Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800120-29.2024.8.20.5145 Polo ativo FRANCISCO EDMILSON DE SOUZA Advogado(s): TIAGO ALVES DA SILVA, IAN GALDINO ALVES Polo passivo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): ELIDA CAMILA E SILVA XIMENES PINHEIRO, LETICIA CAMPOS MARQUES Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO URGENTE. CONFIGURAÇÃO DE NEGATIVA TÁCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por FRANCISCO EDMILSON DE SOUZA contra sentença da 1ª Vara da Comarca de Nísia Floresta/RN, que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais em face da GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE. O autor, paciente oncológico com neoplasia maligna no pâncreas, permaneceu internado desde 08/01/2024 aguardando autorização para punção e drenagem biliar, a qual foi concedida apenas após o ajuizamento da ação em 24/01/2024, apesar de múltiplas solicitações administrativas. Pleiteou a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a demora injustificada da operadora de plano de saúde de autogestão, diante de solicitação urgente de procedimento médico por paciente oncológico, configura negativa tácita e gera responsabilidade civil por danos morais, mesmo na ausência de recusa expressa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A omissão da operadora na autorização de procedimento urgente caracteriza negativa tácita, mesmo sem resposta formal, quando comprovada a inércia diante de solicitações reiteradas em contexto de urgência médica. 4. A recusa tácita em fornecer cobertura médico-assistencial urgente a paciente oncológico, notadamente em situação de internação hospitalar, gera sofrimento que extrapola o mero dissabor contratual e enseja a reparação por dano moral. 5. A comprovação documental da internação prolongada e da ausência de resposta da operadora, mesmo após 21 protocolos administrativos, evidencia o ato ilícito. 6. A jurisprudência do STJ reconhece o dever de indenizar quando configurada a negativa indevida ou a demora injustificada em procedimento médico urgente, inclusive em planos de autogestão. 7. A fixação do valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, assegurando caráter pedagógico e compensatório, sem configurar enriquecimento ilícito. 8. Verificada a sucumbência mínima do autor em razão da reforma da sentença, incumbe à ré o pagamento integral dos honorários advocatícios e custas processuais. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A demora injustificada na autorização de procedimento médico urgente por plano de saúde configura negativa tácita e enseja indenização por danos morais. 2. O dano moral decorrente de omissão da operadora de saúde em contexto de urgência oncológica ficou comprovado nos autos. 3. A responsabilidade civil de operadoras de autogestão também se submete aos deveres anexos do contrato, como boa-fé, lealdade e cooperação. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.141.301/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 23.09.2024, DJe 25.09.2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.429.782/RJ, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.04.2024, DJe 19.04.2024; TJRN, AC 0837142-05.2023.8.20.5001; TJRN, AC 0917213-28.2022.8.20.5001. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento à apelação, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO
Trata-se de apelação cível interposta por FRANCISCO EDMILSON DE SOUZA, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara da Comarca de Nísia Floresta/RN, que declarou a perda do objeto quanto ao pedido de tutela e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, na ação movida em desfavor de GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE. O autor, portador de neoplasia maligna no pâncreas, relata que foi internado em 29/12/2023 no Hospital do Coração de Natal/RN, onde permaneceu aguardando a autorização da operadora para realização de punção e drenagem biliar desde o dia 08/01/2024, conforme declarado formalmente pela Ouvidoria do hospital. Apesar de 21 protocolos abertos entre os dias 10 e 20 de janeiro, não houve resposta eficaz da GEAP, tendo o procedimento sido liberado apenas após o ajuizamento da presente ação, em 24/01/2024. A sentença prolatada julgou prejudicado o pedido de tutela de urgência e improcedente o pedido de indenização por danos morais, com base na inexistência de negativa formal da operadora e ausência de prova do dano. O autor interpôs apelação sustentando que a demora injustificada configura negativa tácita, violando seus direitos contratuais e fundamentais, principalmente diante da urgência do quadro clínico. Requereu a reforma da sentença, com a condenação da GEAP ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. As contrarrazões foram apresentadas (Id. 30957016). Instado a se pronunciar, o Ministério Público, através da 11ª Procuradoria de Justiça, declinou de sua intervenção no feito (Id. 31666868). