Apelação Cível 0801590-56.2018.8.20.5129 - TJRN

Apelação Cível 0801590-56.2018.8.20.5129 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Decurso de Prazo

10/05/2025, 01:11

Decurso de Prazo

10/05/2025, 00:37

Decurso de Prazo

10/05/2025, 00:34

Petição (Petição (outras))

11/04/2025, 10:26

Publicação

11/04/2025, 06:41

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

11/04/2025, 06:41

Publicação

11/04/2025, 02:43

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

11/04/2025, 02:43

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACEDO FACÓ E OUTROS RECORRIDO: K. D. C. F. ADVOGADOS: WANESSA FERREIRA RODRIGUES E OUTROS DECISÃO Vieram os autos com vista em razão da decisão de Id. 29323325 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Conforme exposto pela Corte Cidadã, uma das matérias nele suscitadas, relativa à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, foi objeto de afetação no STJ, submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295/STJ). Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0801590-56.2018.8.20.5129 Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do recurso, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 5

10/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACEDO FACÓ E OUTROS RECORRIDO: K. D. C. F. ADVOGADOS: WANESSA FERREIRA RODRIGUES E OUTROS DECISÃO Vieram os autos com vista em razão da decisão de Id. 29323325 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Conforme exposto pela Corte Cidadã, uma das matérias nele suscitadas, relativa à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, foi objeto de afetação no STJ, submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295/STJ). Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0801590-56.2018.8.20.5129 Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do recurso, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 5

10/04/2025, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

09/04/2025, 13:27

Expedição de documento (Outros documentos)

09/04/2025, 13:26

Recurso Especial repetitivo

10/03/2025, 09:29

Conclusão (para decisão)

