Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Hapvida Assistência Médica S/A. Advogados: Dr. André Menescal Guedes e outro. Apelada: A. G. A. P., representada por Priscilla Maria Almeida da Silva. Advogado: Dr. Rhudson Horacio Nunes de Oliveira. Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. APLICABILIDADE DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária menor, representada por sua genitora, julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura de internação hospitalar em caráter de urgência e condenar a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais, em razão da negativa de autorização sob alegação de período de carência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível o sobrestamento do feito em razão da afetação do Tema Repetitivo nº 1.314/STJ; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência durante o período de carência contratual; e (iii) determinar se subsiste o dever de indenizar por danos morais e, em caso positivo, se o valor arbitrado deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A determinação de suspensão em razão do Tema Repetitivo n.º 1.314 do STJ limita-se aos recursos especiais e agravos em recurso especial, não alcançando apelações em trâmite nos Tribunais de Justiça, afastando-se o sobrestamento do feito. 4. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. 5. Atendimento caracterizado como de urgência, diante do quadro de pneumonia da infante, enquadrando-se no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. 6. A legislação limita a carência para atendimentos de urgência e emergência ao prazo máximo de 24 horas, tornando abusiva qualquer negativa após esse período, conforme Súmulas 302 e 597 do STJ e Súmula 30/TJRN. 7. A indicação médica prevalece sobre restrições contratuais, pois cabe ao profissional assistente determinar a necessidade de internação e tratamento necessário, em respeito ao direito fundamental à saúde. 8. A negativa injustificada de cobertura em momento de extrema gravidade configura falha na prestação do serviço, caracterizando responsabilidade objetiva da operadora (art. 14 do CDC). 9. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, admitindo-se a redução do montante fixado na origem para adequação aos parâmetros adotados pela Corte em casos análogos. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso conhecido e parcialmente provido. __________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC, arts. 14 e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 302; STJ, Súmula nº 597; STJ, Súmula nº 608; TJRN, Súmula nº 30; TJRN, AC nº 0800892-75.2025.8.20.5300, Rel. Des. João Rebouças, 2ª Câmara Cível, j. 14.08.2025; TJRN, AC nº 0802133-89.2022.8.20.5300, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 18.07.2025. ACÓRDÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804987-85.2024.8.20.5300 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo A. G. A. P. e outros Advogado(s): RHUDSON HORACIO NUNES DE OLIVEIRA Apelação Cível n.º 0804987-85.2024.8.20.5300. Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S/A em face da sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por A. G. A. P., representada por sua genitora, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: “(...) Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, ratifico a tutela provisória (Id 131415082) e JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para: a) CONDENAR a ré Hapvida Assistência Médica Ltda na obrigação de fazer consistente em prestar/custear o atendimento requerido pela parte autora, dentro de sua rede credenciada, até o restabelecimento do seu quadro emergencial de saúde e desde que indicados por equipe médica. b) CONDENAR, tão somente o plano de saúde réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a sofrer correção pela SELIC – que inclui juros e correção monetária, de acordo com o §1º, art. 406, do Código Civil, a incidir desde a citação. Condeno a ré Hapvida Assistência Médica Ltda. em honorários advocatícios e custas processuais, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º do CPC. Fixo o percentual da sucumbência em 10% sobre o valor total da condenação. Por outro lado, diante da improcedência em face do Hospital Antônio Prudente de Natal Ltda, condeno a demandante ao pagamento dos honorários sucumbenciais fixados em 10% sobre o valor da causa, a ser atualizado pelo índice do ENCOGE, desde a data da propositura da ação (CPC, art. 338, §2º), em favor dos advogados do aludido nosocômio. Por ser o momento oportuno, concedo à parte autora o benefício da justiça gratuita, nos termos do artigo 98 do CPC, conforme requerido no Id. 134331558. Com isso, tem-se que a com relação à demandante, a cobrança deverá observar o disposto no artigo 98, §3º do CPC. A respeito da sucumbência, anote-se que, "considerando a possibilidade de mensurar o valor relativo à obrigação de fazer, tal montante deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. Portanto, o termo condenação, previsto nos artigos 20, caput, do CPC/1973 e 85, parágrafo 2º, do CPC/2015, não se restringe à determinação de pagar quantia, mas também àquelas que possam ser quantificadas ou mensuradas" (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022) (...)”