Apelação Cível 0822330-65.2022.8.20.5106 - TJRN

Apelação Cível 0822330-65.2022.8.20.5106 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Decurso de Prazo

18/09/2025, 00:02

Decurso de Prazo

18/09/2025, 00:01

Petição (Petição (outras))

11/09/2025, 09:48

Publicação

30/08/2025, 02:57

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

30/08/2025, 02:57

Petição (Petição (outras))

27/08/2025, 08:34

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

27/08/2025, 00:25

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACÊDO FACÓ E ANDRÉ MENESCAL GUEDES RECORRIDO: M. J. A. S. ADVOGADOS: FRANCISCO GETÚLIO DE OLIVEIRA ANDRADE E ANDRÉ CARLOS HOLANDA ALVES DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0822330-65.2022.8.20.5106 Cuida-se de recurso especial (Id. 30963022) interposto pela HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF). O acórdão (Id. 30246556) impugnado restou assim ementado: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. REALIZAÇÃO DE CONSULTA E EXAMES FORA DA REDE CREDENCIADA. DETERMINAÇÃO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. ENTENDIMENTO PAUTADO NA INSUFICIÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO À PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ACERVO PROBATÓRIO INAPTO. REEMBOLSO QUE DEVE SE DAR NOS LIMITES DA TABELA APLICÁVEL À REDE CREDENCIADA. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. RECUSA INDEVIDA QUE CONSUBSTANCIA VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Do recurso extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa ao arbitramento de danos morais decorrente de negativa de tratamento médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos Recursos Repetitivos (Tema 1365). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E13/4

26/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACÊDO FACÓ E ANDRÉ MENESCAL GUEDES RECORRIDO: M. J. A. S. ADVOGADOS: FRANCISCO GETÚLIO DE OLIVEIRA ANDRADE E ANDRÉ CARLOS HOLANDA ALVES DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0822330-65.2022.8.20.5106 Cuida-se de recurso especial (Id. 30963022) interposto pela HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF). O acórdão (Id. 30246556) impugnado restou assim ementado: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. REALIZAÇÃO DE CONSULTA E EXAMES FORA DA REDE CREDENCIADA. DETERMINAÇÃO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. ENTENDIMENTO PAUTADO NA INSUFICIÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO À PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ACERVO PROBATÓRIO INAPTO. REEMBOLSO QUE DEVE SE DAR NOS LIMITES DA TABELA APLICÁVEL À REDE CREDENCIADA. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. RECUSA INDEVIDA QUE CONSUBSTANCIA VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Do recurso extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa ao arbitramento de danos morais decorrente de negativa de tratamento médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos Recursos Repetitivos (Tema 1365). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E13/4

26/08/2025, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

25/08/2025, 14:36

Expedição de documento (Outros documentos)

25/08/2025, 14:35

Recurso Especial repetitivo

21/08/2025, 10:23

Conclusão (para decisão)

25/06/2025, 11:05

Expedição de documento (Certidão)

25/06/2025, 11:05

Decurso de Prazo

14/06/2025, 00:01

Documentos

Intimação

•26/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACÊDO FACÓ E ANDRÉ MENESCAL GUEDES RECORRIDO: M. J. A. S. ADVOGADOS: FRANCISCO GETÚLIO DE OLIVEIRA ANDRADE E ANDRÉ CARLOS HOLANDA ALVES DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0822330-65.2022.8.20.5106 Cuida-se de recurso especial (Id. 30963022) interposto pela HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF). O acórdão (Id. 30246556) impugnado restou assim ementado: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. REALIZAÇÃO DE CONSULTA E EXAMES FORA DA REDE CREDENCIADA. DETERMINAÇÃO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. ENTENDIMENTO PAUTADO NA INSUFICIÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO À PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ACERVO PROBATÓRIO INAPTO. REEMBOLSO QUE DEVE SE DAR NOS LIMITES DA TABELA APLICÁVEL À REDE CREDENCIADA. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. RECUSA INDEVIDA QUE CONSUBSTANCIA VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Do recurso extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa ao arbitramento de danos morais decorrente de negativa de tratamento médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos Recursos Repetitivos (Tema 1365). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E13/4