12/02/2025, 07:55

Recebimento

12/02/2025, 07:55

Documentos

Intimação

•10/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ e outro RECORRIDA: K. D. C. F. ADVOGADA: WANESSA FERREIRA RODRIGUES e outro DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801590-56.2018.8.20.5129 Trata-se de recurso especial (Id. 21591219) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 21190380): APELAÇÃO CÍVEL.PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. REJEIÇÃO. DIALETICIDADE RECURSAL OBSERVADA. MÉRITO.PRETENSÃO AUTORAL NO SENTIDO DE OBRIGAROPERADORADO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TERAPIAS E EQUIPAMENTOS À CRIANÇA(9 ANOS)DIAGNOSTICADA COMPARALISIA CEREBRAL.SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. REFORMA QUE SE IMPÕE. TRATAMENTONÃO ACOBERTADOPELO CONTRATO E AUSENTE NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). IRRELEVÂNCIA,HAJA VISTA A PRESCRIÇÃO MÉDICA CONCLUINDO PELA NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS PARA MELHORA NA CONDIÇÃO DOINFANTE.DIREITO À VIDA E À SAÚDE ASSEGURADOS NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL.ALMEJADAFIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. POSSIBILIDADE, TENDO EM VISTA O BAIXO VALOR DA CAUSA E A NATUREZA DA LIDE, QUE INVIABILIZA ESTIMAR O PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO.CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO APELO. Por sua vez, a parte recorrente alega ter havido violação aos arts. 10, II, VII, 12, §4º, 17-A, §6º da Lei nº 9.656/1998; 3º, 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; 14, §1º, §3º, 51, 54, §4º do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 485, IV e VI, do Código de Processo Civil (CPC); 104 e 422 do Código Civil (CC). Contrarrazões apresentadas (Id. 22265812). É o relatório. Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o Recurso Especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos - intrínsecos e extrínsecos, comuns a todos os recursos, bem como daqueles outros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988. Sob esse viés, a irresignação recursal foi apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento. Todavia, não merece admissão. Inicialmente, no que se refere a teórica infringência aos arts. 14, §1º, §3º do CDC, 485, IV e VI, do CPC, 104 e 422 do CC, é notório que não foi explicado como o acórdão recorrido violou o dispositivo da lei federal, já que não enfrentou quaisquer dos fundamentos do decisum. Nesse limiar, incide, por analogia, a Súmula 284/STF: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”. Nesse sentido, veja-se a ementa de aresto do STJ: ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL AMBIENTAL. FUNDAMENTAÇÃO DO JULGADO. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 284/STF. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. NEXO DE CAUSALIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE. MODIFICAÇÃO DAS CONCLUSÕES DO JULGADO A QUO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. 1. Estando as razões recursais dissociadas da fundamentação do acórdão recorrido, o recurso especial não pode ser conhecido no particular, nos termos da Súmula 284/STF. (...) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp: 2045914 PR 2022/0013031-8, Data de Julgamento: 16/05/2022, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/05/2022) – Grifos acrescidos. Noutro limiar, no que concerne à teórica afronta aos arts. 10, II, VII, 12, §4º, 17-A, §6º da Lei nº 9.656/1998; 3º e 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, concernente à não obrigatoriedade do plano de saúde no fornecimento de terapias e materiais para tratamento de saúde, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, esta Corte Potiguar se alinhou ao entendimento firmado pelo STJ acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida"), regra que se estende à hipótese de recurso especial interposto com fundamento na suposta violação de dispositivo de lei federal. Nessa compreensão: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE.HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DECISÃO MANTIDA.1. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de queo rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).2. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).3. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.)- Grifos acrescidos. PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios. Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3. No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária. Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) – grifos acrescidos. Nesse ínterim, cumpre anotar trecho do acordão recorrido (Id. 21190380): Registro que, embora seja do conhecimento público que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp nº 1886929 e o EREsp nº 1889704 em 08/06/2022, decidiu no sentido de que o Rol da ANS é taxativo, referida Corte também trouxe algumas exceções à taxatividade, ressaltando que “pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Convém destacar que, no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”. Nessa perspectiva: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.PLANO DE SAÚDE.DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.INVIABILIDADE DE REEXAME.INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022). Por fim, em relação à suposta infringência aos arts. 51 e 54, §4º do CDC, pertinente à afirmação de que “a cláusula contratual em apreço está em perfeita sintonia com o disposto na Lei nº 9.656/98. Logo, eventual declaração de nulidade da referida cláusula atentaria contra o poder normativo e regulatório da ANS, afigurando-se com um intervencionismo desmedido do poder judiciário, violando a tripartição dos poderes” (Id. 21591219), considero que para a revisão do entendimento do acórdão combatido, da obrigatoriedade da cobertura do procedimento do consumidor, seria necessária a incursão no suporte fático-probatório dos autos, bem como a reapreciação da relação contratual estabelecida entre as partes, contrapondo-se, assim, ao óbice das Súmulas 5/STJ (A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial) e 7/STJ, já transcrita, que vedam o reexame de prova e análise de cláusulas contratuais pela instância especial. Nesse sentido, vejam-se os arestos: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. CONFIGURAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. Verificada pelo tribunal de origem, com base na análise das provas, a urgência do procedimento médico pleiteado, a revisão da questão pelo STJ é inviável por incidência da Súmula n. 7 do STJ. 3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.949.221/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023) - grifos acrescidos. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. REEXAME DO CONTRATO E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. SUCUMBÊNCIA. AFERIÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2. No caso concreto, a análise das razões apresentadas pela parte recorrente, quanto à incidência da exceção do contrato não cumprido, demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. Segundo entendimento jurisprudencial do STJ, "a apreciação, em recurso especial, do quantitativo em que o autor e réu saíram vencedores ou vencidos na demanda, bem como da existência de sucumbência mínima ou recíproca, esbarra no óbice da incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp n. 1.547.630/MG, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/4/2021, DJe 15/4/2021). 4. O recurso especial fundado na alínea "c" do permissivo constitucional também não reúne condições de êxito, ante a inexistência de similitude fática entre os acórdãos tidos por divergentes. 5. Agravo interno a que se dá provimento para afastar a majoração dos honorários advocatícios recursais. (STJ, AgInt no AREsp n. 1.924.137/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022) - grifos acrescidos. Ante o exposto, INADMITO o recurso especial (Súmulas 5, 7 e 83 do STJ e 284/STF, por analogia). Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E6/5