. Em suas razões recursais (Id 36224287), a apelante sustenta, preliminarmente, a necessidade de suspensão da tramitação do feito, nos termos do art. 1.037, II, do CPC, ao argumento de que a controvérsia discutida nos autos foi afetada ao rito dos recursos repetitivos pelo STJ, no âmbito do Tema 1.314/STJ, em julgamento no REsp nº 2.190.339/RN, impondo-se o sobrestamento do presente recurso. No mérito, defende que a autora solicitou autorização para internação quando ainda se encontrava em período de carência contratual, contando apenas com 07 (sete) dias de vínculo com o plano de saúde, sem ter cumprido o prazo de 180 (cento e oitenta) dias previsto no art. 12, V, “b”, da Lei nº 9.656/1998, bem como nas cláusulas contratuais expressas e destacadas. Assevera que a operadora sempre prestou integralmente os serviços contratados à beneficiária, inclusive com a realização de consultas, exames e atendimentos diversos, inexistindo falha na prestação do serviço ou descumprimento contratual. Sustenta que, nos casos de urgência e emergência ocorridos durante o período de carência, a legislação assegura apenas a cobertura limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não abrangendo a internação hospitalar. Defende, por conseguinte, a inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável, aduzindo que a negativa de cobertura decorreu do exercício regular de direito, amparado pela legislação de regência e pelo contrato firmado entre as partes, não sendo possível imputar-lhe responsabilidade civil. Requer, ao final, o conhecimento e provimento do recurso, para que a sentença seja integralmente reformada e julgados improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor arbitrado a título de danos morais, caso mantida a condenação. Contrarrazões pelo desprovimento do apelo (Id 36224291). A 15ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. De início, afasto a alegação de sobrestamento do feito em razão do Tema Repetitivo n.º 1314 do STJ. A controvérsia submetida à Corte Superior refere-se: (i) à abusividade de cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas desde a contratação; e (ii) à abusividade de cláusula que limita, no tempo, a internação hospitalar do segurado. Embora o processo em exame guarde pertinência temática com a matéria afetada, a determinação de suspensão restringe-se a recursos especiais e aos respectivos agravos, não alcançando os recursos de apelação em trâmite nos Tribunais de Justiça. A controvérsia recursal consiste em verificar o acerto, ou não, da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando a cobertura da internação hospitalar da parte autora/apelada e condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Registre-se, de logo, que à espécie aplica-se a legislação consumerista (Lei 8.078/90), por se tratar de típica relação de consumo, nos termos da Súmula n.º 608 do STJ: Súmula n.º 608-STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Desse modo, impõe-se a observância do art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. A contratação de plano privado de assistência à saúde gera para o consumidor a legítima expectativa de que, quando necessário, receberá a cobertura adequada ao tratamento e ao restabelecimento de sua saúde, especialmente em situações de urgência e emergência. No caso concreto, a parte autora, menor impúbere, teve sua internação clínica solicitada em caráter de urgência pela médica assistente, Dra. Fabiana Flávia Nunes Casimiro (Id 36223974), para o tratamento de pneumonia. Todavia, a operadora negou a autorização sob o argumento de não cumprimento do período de carência, visto que a beneficiária contava apenas 07 (sete) dias de adesão ao plano. Não obstante a gravidade do quadro clínico, o atendimento somente foi viabilizado após determinação judicial (Id 36223989). A documentação médica acostada aos autos comprova que o caso ostentava caráter de urgência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, circunstância expressamente reconhecida pela médica assistente. A legislação estabelece o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência, inexistindo qualquer outra restrição legal para tais hipóteses. Nessas situações, deve prevalecer a indicação do profissional médico que acompanha o paciente, em razão da primazia do direito fundamental à saúde. Permitir que a operadora interfira na pertinência ou não da internação recomendada tornaria ineficaz a própria finalidade do contrato, pois cabe exclusivamente ao médico assistente determinar o tratamento adequado após avaliação técnica do caso concreto. Esse entendimento encontra amparo nas Súmulas n.º 302 e 597 do STJ: "Súmula n.° 302-STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". "Súmula n.° 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". Além disso, a Súmula n.