Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800814-53.2022.8.20.5117 Polo ativo ELIELTON DOS SANTOS SOARES Advogado(s): GILBERTO DE LIMA BRITO, GLAUCIENE ESPINOLA DE MEDEIROS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ADLINA CETURA DA CRUZ COSTA, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, MONIELLY SOUSA NUNES, RAYANA PEDROSA RODRIGUES, POLIANY INGRID ARRUDA SILVA DE LIMA, DEBORA TARQUINIO TORRES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. NECESSIDADE DE DESLOCAMENTO PARA MUNICÍPIO LIMÍTROFE. QUADRO CLÍNICO GRAVE. PREJUÍZO À EFICÁCIA DO TRATAMENTO. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL NO LOCAL DE RESIDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de tratamento multidisciplinar (fisioterapia e fonoaudiologia) no município de residência do beneficiário, portador de quadro sindrômico grave, deformidades nos membros e escoliose, dependente integral dos genitores, além do ressarcimento de despesas médicas previamente custeadas pela família. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento do beneficiário à rede credenciada em município limítrofe, mesmo diante da gravidade do quadro clínico e das dificuldades de deslocamento; (ii) estabelecer se é devida a restituição dos valores pagos pela família em razão da recusa inicial do plano de saúde em custear o tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, conforme previsão dos arts. 2º e 3º, § 2º, do CDC e entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ. 4. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que, na ausência de prestador credenciado no município de residência do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento em município limítrofe. 5. O deslocamento constante para outro município compromete a continuidade e a eficácia do tratamento, além de impor ônus financeiro e logístico excessivo aos genitores do beneficiário, que depende de assistência integral para sua locomoção. 6. A obrigação essencial dos planos de saúde é garantir assistência adequada aos beneficiários, nos termos dos arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC, de modo que a negativa de cobertura no município de residência configura prática abusiva. 7. O ressarcimento das despesas médicas é devido, pois decorreu da recusa injustificada da operadora em fornecer o tratamento essencial, conforme entendimento consolidado na jurisprudência. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento no município de residência do beneficiário quando o deslocamento para município limítrofe comprometer a continuidade e a eficácia do tratamento. 2. O beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas médicas realizadas em razão da negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, § 2º, 18, § 6º, III, e 20, § 2º; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJRN, Apelação Cível nº 0802867-22.2022.8.20.5112, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 09.11.2023; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0802060-12.2022.8.20.0000, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, j. 14.10.2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalhos Médicos em face de sentença da Vara Única da Comarca de Jardim do Seridó/RN que, nos autos da Ação Ordinária nº 0800814-53.2022.8.20.5117, contra si movida por E. D. S. S., representado por sua genitora, M. A. D. S. S., foi prolatada nos seguintes termos (Id 27265983):
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, para CONDENAR a parte ré (UNIMED Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico) ao cumprimento de obrigação de fazer, para que conceda à Elielton dos Santos Soares o tratamento do demandante na cidade em que reside. Condeno ainda, a parte ré ao pagamento à título de danos materiais do valor de R$ 1.920,00 (mil novecentos e vinte reais), conforme comprovante de pagamento ao ID 88013496, utilizado para o custeio do início do tratamento, quando a parte ré tinha recusado o financiamento do tratamento, na forma simples, corrigidos monetariamente, pelo INPC, a partir do desembolso, e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação, o que deverá ser apurado em liquidação de sentença. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento de custas, na forma regimental, e de honorários de 10% sobre o valor da condenação, na proporção de 30% para o requerente e 70% para a requerida, nos termos do art. 85, §2º do CPC. Porém, sendo a parte autora beneficiária da justiça gratuita, o seu pagamento fica condicionado ao implemento das condições previstas no § 3º do artigo 98 do Código de Processo Civil. Irresignada, a operadora do plano de saúde persegue reforma do édito judicial a quo. Em suas razões (Id 27265994), defende que: i) possui rede credenciada com capacidade para fornecer o tratamento necessário ao beneficiário, destacando que, desde 2020, foi implantado o Núcleo de Terapias Especiais, com equipe técnica composta por psicólogos e médicos para suporte às famílias e melhoria dos serviços prestados; ii) o contrato firmado entre as partes prevê o atendimento exclusivamente dentro da rede credenciada e que, diferentemente do seguro saúde, o plano de saúde se baseia na prestação de serviços por profissionais conveniados, não garantindo reembolso em qualquer situação; iii) a Lei nº 9.656/98, no artigo 12, inciso VI, estabelece que o reembolso de despesas fora da rede credenciada somente ocorre em casos de urgência e emergência ou quando inexiste prestador credenciado apto a oferecer o serviço, o que não seria o caso dos autos. Destacou que ofertou ao autor clínicas credenciadas para a realização do tratamento, mas a genitora do menor optou por não utilizar os serviços credenciados; iv) a obrigação de reembolso coloca em risco a viabilidade econômica do plano de saúde, uma vez que há múltiplos beneficiários que requerem tratamentos semelhantes, e que, se todos forem atendidos fora da rede credenciada, isso comprometeria o equilíbrio financeiro da operadora. Requer, ao fim, o conhecimento e provimento do recurso para declaração de improcedência dos pleitos da inaugural. Contrarrazões ao Id 27265999, pugnando pelo desprovimento do recurso. Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo (Id 27983383). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível. De início, tenho que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduzem os artigos 2º[1] e 3º, § 2º[2], do referido Código. Corroborando a disposição legal, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão”. Cinge-se o mérito do recurso em aferir o acerto do juízo singular quando da declaração de parcial procedência dos pleitos da inaugural. Pelo que se extrai dos autos, o autor, beneficiário do plano de saúde gerido pela ré/apelante, apresenta quadro sindrômico ainda não esclarecido, caracterizado por atraso global no desenvolvimento, dentre outras doenças comorbidades, tendo o médico assistente indicado tratamento composto sessões de fisioterapia e fonoaudiologia, pelo menos 02 (duas) vezes por semana, por tempo indeterminado (Id 27265405). In casu, a Unimed Natal não se insurge contra a obrigação de fornecimento dos tratamentos prescritos, mas não se conforma com a determinação de fornecimento da assistência médica, por professionais não credenciados, na cidade de residência do promovente (Jardim do Seridó/RN), alegando que possui rede credenciada em município limítrofe (Caicó/RN). Acerca da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde fora da rede credenciada, a Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS dispõe no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. É certo que, sendo o Município de Caicó/RN limítrofe ao de residência do autor (Jardim do Seridó/RN), e, contando apenas àquele com professionais credenciados à Cooperativa Médica para oferta da assistência prescrita ao demandante, cumpre a operadora do plano de saúde com a obrigação alternativa descrita no inciso II, do art. 4º, da Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS (retro transcrito), inexistindo, a priori, inadequação da conduta da pessoa jurídica. Noutro pórtico, as especificidades dos autos conduzem ao raciocínio contrário. Detalho. De antemão, é ter em mira que o beneficiário se trata apresenta: i) quadro sindrômico ainda não esclarecido, caracterizado por atraso global no desenvolvimento; ii) deformidades em membros inferiores e superiores, com limitações funcionais e dificuldade de locomoção; iii) escoliose, tendo se submetido a cirurgia recente; e iv) dependência completa de seus genitores. Ademais, como bem destacado na sentença, deferir o tratamento por tempo indeterminado na Cidade de Caicó/RN obrigaria o promovente, com o quadro clinico debilitado, a se deslocar “cerca de 88 Km (trajeto médio de ida e volta) a cada sessão de tratamento, o que implicaria em prejuízo nas próprias sessões de tratamento e na rotina do autor”. Não apenas a continuidade e eficácia do tratamento seriam dificultadas –provavelmente até agravadas, mas a própria ocupação de seus genitores que suportariam, também, o ônus financeiro dos deslocamentos. Diante deste cenário, se o Plano de Saúde contratado tem abrangência “estadual”, consoante cópia da “carteirinha” colacionada ao Id 27265403, necessário garantir o tratamento do autor, diante das especificidades acima elencadas, na Cidade de Jardim do Seridó/RN. Nesse norte, sopesados os interesses em jogo, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da agravante de autorizar e custear integralmente a terapêutica na cidade onde reside o apelado. Nesse sentido, é a jurisprudência desta Corte: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DSM-5 307-23/293-84/300.3. NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA ASSOCIADA. INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE. TERAPÊUTICA ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DA MENOR. REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PELA RECORRIDA, HAJA VISTA A FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO QUE RESIDE. RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (APELAÇÃO CÍVEL, 0802867-22.2022.8.20.5112, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. ARGUMENTOS RECURSAIS VOLTADOS CONTRA A FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. REJEIÇÃO. MÉRITO: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES REFERENTES AO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. NECESSIDADE PREMENTE DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA DEMONSTRADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE OU MESMO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL MANTIDO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802060-12.2022.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 14/10/2022, PUBLICADO em 15/10/2022) Em tutela da saúde do autor cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, deve ser garantido a assistência médica na Cidade de Jardim do Seridó/RN, por profissionais médicos não credenciados, com reembolso integral dos valores. É o caso, portanto, de ser mantida a sentença em sua integralidade.
Diante do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO à Apelação Cível. A teor do §11, do art. 85, do CPC, majoro em 5% (cinco por cento) a parcela dos honorários advocatícios de sucumbência devidos pela recorrente. É como voto. Natal, data do registro eletrônico. Desembargador Cornélio Alves Relator [1] Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. [2] § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. Natal/RN, 18 de Fevereiro de 2025.