15/01/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO Intimação - EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA (PARALISIA CEREBRAL) E EPILEPSIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS PARA LOCOMOÇÃO DO PACIENTE. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA. HIPOSSUFICIÊNCIA DO SEGURADO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. TRATAMENTO COM FISIOTERAPIA INTENSIVA COM MÉTODO PEDIASUIT, HIDROTERAPIA E CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH. PROCEDIMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ. ARTIGO 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO ABUSIVIDADE. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível, em Turma e por maioria, proveu parcialmente a apelação para excluir a obrigação do plano de custear o tratamento pelo método PediaSuit, Hidroterapia e Conceito Neuroevolutivo Bobath. Divergiram da relatora os Desembargadores Ibanez Monteiro e Lourdes Azevêdo. Redator para o acórdão, o Des. Ibanez Monteiro. VOTO DIVERGENTE Divirjo do voto da relatora pelos motivos que passo a expor. Conforme laudos médicos, o autor/recorrente possui quadro compatível encefalopatia crônica não evolutiva pós PCR e epilepsia e que, por esse motivo, necessita de cuidados especiais. A parte autora alega que a Hapvida Assistência Médica Ltda. somente fornece cobertura para terapia convencional que, contudo, não é suficiente como terapia para o paciente. Argumenta que a melhor terapia seria composta pelos seguintes procedimentos: (1) PediaSuit (Fisioterapia Motora Intensiva); (2) Fisioterapia Respiratória; (3) Fonoaudiologia; (4) Terapia Ocupacional; (5) Kinesiotaping; (6) Órtese MMSS e MMI I; (7) Estimulação Visual; (8) Equoterapia; (9) Hidroterapia; (10) Flexcorp; (11) Conceito Neuroevolutivo Bobath; (12) Integração Neurossensorial; (13) Cadeira de rodas adaptada conforme relatório anexo; (14) Cadeira de banho adaptada conforme relatório anexo; (15) Andador adaptado conforme relatório anexo; e (16) Estabilizador Postural (Parapodium). A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças). O fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento, conforme recente precedente do Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA. PARALISIA CEREBRAL. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (REsp 2.049.092/RS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 2. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fisioterapia motora e terapia ocupacional, para o tratamento/manejo de paralisia cerebral, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.878.912/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) A negativa da operadora do plano de saúde, de que cláusulas contratuais excluem da cobertura do contrato o fornecimento do referido tratamento, ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever contratual do Plano de Saúde em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do segurado. Há precedentes desta Corte acerca da obrigatoriedade dos planos de saúde tratamento multidisciplinar nas áreas de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, além da obrigatoriedade de fornecer os equipamentos indicados pelo médico assistente necessários à locomoção de pacientes com paralisia cerebral, caso da parte autora. Em recente precedente, o STJ entendeu que o paciente com paralisia cerebral faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento. RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1°, IV, do CPC/15. 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral. 8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento. 9. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ, REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). Não obstante esse contexto, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP e do EREsp nº 1.889.704/SP, finalizado no dia 8 de junho de 2022, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista. Contudo, o mencionado colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. As teses definidas na ocasião, por maioria de votos, foram as seguintes: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Os parâmetros definidos pelo Superior Tribunal de Justiça acerca da natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS devem ser observados, nos moldes acima mencionados. Atualmente, encontra-se vigente a Resolução nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde (ANS). O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios está previsto no Anexo I, alterado pela RN 577, de 05/05/2023. O Anexo II, por sua vez, estabelece as diretrizes de utilização dos procedimentos. Apesar da previsão de consultas e sessões com fisioterapeuta, não estão previstas no aludido rol e nas diretrizes de utilização os procedimentos com a técnica requerida pela parte autora (PediaSuit). Não obstante haja registro vigente na ANVISA (nº 81265770001) do material utilizado nessa terapia PediaSuit (chapéu, colete, calção, joelheiras e calçados adaptados interligados por bandas elásticas), conforme se pode verificar no sítio eletrônico daquela agência1, carece ainda o tratamento de respaldo científico que comprove sua eficácia. O caso não se enquadra nas exceções estipuladas pelo Superior Tribunal de Justiça, visto que não foram apresentados estudos que comprovem a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NAT-jus) e estrangeiros. A Nota Técnica nº 9666, elaborada pelo NAT-jus, disponível no site do Conselho Nacional de Justiça é desfavorável à técnica PediaSuit. Em semelhante sentido, foram localizadas, em pesquisa pública ao Sistema e-NatJus CNJ, diversas outras notas técnicas com parecer desfavorável à utilização da terapia PediaSuit/TheraSuit. Destacam-se as notas técnicas nº 600532 e nº 881793, a indicar a ausência de evidências que comprovem a superioridade e eficácia da fisioterapia pelo método PediaSuit, comparada à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios. Ademais, a orientação mais recente do Superior Tribunal de Justiça, já considerando o julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP pela Segunda Seção daquela Corte Especial, reconhece a ausência de obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem o tratamento pelo método PediaSuit. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO. THERASUIT. MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2. Agravo interno a que se dá provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 1.794.720/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes. 2. Agravo interno improvido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.024.997/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023). A hidroterapia também conta com parecer técnico desfavorável no âmbito do Nat-Jus diante do “baixo nível de evidências sobre os benefícios específicos da hidroterapia na patologia em questão” (paralisia cerebral diplégica espástica)4. Na Nota Técnica 74212, o Nat-Jus emitiu parecer desfavorável ao Conceito Neuroevolutivo Bobath (procedimento de ratamento fisioterápico através do método Bobath), a destacar que: A parte autora pleiteia receber tratamento especificamente no método de Bobath. No entanto, não há evidência científica que sustente a superioridade dessa abordagem específica em relação às demais formas de reabilitação. Mesmo que existisse evidência de superioridade, não há regulamentação específica que determine o que seja esse método nem certificação que garanta a sua adequada aplicação. O conceito neuroevolutivo de Bobath é, muito mais do que um método específico, uma forma de observar e interpretar o desempenho motor respeitando a sequência necessária da aquisição das habilidades dentro do desenvolvimento neuropsicomotor típico para determinada tarefa. Como é um conceito formulado na década de 1940, muito da sua essência já é naturalmente incorporada à formação contemporânea dos profissionais de reabilitação. A recente Lei nº 14.454, de 21/09/2022, apenas corrobora as teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme redação do seu art. 10, § 13: § 13 Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento pelo método PediaSuit, Hidroterapia e Conceito Neuroevolutivo Bobath, diante da inexistência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Ante o exposto, voto por prover parcialmente o recurso para excluir a obrigação do plano de custear o tratamento pelo método PediaSuit, Hidroterapia e Conceito Neuroevolutivo Bobath. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC). Data de registro do sistema. Des. Ibanez Monteiro Relator