26/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0822330-65.2022.8.20.5106 Polo ativo M. J. A. S. Advogado(s): FRANCISCO GETULIO DE OLIVEIRA ANDRADE, ANDRE CARLOS HOLANDA ALVES Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. REALIZAÇÃO DE CONSULTA E EXAMES FORA DA REDE CREDENCIADA. DETERMINAÇÃO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. ENTENDIMENTO PAUTADO NA INSUFICIÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO À PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ACERVO PROBATÓRIO INAPTO. REEMBOLSO QUE DEVE SE DAR NOS LIMITES DA TABELA APLICÁVEL À REDE CREDENCIADA. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. RECUSA INDEVIDA QUE CONSUBSTANCIA VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator que integra este Acórdão. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda, em face de sentença proferida pela Juíza de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais nº 0822330-65.2022.8.20.5106, proposta por Maria Júlia Alves Sousa, representada pelo genitor Francisco Valtemberg Sousa, julgou procedente a pretensão autoral, determinando o reembolso integral, pelo Plano de Saúde, das despesas médicas feitas pela parte autora, relativas ao custeio de consulta médica e exames realizados fora da rede credenciada, além da condenação ao pagamento de reparação moral, na ordem de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) e dos ônus da sucumbência. Nas razões de ID 27270968, sustenta o Plano de Saúde apelante, em suma, que a recorrida é beneficiária do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada na autorização e custeio de consulta médica e realização de exames, teria a apelada ingressado com a presente demanda, a fim de ver judicialmente determinada o ressarcimento das despesas respectivas. Ressalta que a negativa perpetrada relativa aos exames requeridos, estaria legitimada para ausência de atendimento da DUT – Diretriz de Utilização editada pela ANS - Agência Nacional de Saúde. Que não se infere na autonomia do profissional de saúde na escolha do tratamento, mas que, por outro lado, não seria justo, nem juridicamente ou economicamente seguro repassar à recorrente o ônus aleatório e altamente oneroso pelo dispêndio financeiro com qualquer que seja a opção terapêutica eleita entre paciente e profissional. Que diversamente do quanto concluído na sentença atacada, não estaria obrigada a custear o serviço referenciado, pelo simples fato de ter sido prescrito pelo médico assistente, uma vez que os procedimentos listados no Rol da ANS seriam taxativos e não exemplificativos. Pontua inexistir nos autos qualquer comprovação acerca de “qualquer inaptidão da rede credenciada contratada” para atender à consulta médica na especialidade pretendida pela apelada, razão pela qual não poderia ser condenada a custear “expedientes fora de sua rede credenciada”, à escolha do paciente. Diz ainda, que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde, estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais. Ademais, que não tendo praticado qualquer ato ilícito, inexistiria nexo causal capaz de justificar a reparação determinada. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de ver reconhecida a improcedência da demanda. Sucessivamente, pela redução do quantum indenizatório. A parte apelada apresentou contrarrazões, postulando a manutenção da sentença atacada. Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 13ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e parcial provimento do apelo. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A questão recursal ora posta a exame cinge-se a perquirir acerca da eventual necessidade de reforma da sentença que julgou procedente a pretensão autoral, determinando o reembolso integral, pelo Plano de Saúde, das despesas médicas feitas pela parte autora, relativas ao custeio de consulta médica e exames realizados fora da rede credenciada, além da condenação ao pagamento de reparação moral, na ordem de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) e dos ônus da sucumbência. Da leitura dos autos, verifico que como fundamento a sua irresignação, sustenta a Operadora apelante que a recusa no custeio dos exames requeridos, teria se dado (i) pelo não atendimento da DUT – Diretriz de Utilização editada pela ANS - Agência Nacional de Saúde, (ii) porque considerada a sua natureza taxativa, não seria obrigada a arcar com tratamento não constante do rol, e (iii) porque não poderia ser obrigada a arcar com o custeio de procedimento realizado fora da rede credenciada. Compulsando os autos, entendo que a irresignação comporta parcial acolhida, tão somente no que pertine ao custeio integral das despesas efetivadas. Isso porque, a Resolução Normativa nº 566/20221, editada pela ANS, ao dispor sobre a garantia de atendimento dos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde, preceitua, em seu art. 2º, que as operadoras de planos de saúde devem garantir ao beneficiário os serviços e procedimentos constantes do Rol da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. De acordo com a Resolução supracitada, depreende-se que, a princípio, os beneficiários dos planos de saúde devem procurar atendimento junto aos profissionais já vinculados às operadoras de plano de saúde dentro da sua área de abrangência de cobertura e apenas na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado a operadora tem o dever de garantir o atendimento em prestador não credenciado, responsabilizando-se pelo pagamento integral do serviço prestado. Por sua vez, caso haja disponibilidade dos profissionais para a realização do tratamento na forma prescrita e o beneficiário opte por profissional específico, não credenciado, o pagamento desses serviços será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. Assim, embora a beneficiária tenha firmado contrato de abrangência estadual com a Hapvida, limitada, portanto, ao Estado do Rio Grande do Norte, pretende que a operadora ré seja compelida a custear integralmente procedimento realizado fora da área da cobertura contratual, em Fortaleza/CE, e, ainda, com profissionais específicos. Logo, ao revés do que quer fazer crer a beneficiária/apelada, não há elementos probatórios aptos a evidenciar a inexistência de profissional habilitado dentro da rede credenciada do Plano de Saúde, razão pela qual não pode a Hapvida ser compelida a custear integralmente a despesa com consulta médica realizada em Estado distinto fora da cobertura, com profissional de escolha da beneficiária, sob pena de tornar inócua a própria RN nº 566/2022. Todavia, no caso de o paciente optar por tratamento em clínica externa ou com profissional puramente eletivo, haverão de prevalecer as cláusulas limites de cobertura quanto ao reembolso. Nesse contexto, em caso de utilização de serviços de clínica ou profissionais não credenciados do plano de saúde por escolha pessoal do usuário, ou seja, por motivo puramente eletivo, poderão ser aplicadas as tabelas contratuais de valores pagos aos integrantes da sua rede credenciada. Sendo assim, com a devida vênia à Magistrada de Origem, entendo que a hipótese em debate admite o reembolso por parte da operadora, nos limites previstos no contrato, eis que, se o Plano de Saúde disponibiliza o tratamento em sua rede credenciada, não se mostra razoável que seja compelida a arcar também com os custos integrais do tratamento realizado por profissionais estranhos aos seus quadros. Sobre a restituição dos valores por desembolso do consumidor para realização de tratamento de saúde, a jurisprudência desse Egrégio Tribunal de Justiça tem se pronunciado sobre a necessidade do reembolso pela Operadora nos limites da Tabela do Plano de Saúde, senão vejamos: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DE VALORES PAGOS POR TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. REJEIÇÃO. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS DE REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO QUE POR SI SÓ NÃO ENSEJA A REJEIÇÃO DA PRETENSÃO INAUGURAL. ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. MUDANÇA DA EQUIPE QUE OCASIONARÁ PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O INFANTE PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL. PRETENSÃO LEGÍTIMA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0838165-20.2022.8.20.5001, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/05/2024, PUBLICADO em 29/05/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO QUE OPTOU POR BUSCAR ATENDIMENTO MÉDICO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PLEITO RECURSAL DE RESSARCIMENTO PARCIAL DOS VALORES DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO, DE ACORDO COM OS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA APLICADA AOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA. ACOLHIMENTO. NECESSIDADE DE OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES, A FIM DE RECHAÇAR O ENRIQUECIMENTO ILÍCITO DO USUÁRIO E RESGUARDAR O EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA REFORMADA, EM PARTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0918459-59.2022.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 10/05/2024, PUBLICADO em 13/05/2024) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PROCEDIMENTOS DE “RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO” E “OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA”. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA E SUPOSTA EXCESSIVIDADE DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. LAUDO MÉDICO QUE PRELECIONA A URGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS, SOB PENA DE CONSEQUÊNCIAS GRAVOSAS À SAÚDE DA PACIENTE. LAUDO PERICIAL CORROBORANDO A URGÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS MENCIONADOS, ASSIM COMO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E A NECESSIDADE DE CIRURGIA EM AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. DIVERGÊNCIA TÉCNICA EMITIDA PELA JUNTA MÉDICA. PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE SE SOBREPOR. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. CIRURGIÃO ESCOLHIDO PELA PACIENTE. PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS EM VALOR CORRESPONDENTE AO PREVISTO NA TABELA PARA OS MÉDICOS CONVENIADOS, FICANDO A QUANTIA EXCEDENTE A CARGO DA CONSUMIDORA. PRECEDENTES DAS TRÊS CÂMARAS CÍVEIS DESTA CORTE DE JUSTIÇA. SENTENÇA PRESERVADA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823050-22.2023.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/05/2024, PUBLICADO em 08/05/2024) É que, se por um lado se tem por pacífico o entendimento de que a operadora do plano de saúde está obrigada ao custeio do tratamento indicado ao beneficiário pelos profissionais médicos que acompanham o caso em particular, já que pensar diferente representaria a negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a saúde do beneficiário, observado o princípio da dignidade da pessoa humana, além de toda a legislação atinente ao Código de Defesa do Consumidor; de outro, a obrigação do plano de saúde deve ser adimplida, preferencialmente e sempre que existente a disponibilidade, por profissionais e estabelecimentos que integram os quadros da rede credenciada ou conveniada, cabendo à parte interessada arcar com os eventuais custos excedentes dos profissionais de sua escolha e que não integrem os quadros de prestadores habituais do Plano de Saúde contratado. Dessa forma, penso que os reembolsos dos tratamentos realizados por profissionais fora da rede credenciada, escolhidos pelos representantes da parte autora/recorrida, deverão ser limitados aos valores da tabela do plano de saúde, tendo em vista que a Operadora oferece os tratamentos dentro da sua rede credenciada, porquanto não acarreta desvantagem exagerada à operadora, pois qualquer exorbitância de valores despendidos pela recorrente na utilização dos serviços de determinado prestador ou estabelecimento deve ser suportado pelo próprio beneficiário, assim o reembolso restará limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Desta forma, ao negar o reembolso – ainda que parcial - de tratamentos essenciais a manutenção da saúde do beneficiário sobre suposta limitação contratual, a Operadora ofendeu normas contratuais e legais incidentes sobre a matéria, ato ilícito do qual deve ser combatido, se impondo a condenação do Plano de Saúde a uma indenização por danos morais. De fato, tal como consignado pela Magistrada de Origem, a recusa indevidamente perpetrada pela Operadora, afetou inequivocamente a saúde, a integridade física e a dignidade da parte autora/apelada, de modo que a negativa imotivada em promover a autorização e custeio de um exame ou procedimento médico-hospitalar de que necessita o seu beneficiário, caracteriza indubitável ato ilícito que demanda reparação. Ora, a rejeição por parte da Operadora de saúde, da cobertura de exame ou procedimento recomendado pelo médico assistente a um paciente, resulta em abalo que extrapola o plano do mero dissabor, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já fragilizado em virtude da doença. Desta feita, considerando que a negativa se operou de forma ilegítima, desatendendo às cautelas reclamadas pelo ordenamento jurídico, traduz-se em atuação irregular da Operadora de Saúde, advindo, como consequência, efeitos negativos sobre a esfera moral da demandante. No que tange ao dever, ou não, de indenizar, não há dúvida que a recusa indevida ocasionou à parte autora transtornos de ordem emocional, que devem ser indenizados, conforme disposição do art. 186 do Código Civil. Nessa ordem, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, decorrente da prestação de serviço defeituoso (art. 14 do CDC) e inexistindo qualquer causa excludente de responsabilidade (art. 14, §3º, do CDC), insurge-se forçosa a obrigação da Cooperativa Médica de reparar os danos a que deu ensejo. No que pertine ao quantum indenizatório, entendo que o montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) atinente à reparação moral, se mostra compatível com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e os parâmetros adotados nos precedentes desta Corte. Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e dou parcial provimento ao recurso para, reformando parcialmente a sentença atacada, limitar o ressarcimento ordenado ao valor de tabela aplicável à rede credenciada da Apelante, mantendo a decisão recorrida nos demais termos. É como voto. Des. Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 24 de Março de 2025.