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível. O cerne da controvérsia reside em apurar se a conduta omissiva da GEAP, ao demorar a autorização para procedimento urgente em paciente oncológico, caracteriza ato ilícito ensejador de dano moral, mesmo sem negativa formal. No caso, está documentalmente comprovado que o paciente permaneceu internado por mais de duas semanas (desde 08/01/2024), aguardando autorização para punção e drenagem biliar. A declaração do hospital, datada de 22/01/2024, confirma que, até aquela data, o procedimento ainda não havia sido liberado pela GEAP, apontando expressamente: “aguarda autorização do plano de saúde, de material (OPME), para realizar procedimento (PUNÇÃO + DRENAGEM BILIAR), desde o dia 08/01/2024, (...)”. A suposta ausência de negativa formal, enfatizada pela sentença e pela apelada, não é suficiente para afastar o dever de indenizar. A jurisprudência é firme no sentido de que a omissão prolongada diante de pedido urgente configura negativa tácita, apta a gerar responsabilidade civil. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. RECUSA TÁCITA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. 1. Discute-se nos autos acerca da caracterização dos danos morais decorrentes da demora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento quimioterápico de urgência para paciente acometida de adenocarcinoma. 2. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 3. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.141.301/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.)(grifos acrescidos) Aliás, o Supremo Tribunal Federal e o STJ têm entendido que, mesmo nos planos de autogestão, deve-se observar o princípio da boa-fé objetiva, impondo-se deveres anexos ao contrato, como cooperação, informação e lealdade. Nessa linha, inclusive, é o entendimento desta Câmara, conforme precedentes em casos análogos: AC 0837142-05.2023.8.20.5001 e AC 0917213-28.2022.8.20.5001, ambos julgados por esta Câmara, reconheceram a existência de dano moral quando da recusa ou demora injustificada em procedimento oncológico urgente, independentemente da aplicação do CDC. No caso concreto, a GEAP não comprovou ter respondido aos 21 protocolos administrativos registrados pelo autor, tampouco apresentou justificativa para a mora. A liberação apenas após o ajuizamento da ação confirma o caráter constrangedor da inércia. A declaração da filha do autor, afirmando que o pai estava “agoniado, preocupado e com medo”, longe de enfraquecer a tese do dano, corrobora o sofrimento psíquico advindo da insegurança gerada pela conduta da operadora. Em se tratando de paciente idoso, portador de câncer pancreático, a angústia e ansiedade decorrentes da omissão administrativa não configuram mero dissabor cotidiano. Dessa forma, verifica-se estar configurado o ato ilícito, diante da conduta do plano de saúde em demorar na autorização dos procedimentos solicitados, ainda mais com o diagnóstico de câncer, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor que se associou ao quadro da apelante, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito. A propósito: AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO CIRURGIÃO. URGÊNCIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE QUE OCASIONOU A MORTE DA GENITORA DA DEMANDANTE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que "a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 2.003.150/RJ, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022). 2. O Tribunal a quo, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que "o prejuízo extrapatrimonial exsurge na hipótese vertente, já que houve excessiva e injustificada demora para autorização do procedimento médico e do fornecimento de materiais necessários à cirurgia de urgência, que ocasionaram o óbito da mãe da Autora". A revisão desse entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.429.782/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 19/4/2024.)(grifos acrescidos) No que se refere ao valor a ser atribuído aos danos morais, firmou-se entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado. Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, encerra, textualmente: Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126). Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento direto das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto. Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame. (Reparação Civil por Danos Morais. 3ª edição. Revista dos Tribunais. p. 218) Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador. Dessa forma, entendo que R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, com caráter compensatório e pedagógico, sem se traduzir em enriquecimento sem causa. No que concerne aos honorários sucumbenciais e observando a ocorrência de sucumbência mínima pelo autor, em decorrência da reforma da sentença, devem aqueles ser suportados integralmente pela parte ré, no percentual de 10% sobre o valor atualizado da causa, conforme disposto pelo art. 85, § 2º, do CPC.
Diante do exposto, conheço e dou parcial provimento à apelação para reformar a sentença e condenar a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, sobre o qual deverá incidir correção monetária (IPCA – Lei n.º 14.905/2024) a partir deste julgado e juros de mora (Selic com a dedução do IPCA já aplicado) desde a citação, assim como para que a parte ré arque com a integralidade das custas e honorários, conforme já fixado em linhas pretéritas. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 7 de Julho de 2025.