º 30 deste Tribunal de Justiça reforça a abusividade da negativa de cobertura nas hipóteses examinadas: Súmula nº 30/TJRN: “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998. Nesse contexto, resta evidente a ilegalidade e a abusividade da conduta da operadora ao negar a cobertura pleiteada, sobretudo porque a prescrição médica apontava expressamente a necessidade de internação clínica da paciente para tratamento de pneumonia. A negativa em prestar assistência em momento de extrema gravidade ocasionou sofrimento, angústia e constrangimentos à consumidora e seus familiares, situações que ultrapassam o mero dissabor, além de configurar violação direta ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. A responsabilidade da operadora, em tais casos, é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, bastando a comprovação da falha na prestação do serviço, do dano e do nexo causal, como bem apreciado na sentença questionada: "(...) Considerando as circunstâncias dos autos, é inegável, pois, que a parte autora sofreu dano moral indenizável, capaz de extravasar o campo do mero aborrecimento decorrente de desacordo comercial. Ao contrário, a colação demonstra indiscutivelmente que houve aflição e angústia decorrentes da conduta do promovido. Além da essencialidade do direito à saúde, a análise objetiva da situação desenhada torna possível e clara a percepção do sofrimento experimentado pela autora que, diante de situação tão grave, teve negado o atendimento indispensável à cura de sua enfermidade. Ademais, não bastasse o quadro clínico delicado da requerente, foi necessário procurar socorro na Justiça em horário não usual, durante o plantão noturno, sendo pública e notória, decerto, a dificuldade de se encontrar profissionais jurídicos no adiantar do horário, o que gera, indubitavelmente, aumento da angústia sofrida, até mesmo". No que se refere ao quantum indenizatório, embora inexista critério objetivo para a fixação, o julgador deve pautar-se pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto, a gravidade da conduta e o caráter pedagógico da medida. In casu, revela-se adequada a redução do valor indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia compatível com a gravidade do ilícito, a extensão do dano e os parâmetros adotados por esta Egrégia Corte em casos análogos. Vejamos: "Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. IDOSO COM QUADRO CLÍNICO GRAVE. DANO MORAL CONFIGURADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, sendo a operadora fornecedora e o beneficiário consumidor, ainda que a relação jurídica se dê por adesão contratual. 4. Restou comprovado nos autos que a parte autora, idoso de 77 anos, com diagnóstico de demência senil, Alzheimer, epilepsia, AVC, hipertensão, cálculo renal e infecções recorrentes, necessitava de internação hospitalar para administração de antibiótico endovenoso, conforme laudo médico. 5. A negativa de autorização para internação, mesmo diante de prescrição médica e da gravidade do quadro clínico, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, por comprometer o direito à saúde e à dignidade do consumidor. 6. A conduta omissiva da operadora causou à autora sofrimento psíquico indevido, angústia e constrangimento, aptos a configurar dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada. 7. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de dano moral mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, guardando conformidade com os parâmetros usualmente adotados por esta Corte. 8. Inexistindo causa excludente de responsabilidade e presentes os pressupostos da responsabilidade civil (conduta, dano e nexo causal), subsiste o dever da operadora de indenizar. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e desprovido (...)”. (TJRN – AC n.º 0800892-75.2025.8.20.5300 – Relator Desembargador João Rebouças – 2ª Câmara Cível – j. em 14/08/2025 – destaquei). "EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INSURGÊNCIA RECURSAL QUANTO A NECESSIDADE DE REPARAR O ABALO MORAL SUPORTADO. REFORMA DE PARTE DA SENTENÇA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...) 2. A negativa de cobertura para internação em UTI Pediátrica, em situação de urgência, viola o princípio da boa-fé contratual e a função social do contrato, além de direitos constitucionalmente assegurados, como a dignidade da pessoa humana e a saúde. 3. A limitação indevida ou a recusa injustificada da apelada em autorizar internação de urgência, conforme prescrição médica, configura ato ilícito gerador de dano moral, agravando a aflição e o sofrimento psíquico vivenciados, no caso concreto, pelos pais da criança. 4. O quantum indenizatório foi fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como a jurisprudência desta Egrégia Corte em casos idênticos. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido (...)”. (TJRN – AC n.º 0802133-89.2022.8.20.5300 – Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho – 3ª Câmara Cível – j. em 18/07/2025 – destaquei). Face ao exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso, tão somente para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo os demais termos da sentença combatida. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 23 de Fevereiro de 2026.