14/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO autora: M. J. A. S. Advogados do(a) AUTOR: ANDRE CARLOS HOLANDA ALVES - RN19839, FRANCISCO GETULIO DE OLIVEIRA ANDRADE - RN0005128A, Parte ré: Hapvida Assistência Médica Ltda. Advogado do(a) REU: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A Despacho Inicialmente, passo ao pré saneamento do feito com a finalidade de obter a cooperação das partes entre si, oportunizando para as mesmas suas manifestações nos autos. Com fundamento nos arts. 6º e 10º, do Código de Processo Civil, faculto às partes para que apontem, de maneira clara, objetiva e sucinta, as questões de fato e de direito que entendam pertinentes ao julgamento da lide. Quanto às questões de fato, deverão indicar a matéria que consideram incontroversa, bem como aquela que entendem já provada pela prova trazida, enumerando nos autos os documentos que servem de suporte a cada alegação. Com relação ao restante, remanescendo controvertida, deverão especificar as provas que pretendem produzir, justificando, objetiva e fundamentadamente, sua relevância e pertinência. O silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado, indeferindo-se, ainda, os requerimentos de diligências inúteis ou meramente protelatórias. Quanto às questões de direito, para que não se alegue prejuízo, deverão, desde logo, manifestar-se sobre a matéria cognoscível de ofício pelo juízo, desde que interessem ao processo. Registre-se, ainda, que não serão consideradas relevantes as questões não adequadamente delineadas e fundamentadas nas peças processuais, além de todos os demais argumentos insubsistentes ou ultrapassados pela jurisprudência reiterada. Prazo comum de 10 dias. Em caso de inércia, ou, sendo requerido o julgamento antecipado da lide, pelas partes, retornem os autos conclusos para sentença. Publique-se. Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Contato: ( ) - Email: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0822330-65.2022.8.20.5106 Parte Intime-se. Cumpra-se. Mossoró/RN, 18 de dezembro de 2023 Uefla Fernanda Duarte Fernandes Juíza de direito