06/09/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801590-56.2018.8.20.5129 Polo ativo K. D. C. F. Advogado(s): WANESSA FERREIRA RODRIGUES, HELAINE FERREIRA ARANTES Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO registrado(a) civilmente como PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. REJEIÇÃO. DIALETICIDADE RECURSAL OBSERVADA. MÉRITO. PRETENSÃO AUTORAL NO SENTIDO DE OBRIGAR OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TERAPIAS E EQUIPAMENTOS À CRIANÇA (9 ANOS) DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. REFORMA QUE SE IMPÕE. TRATAMENTO NÃO ACOBERTADO PELO CONTRATO E AUSENTE NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). IRRELEVÂNCIA, HAJA VISTA A PRESCRIÇÃO MÉDICA CONCLUINDO PELA NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS PARA MELHORA NA CONDIÇÃO DO INFANTE. DIREITO À VIDA E À SAÚDE ASSEGURADOS NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. ALMEJADA FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. POSSIBILIDADE, TENDO EM VISTA O BAIXO VALOR DA CAUSA E A NATUREZA DA LIDE, QUE INVIABILIZA ESTIMAR O PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO APELO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível, em votação com o quórum ampliado, à unanimidade, rejeitar a preliminar de não conhecimento do apelo suscitada em contrarrazões, conhecer da apelação e, no mérito, por maioria, dar provimento ao recurso, determinando à apelada que forneça ao autor as terapias e materiais conforme prescrição médica e fixando os honorários advocatícios por apreciação equitativa, nos termos do voto da Relatora, vencidos os Desembargadores Ibanez Monteiro e Lourdes Azevêdo. RELATÓRIO O Juízo de Direito da 1ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante proferiu sentença (Id 18867757) no processo em epígrafe, ajuizado por K.D.C.F. (representado pela genitora), julgando improcedente pretensão no sentido de determinar à Hapvida Assistência Médica Ltda. que forneça ao autor as seguintes terapias e materiais: pediasuit (fisioterapia motora intensiva), fisioterapia respiratória, fonoaudiologia, terapia ocupacional, kinesiotaping, órteses MMSS e MMI I, estimulação visual, equoterapia, hidroterapia, flexcorp, conceito neuroevolutivo Bobath;, integração neurossensorial, estabilizador postural (parapodium), além de cadeiras de rodas, banho e andador adaptados conforme relatório. Inconformado, o demandante interpôs apelação (Id 18867759) aduzindo, em suma, que as terapias prescritas pelo médico estão contempladas no Rol da ANS, que não traz limitação quanto aos métodos de aplicação, e são indispensáveis ao tratamento do paciente, “portador de grave patologia de ordem neurológica com sequelas neuromotoras que o impedem de realizar atividades mais comuns da vida diária”, e mais, os honorários advocatícios devem ser fixados por apreciação equitativa, daí pediu a reforma do julgado. Nas contrarrazões (Id 18867771), a apelada suscitou preliminar de não conhecimento da irresignação por violação ao princípio da dialeticidade recursal e, no mérito, rebateu os argumentos da parte adversa e solicitou o desprovimento do inconformismo. A Drª Sayonara Café de Melo, 14ª Procuradora de Justiça, opinou (Id 19305091) pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, assegurando ao apelante “o tratamento multidisciplinar por si requerido, tal como prescrito por seus médicos assistentes, com ressalva de terapias que refogem ao escopo econômico dos planos de saúde, como hidroterapia e equoterapia”. É o relatório. VOTO - PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO APELO SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES: Sem razão a autora quando alega que o inconformismo não merece seguimento porque inobservado o princípio da dialeticidade recursal, porquanto a parte adversa apresentou argumentos que refutam, sim, os fundamentos sentenciais, motivo pelo qual rejeito a preliminar e conheço do apelo. MÉRITO O cerne recursal reside em saber se a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer à parte adversa, criança de 9 (nove) anos com encefalopatia crônica não evolutiva (paralisia cerebral), as terapias e euqipamentos elencados na petição inicial, quais sejam: pediasuit (fisioterapia motora intensiva), fisioterapia respiratória, fonoaudiologia, terapia ocupacional, kinesiotaping, órteses MMSS e MMI I, estimulação visual, equoterapia, hidroterapia, flexcorp, conceito