) 558/2022 da ANS, Doença ou Lesão Pré-existente (DLP) é aquela que a segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portadora ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. (...) É, justamente, o caso da autora no que se refere à doença/lesão neoplasia maligna, consoante se infere das próprias alegações contidas na inicial, corroboradas pelos laudos médicos anexados aos autos. Nada obstante, perceba que a autora respondeu negativamente ao seguinte questionamento no “Quadro de Declaração de Saúde” do contrato (...) Nesse contexto, cumpre ressaltar que a Súmula 609 do STJ, a contrário sensu, dispõe ser legítima a negativa de procedimento em caso de má-fé da contratante no preenchimento da declaração de saúde. In casu, o preenchimento indevido da declaração médica indica a omissão proposital, de modo a macular o agir da parte autora. (...) Ademais, constatando-se a fraude na contratação com a inserção de informações falsas, ao plano de saúde cabe, uma vez notificado o beneficiário, a instauração de procedimento administrativo junto à ANS visando à rescisão unilateral do contrato, com fundamento no disposto no art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/981 e art. 182, da RN 558/2022 da ANS. No entanto, antes disso, a ré, demonstrando absoluta boa-fé e visando à manutenção da relação contratual, exerceu a faculdade outorgada pelo art. 15, I, da RN 558/2022, notificando o autor para expressamente regularizar o contrato, mediante o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária (CPT), com a suspensão das coberturas para procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionadas à DLP, pelo prazo de 24 meses. (...)". Pugnou ao final: "(1) Rejeitar o pleito de inversão do ônus da prova; (2) Julgar totalmente improcedentes os pedidos da demanda, atribuindo à parte autora todos os ônus da sucumbência, observado, se for o caso, o art. 302, I, do CPC/15. (3) Subsidiariamente, na remota hipótese de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais ou materiais, arbitrar o quantum indenizatório na extensão apenas do prejuízo efetivamente comprovado e em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade". Em réplica (id 104971930), aduziu a parte indefiro os pedidos de prova pericial, testemunhal e colheita de depoimento pessoal da parte autora formulado pela parte ré, mormente considerando que o fato de a doença ser preexistente é incontroverso. Passo ao julgamento antecipado da lide com fulcro no art. 355, I, do CPC. Como bem observado pela parte autora na petição id 117393674, o cerne da questão cinge-se ao período de carência para realização do procedimento médico indicado na guia de id 95827020. Com efeito, a alegação de omissão de doença preexistente quando do preenchimento da declaração de saúde em nada interfere no julgamento do presente feito, uma vez que a própria parte ré afirmou já ter exercido "a faculdade outorgada pelo art. 15, I, da RN 558/2022, notificando o autor para expressamente regularizar o contrato, mediante o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária (CPT)". É dizer, a parte ré já promoveu a CPT à beneficiária pelos meses restantes, conforme se verifica da negativa id 95827021, na qual se especifica que "a beneficiária somente terá cobertura contratual a partir de 04 de setembro de 2024 quando se encerrará o período de Cobertura Parcial Temporária - CPT". Registro que estamos diante de uma relação de consumo, figurando a autora como consumidora e a parte ré como fornecedora. A questão foi inclusive sumulada pelo STJ: "Enunciado 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Quanto à saúde, a Constituição Federal, em seu art. 6º, preconiza-a como um direito de todos, in verbis: Art. 6º - São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. Por óbvio, o ditame constitucional não pode significar apenas uma norma programática, mas deverá surtir seus efeitos concretos. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: "Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)" "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)" "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)" No caso em tela, a autora recebeu diagnóstico de "neoplasia de cólon evoluindo com lesão pulmonar suspeita de metástase única" e o tratamento ora buscado tem caráter de emergência, eis que implica risco imediato de vida para a paciente. Por sua vez, a parte ré negou o fornecimento do tratamento ao argumento de que, por se tratar de patologia preexistente, somente terá cobertura após o período da CPT (Cobertura Parcial Temporária), que se encerraria em 04/09/2024 (id 95827021). Sobre o assunto, conforme art. 11 da Lei nº 9.656/98, é admita a pactuação de avenças nas quais se preveja a Cobertura Parcial Temporária por até 24 (vinte e quatro) meses, período no qual a administradora do plano de saúde não será obrigada a custear procedimentos de alta tecnologia e cirurgias que se relacionem à doença preexistente. Ocorre que tal previsão legal não se presta a obstar o fornecimento de atendimento médico quando a vida ou incolumidade física do paciente corre risco, ou seja, nos casos de urgência e emergência, ainda de que se trate de procedimento de alta complexidade relacionado a moléstia preexistente, devendo, nesses casos, ser conferida autorização ao paciente para realização dos procedimentos. Outrossim, tratando-se de emergência, implicando risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente, cabível o seu fornecimento pelo plano de saúde na forma do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, ocasião em que o período de carência era de vinte e quatro horas, já cumprido. Nesse sentido, segue jurisprudência do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido. ( AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018) Dessa forma, existindo cláusula contratual estipulando prazo de Cobertura Parcial Temporária ou não, deve ser prestada cobertura ao paciente em caso de urgência ou emergência. O feito não comporta maiores indagações. Isto posto, atendendo ao mais que dos autos consta e princípios de direito atinentes à espécie, confirmo a tutela de urgência concedida e julgo PROCEDENTE o pleito inicial, pelo que condeno a parte ré ao fornecimento à autora dos procedimentos constantes na guia de id 95827020, a saber: Custas processuais e honorários advocatícios pela parte ré, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º, CPC), corrigidos monetariamente pelo IPCA/IBGE desde a data do ajuizamento, com incidência de juros moratórios pela taxa SELIC (deduzindo o percentual correspondente ao IPCA), a contar do trânsito em julgado. Publique-se. Registre-se na forma determinada pelo Código de Normas da CGJ/RN. Intimem-se as partes por seus advogados. Por oportuno, retire-se AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA do cadastro processual, dado o julgamento sem resolução de mérito por desistência e já preclusa a decisão (id 115070332). Certificado o trânsito em julgado (através de movimentação específica do PJE), pagas eventuais custas processuais finais, arquivem-se os autos. Se não pagas eventuais custas processuais finais no prazo legal, encaminhe-se expediente à Contadoria Judicial para os devidos fins, arquivando-se os autos na sequência. Havendo pedido de cumprimento de sentença, confira-se se houve certificação do trânsito em julgado (através de movimentação específica do PJE), para só então evoluir a classe processual. Após, venham os autos conclusos para despacho de cumprimento de sentença. Se, por outro lado, for(em) interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao TJRN para julgamento do(s) apelo(s). PARNAMIRIM, data do sistema. JULIANA DE OLIVEIRA CARTAXO FERNANDES Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) ge

13/01/2025, 00:00

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Partes do Processo(6)

Decorrido prazo de HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA em 12/05/2026 23:59.

Decorrido prazo de ASSIS CARLOS HERMOGENES CUNHA em 12/05/2026 23:59.

Decorrido prazo de ROSIMEIRE APARECIDA E SILVA CUNHA em 12/05/2026 23:59.

Decorrido prazo de VIVIANNY CARLA SILVA CUNHA em 12/05/2026 23:59.

Publicado Intimação em 16/04/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/04/2026

Expedição de Outros documentos.

Levantada a suspensão ou sobrestamento dos autos

Deferido o pedido de habilitação herdeiros: ASSIS CARLOS HERMOGENES CUNHA e VIVIANNY CARLA SILVA CUNHA

Embargos de Declaração Acolhidos

Conclusos para decisão

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 01/10/2025 23:59.

Juntada de Petição de petição

Decorrido prazo de ADSON RAUL MAGALHAES DE ALMEIDA em 25/09/2025 23:59.

Publicado Intimação em 24/09/2025.

Todas as movimentações(87)

Todos os documentos(16)