Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Odontoprev S.A. Advogado: André Luiz do Rego Monteiro Tavares Pereira.
Apelado: Juan Gabriel da Costa Melo. Advogada: Erondina Maria Dantas Praxedes do Amaral. Relator: Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO ODONTOLÓGICO. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano odontológico contra sentença que determinou o reembolso de tratamento ortodôntico realizado fora da rede credenciada e condenou ao pagamento de danos morais. O autor contratou plano odontológico na modalidade "Dental MAX Plus IFLE" em maio de 2019, que assegurava livre escolha de profissionais não credenciados com direito ao reembolso. Em setembro de 2019, realizou tratamento ortodôntico no valor de R$ 7.000,00. A operadora negou o reembolso sob alegação de irregularidades na documentação comprobatória, mesmo após o autor apresentar recibo, laudo técnico detalhado e dados bancários. O pedido principal consistia no reembolso dos valores despendidos e na reparação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano odontológico agiu de forma lícita ao negar o reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada, mediante alegação de irregularidades documentais; (ii) estabelecer se o comportamento da operadora configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano odontológico, configurando típica relação consumerista. 4. O contrato celebrado entre as partes, modalidade "Dental MAX Plus IFLE", assegurava ao beneficiário a livre escolha de profissionais não integrantes da rede credenciada, com direito ao reembolso mediante apresentação de documentação específica, conforme cláusulas 12.1 e 12.2. 5. O autor apresentou recibo no valor de R$ 7.000,00, emitido em setembro de 2019, devidamente subscrito pela profissional responsável pelo tratamento, com identificação e número do CRO. 6. O autor complementou a documentação com laudo técnico elaborado pela cirurgiã-dentista responsável, contendo diagnóstico do paciente, identificação profissional com registro no CRO e assinatura em papel timbrado, atendendo aos requisitos exigidos pela cláusula 12.4 do contrato. 7. A tese da operadora de que o autor não comprovou o efetivo desembolso não encontra respaldo nos elementos dos autos. 8. O reembolso deve ser limitado aos valores da tabela interna do plano, conforme já determinado na sentença e em observância ao pactuado entre as partes. 9. A operadora criou óbices injustificados ao reembolso, fazendo o autor aguardar por quase três anos e apresentar documentação por três vezes sem obter solução. 10. A conduta da operadora viola o dever de respeito à dignidade do consumidor e ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável ao gerar sofrimento prolongado e frustração de expectativa legítima. 11. O valor fixado a título de danos morais, no montante de R$ 3.000,00, mostra-se razoável e proporcional à extensão do dano experimentado. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para 12% sobre o valor fixado na origem. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano odontológico que nega injustificadamente o reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada, após o cumprimento pelo beneficiário de todos os requisitos contratuais e documentais exigidos, age de forma ilícita e viola o direito do consumidor. 2. Configura dano moral indenizável a conduta da operadora que cria óbices injustificados ao reembolso contratualmente previsto, fazendo o consumidor aguardar por anos e apresentar documentação reiteradamente, pois tal comportamento ultrapassa o mero inadimplemento contratual e viola o dever de respeito à dignidade do consumidor.” ACÓRDÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0806015-05.2022.8.20.5124 Polo ativo ODONTOPREV S.A. Advogado(s): ANDRE LUIZ DO REGO MONTEIRO TAVARES PEREIRA Polo passivo JUAN GABRIEL DA COSTA MELO Advogado(s): ERONDINA MARIA DANTAS PRAXEDES DO AMARAL PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes - 1ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0806015-05.2022.8.20.5124. Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Os Desembargadores da 1ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, reunidos em sessão de julgamento, decidiram por unanimidade conhecer e negar provimento ao recurso. RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Odontoprev S.A. contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por Juan Gabriel da Costa Melo, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: “Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, e, em decorrência: a) CONDENO a parte demandada a realizar o reembolso do tratamento odontológico comprovado nos IDs 80537229 e 80537236, limitados, entretanto, a tabela interna do plano de saúde, acrescido de atualização monetária pelo INPC e juros de 1% (um por cento), desde o desembolso; b) CONDENO a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora na importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), valor a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da prolação desta (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação. Diante da sucumbência mínima da parte autora, constante apenas no valor dos danos morais, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, atendidos aos critérios estabelecidos no art. 85 do CPC, em especial o labor desenvolvido pelos advogados e a complexidade presente na causa.