neuroevolutivo Bobath;, integração neurossensorial, estabilizador postural (parapodium), além de cadeiras de rodas, banho e andador adaptados conforme relatório. Pois bem, após analisar os documentos que acompanham o presente feito, constatei que o tratamento almejado pela criança foi indicado por médico e fisioterapeutas (Id’s 18866658, 18866661 e 18866662), o que basta para impor à empresa demandada a obrigação de fornecer as terapias e os equipamentos prescritos, eis indispensáveis à saúde do paciente. Ora, os direitos constitucionais à vida e à saúde (arts. 5º, caput, e 6º, caput, da CF), consequências imediatas do fundamento também constitucional da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III, da CF), encontram-se amplamente presentes no caso em apreço, sobretudo porque o objeto da demanda é destinado ao trato da saúde da parte autora, finalidade principal de uma operadora de plano de saúde, afastando, consequentemente, o argumento de não se enquadrar o tratamento requerido, no Rol de Procedimentos da ANS. Ressalto que a jurisprudência desta CORTE POTIGUAR é firme no sentido de que o plano de saúde não pode limitar procedimento prescrito pelo médico, mesmo quando não previsto no rol da ANS, até porque é firme o entendimento jurisprudencial no sentido da possibilidade de limitação das doenças a serem acobertadas, mas não do tratamento necessário à cura ou melhora da saúde do paciente, notadamente quando há indicação médica. Sobre o tema, transcrevo julgados do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA e desta CORTE POTIGUAR: EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento de transtorno global de desenvolvimento pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.002.778/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 28/9/2022) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) DO PACIENTE. EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA NESSE SENTIDO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO DOMICILIAR QUANDO ESSENCIAL À SAÚDE OU A VIDA DO CONSUMIDOR/SEGURADO. PRESENÇA DOS REQUISITOS APTOS À ENSEJAR A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO. POSSIBILIDADE. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO. PREJUDICIALIDADE. - A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. (STJ. AgRg no AREsp 655.341/MG, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 05.05.2015; AgRg no AREsp 667.943/GO, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28.04.2015). - De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 03.04.2014). (AI 0805436-40.2021.8.20.0000, Relator Desembargador João Rebouças, 3ª Câmara Cível, assinado em 15/07/2021) Registro que, embora seja do conhecimento público que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp nº 1886929 e o EREsp nº 1889704 em 08/06/2022, decidiu no sentido de que o Rol da ANS é taxativo, referida Corte também trouxe algumas exceções à taxatividade, ressaltando que “pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Evidencio julgados deste TRIBUNAL DE JUSTIÇA em casos assemelhados: EMENTA: CONSTITUCIONAL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA PROCEDENTE EM PARTE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), EPILEPSIA DE EVOLUÇÃO REFRATÁRIA E ENCEFALOPATIA CRÔNICA. INDICAÇÃO MÉDICA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO PSICOLÓGICO DE TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NO MÉTODO ABA; TRATAMENTO DE PSICOPEDAGOGIA; TRATAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL; TRATAMENTO FONOAUDIÓLOGO COM ESTIMULAÇÃO DE LINGUAGEM COM APOIO VISUAL; E, HIDROTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO, OU MESMO EM CONTRATO. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO. JULGADOS DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0828684-38.2019.8.20.5001, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 04/03/2022, PUBLICADO em 07/03/2022) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO, INCLUINDO A EQUOTERAPIA. LEI Nº 12.764/2014. NECESSIDADE DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO COMO FORMA DE GARANTIR O DESENVOLVIMENTO FÍSICO E COGNITIVO DO INFANTE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO DO TRATAMENTO NAS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO MÉTODO PRESCRITO. REFORMA DO DECISUM QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801096-53.2021.8.20.0000, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/06/2021, PUBLICADO em 15/06/2021) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLEITO DE SUSPENSIVIDADE. NÃO ACOLHIMENTO. