Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ e outro RECORRIDA: K. D. C. F. ADVOGADA: WANESSA FERREIRA RODRIGUES e outro DECISÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801590-56.2018.8.20.5129
Trata-se de recurso especial (Id. 21591219) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 21190380): APELAÇÃO CÍVEL.PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. REJEIÇÃO. DIALETICIDADE RECURSAL OBSERVADA. MÉRITO.PRETENSÃO AUTORAL NO SENTIDO DE OBRIGAROPERADORADO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TERAPIAS E EQUIPAMENTOS À CRIANÇA(9 ANOS)DIAGNOSTICADA COMPARALISIA CEREBRAL.SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. REFORMA QUE SE IMPÕE. TRATAMENTONÃO ACOBERTADOPELO CONTRATO E AUSENTE NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). IRRELEVÂNCIA,HAJA VISTA A PRESCRIÇÃO MÉDICA CONCLUINDO PELA NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS PARA MELHORA NA CONDIÇÃO DOINFANTE.DIREITO À VIDA E À SAÚDE ASSEGURADOS NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL.ALMEJADAFIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. POSSIBILIDADE, TENDO EM VISTA O BAIXO VALOR DA CAUSA E A NATUREZA DA LIDE, QUE INVIABILIZA ESTIMAR O PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO.CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO APELO. Por sua vez, a parte recorrente alega ter havido violação aos arts. 10, II, VII, 12, §4º, 17-A, §6º da Lei nº 9.656/1998; 3º, 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; 14, §1º, §3º, 51, 54, §4º do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 485, IV e VI, do Código de Processo Civil (CPC); 104 e 422 do Código Civil (CC). Contrarrazões apresentadas (Id. 22265812). É o relatório. Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o Recurso Especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos - intrínsecos e extrínsecos, comuns a todos os recursos, bem como daqueles outros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988. Sob esse viés, a irresignação recursal foi apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento. Todavia, não merece admissão. Inicialmente, no que se refere a teórica infringência aos arts. 14, §1º, §3º do CDC, 485, IV e VI, do CPC, 104 e 422 do CC, é notório que não foi explicado como o acórdão recorrido violou o dispositivo da lei federal, já que não enfrentou quaisquer dos fundamentos do decisum. Nesse limiar, incide, por analogia, a Súmula 284/STF: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”. Nesse sentido, veja-se a ementa de aresto do STJ: ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL AMBIENTAL. FUNDAMENTAÇÃO DO JULGADO. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 284/STF. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. NEXO DE CAUSALIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE. MODIFICAÇÃO DAS CONCLUSÕES DO JULGADO A QUO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. 1. Estando as razões recursais dissociadas da fundamentação do acórdão recorrido, o recurso especial não pode ser conhecido no particular, nos termos da Súmula 284/STF. (...) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp: 2045914 PR 2022/0013031-8, Data de Julgamento: 16/05/2022, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/05/2022) – Grifos acrescidos. Noutro limiar, no que concerne à teórica afronta aos arts. 10, II, VII, 12, §4º, 17-A, §6º da Lei nº 9.656/1998; 3º e 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, concernente à não obrigatoriedade do plano de saúde no fornecimento de terapias e materiais para tratamento de saúde, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, esta Corte Potiguar se alinhou ao entendimento firmado pelo STJ acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida"), regra que se estende à hipótese de recurso especial interposto com fundamento na suposta violação de dispositivo de lei federal. Nessa compreensão: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE.HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DECISÃO MANTIDA.1. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de queo rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).2. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).3. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.)- Grifos acrescidos. PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios. Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3. No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária. Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) – grifos acrescidos. Nesse ínterim, cumpre anotar trecho do acordão recorrido (Id. 21190380): Registro que, embora seja do conhecimento público que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp nº 1886929 e o EREsp nº 1889704 em 08/06/2022, decidiu no sentido de que o Rol da ANS é taxativo, referida Corte também trouxe algumas exceções à taxatividade, ressaltando que “pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Convém destacar que, no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”. Nessa perspectiva: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.PLANO DE SAÚDE.DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.INVIABILIDADE DE REEXAME.INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022). Por fim, em relação à suposta infringência aos arts. 51 e 54, §4º do CDC, pertinente à afirmação de que “a cláusula contratual em apreço está em perfeita sintonia com o disposto na Lei nº 9.656/98. Logo, eventual declaração de nulidade da referida cláusula atentaria contra o poder normativo e regulatório da ANS, afigurando-se com um intervencionismo desmedido do poder judiciário, violando a tripartição dos poderes” (Id. 21591219), considero que para a revisão do entendimento do acórdão combatido, da obrigatoriedade da cobertura do procedimento do consumidor, seria necessária a incursão no suporte fático-probatório dos autos, bem como a reapreciação da relação contratual estabelecida entre as partes, contrapondo-se, assim, ao óbice das Súmulas 5/STJ (A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial) e 7/STJ, já transcrita, que vedam o reexame de prova e análise de cláusulas contratuais pela instância especial. Nesse sentido, vejam-se os arestos: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. CONFIGURAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. Verificada pelo tribunal de origem, com base na análise das provas, a urgência do procedimento médico pleiteado, a revisão da questão pelo STJ é inviável por incidência da Súmula n. 7 do STJ. 3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.949.221/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023) - grifos acrescidos. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. REEXAME DO CONTRATO E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. SUCUMBÊNCIA. AFERIÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2. No caso concreto, a análise das razões apresentadas pela parte recorrente, quanto à incidência da exceção do contrato não cumprido, demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. Segundo entendimento jurisprudencial do STJ, "a apreciação, em recurso especial, do quantitativo em que o autor e réu saíram vencedores ou vencidos na demanda, bem como da existência de sucumbência mínima ou recíproca, esbarra no óbice da incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp n. 1.547.630/MG, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/4/2021, DJe 15/4/2021). 4. O recurso especial fundado na alínea "c" do permissivo constitucional também não reúne condições de êxito, ante a inexistência de similitude fática entre os acórdãos tidos por divergentes. 5. Agravo interno a que se dá provimento para afastar a majoração dos honorários advocatícios recursais. (STJ, AgInt no AREsp n. 1.924.137/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022) - grifos acrescidos.
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial (Súmulas 5, 7 e 83 do STJ e 284/STF, por analogia). Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E6/5