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que: A sentença equivocou-se ao considerar cumpridos os requisitos contratuais para o reembolso. A parte autora não apresentou nenhum documento que comprove a realização do tratamento odontológico, razão pela qual o reembolso foi devidamente negado. Informou ao autor qual seria a documentação apropriada para sanar as irregularidades. Não praticou qualquer conduta ilícita que justifique sua condenação por danos morais. Ao final, requer o provimento do recurso. As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo. Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia central reside em saber se a operadora de plano odontológico agiu de forma lícita ao negar o reembolso de tratamento odontológico realizado fora da rede credenciada, mediante alegação de irregularidades documentais, e se o comportamento da ré configura dano moral indenizável. Os fatos configuram relação consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Como relatado, a parte apelante defende que a negativa de reembolso decorreu de irregularidades na documentação comprobatória apresentada pelo beneficiário. No entanto, ao analisar os autos, verifico que o autor efetivamente cumpriu os requisitos contratuais necessários ao reembolso dos valores despendidos com o tratamento odontológico. Conforme se extrai do contrato (Id. 33500958 – Pág. 6) celebrado entre as partes, modalidade "Dental MAX Plus IFLE", o plano contratado em 21 de maio de 2019 assegurava ao beneficiário a livre escolha de profissionais não integrantes da rede credenciada, com direito ao reembolso mediante apresentação de documentação específica, nos termos da cláusula 12.1 e 12.2. Nesse sentido, o autor anexou aos autos recibo (Id. 33500926), emitido em 24 de setembro de 2019, no valor de R$ 7.000,00, referente ao aparelho ortodôntico fixo metálico, o qual foi devidamente subscrito pela profissional que realizou o tratamento, a Dra. Maria Cecília Luz, CRO 3041/RN. Todavia, a parte apelante alegou que o documento seria insuficiente para comprovar o efetivo desembolso, tendo em vista que não havia detalhamento técnico, indicação de profissional responsável ou comprovação de sua efetiva execução. Por esse motivo, o autor apresentou documento complementar (Id 33500932), datado em 15 de maio de 2020, elaborado pela cirurgiã-dentista responsável pelo tratamento. O laudo descreveu o diagnóstico do paciente, a identificação do profissional responsável com respectivo registro no CRO, além da assinatura em papel timbrado, atendendo aos requisitos exigidos pela cláusula 12.4. Senão vejamos: “12.4. O reembolso das despesas a que alude a presente cláusula será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega à OPERADORA pelo CONTRATANTE da seguinte documentação: - recibo ou nota fiscal; - nome do beneficiário atendido; - nome do Titular ou responsável pelo Contrato; - valor unitário dos procedimentos em moeda corrente; - laudo descrito do atendimento realizado, emitido e assinado pelo dentista, em papel timbrado; - CPF/CNPJ, CRO e ISS do dentista ou clínica; - data da realização do evento.” Dessa forma, a tese de que o autor não comprovou o efetivo desembolso não encontra respaldo nos elementos dos autos. Quanto à alegação de ausência de dados bancários, restou demonstrado que, após a negativa em 22 de abril de 2020, o autor apresentou tempestivamente os dados da conta bancária de seu genitor para recebimento dos valores, conforme documento de Id 33500930, que contém todas as informações necessárias à transferência. No que diz respeito ao pedido de limitação do reembolso aos valores da tabela interna do plano, a própria sentença já acolheu esse pedido, ao determinar expressamente que o ressarcimento seja efetuado "limitados, entretanto, a tabela interna do plano de saúde". Assim, não há nesse ponto qualquer divergência, estando a condenação de reembolso adstrita aos valores previstos na tabela contratual da operadora, em observância ao pactuado entre as partes. No que tange aos danos morais, percebo que o autor aguardou por quase três anos, desde a data da realização do procedimento em setembro de 2019 até o ajuizamento da ação, sem obter o reembolso ao qual tinha direito contratual. Durante esse período, apresentou por três vezes a documentação solicitada pela operadora, buscando regularizar eventuais pendências, sem obter êxito na solução da questão. A conduta da apelante, ao criar óbices injustificados ao reembolso, viola o dever de respeito à dignidade do consumidor e configura dano moral indenizável. Não se trata de mero inadimplemento contratual, mas de comportamento que gerou sofrimento prolongado e frustração de expectativa legítima do beneficiário. O valor fixado na sentença a título de danos morais, no montante de R$ 3.000,00, mostra-se razoável e proporcional à extensão do dano experimentado. A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes Relator 09 Natal/RN, 2 de Fevereiro de 2026.