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LAUDO MÉDICO A INDICAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (TERAPIA PEDIASUIT INTENSIVA, BOBATH PEDIÁTRICO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL E KINESIOTAPING). DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808551-06.2020.8.20.0000, Desª. Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/02/2021, PUBLICADO em 01/03/2021) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARCIALMENTE NA ORIGEM. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE MICROCEFALIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE CADEIRA DE RODAS ADAPTADA ÀS NECESSIDADES DA CRIANÇA. EQUIPAMENTO QUE REPRESENTA EXTENSÃO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RETARDO NO FORNECIMENTO QUE PODERÁ TRAZER DANOS IRREVERSÍVEIS À SAÚDE DA AUTORA, ALÉM DE TORNAR, EM PARTE, INEFICAZES AS SESSÕES TERAPÊUTICAS. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807594-05.2020.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/10/2020, PUBLICADO em 29/10/2020) Não olvidar que, de acordo com o art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. Evidencio, ainda, regras dispostas na Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º. Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou […] § 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Assim, imperiosa a reforma do provimento judicial para que a recorrida seja obrigada a fornecer o tratamento solicitado e indicado em documentos médicos, até porque os equipamentos devem ser considerados como extensão deste tratamento. Por fim, com razão a parte apelante ao alegar que os honorários devem ser fixados por apreciação equitativa, eis que além do valor da causa ser muito baixo (R$ 1.000,00), a natureza da lide não permite estimar o proveito econômico obtido. Inclusive, em julgamento de recursos repetitivos o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA firmou a tese de que apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo, sendo, ainda, de sua jurisprudência: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. HONORÁRIOS. JUÍZO DE EQUIDADE. TRATAMENTO DE SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CAUSA DE VALOR INESTIMÁVEL. POSSIBILIDADE DE ARBITRAMENTO EQUITATIVO. TEMA 1.046. JULGAMENTO REPETITIVO (RESP 1.850.512-SP). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. À luz do disposto no art. 85, § 8º, do CPC/2015, "nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º". 2. Nas ações em que se busca o fornecimento de medicação gratuita e de forma contínua pelo Estado, para fins de tratamento de saúde, o Superior Tribunal de Justiça tem admitido o arbitramento dos honorários de sucumbência por apreciação equitativa, tendo em vista que o proveito econômico obtido, em regra, é inestimável. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.923.626/SP, relator Ministro Manoel Erhardt (Desembargador Convocado do Trf5), Primeira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022) O julgado acima nada mais é do que reflexo da regra disposta no § 8º, do art. 85 do Código de Processo Civil, segundo a qual nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º, não devendo ser olvidado, ainda, o § 8º-A, acrescentado pela Lei nº 14.365/2022, estabelecendo que na hipótese do § 8º deste artigo, para fins de fixação equitativa de honorários sucumbenciais, o juiz deverá observar os valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil a título de honorários advocatícios ou o limite mínimo de 10% (dez por cento) estabelecido no § 2º deste artigo, aplicando-se o que for maior, o que torna imperiosa a fixação da verba em comento no valor mínimo estabelecido na tabela divulgada pela Seccional da OAB/RN, que no caso é de R$ 4.020,43 (quatro mil e vinte reais e quarenta e três centavos). Diante do exposto, dou provimento à apelação para determinar à apelada que forneça ao autor as terapias e materiais conforme prescrição médica e fixar os honorários advocatícios por equidade no valor acima referido. É como voto. Desembargadora Maria Zeneide Bezerra Relatora Natal/RN, 29 de Agosto de 2023.

06/09/2023, 00:00

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