10/01/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AUTOR: FRANCISCO GETULIO DE OLIVEIRA ANDRADE - RN0005128A, ANDRE CARLOS HOLANDA ALVES - RN19839, Polo passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda. CNPJ: 63.554.067/0001-98, Advogado do(a) REU: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo 0822330-65.2022.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo ativo: M. J. A. S. Advogados do(a) Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, movido por MARIA JÚLIA ALVES SOUSA, menor impúbere, neste ato representada por seu genitor FRANCISCO VALTEMBERG SOUSA, em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA, devidamente qualificados na petição inicial. Requer a concessão inaudita altera pars, de tutela de urgência para que a demandada se abstenha de realizar qualquer desconto na conta bancária do responsável, sob pena de multa diária. Aduz que buscou marcar consulta em fevereiro com médico credenciado, mas só foi disponibilizada uma data em agosto de 2022. Como a requerente apresentava sinais de problemas de saúde, fora levada para atendimento médico por outros profissionais não credenciados à demandada. Após, foi requerido da demandada o reembolso das despesas efetuadas com consultas e exames e esta negou-se a fazê-lo. Junto com a exordial, a autora anexou documentos para comprovar suas alegações. Pediu, ainda, a gratuidade judiciária. Foi dado oportunidade para manifestação do demandado sobre pedido liminar, o qual argumentou a descaracterização de urgência ou emergência a exigir tutela antecipada, bem como a não obrigatoriedade contratual ao exame realizado pela autora. É o relatório. Fundamento. Decido. A tutela provisória de urgência antecipada consiste, basicamente, na possibilidade de se conferir àqueles que demandam a satisfação material da pretensão contida na lide antes da imutabilidade do julgamento. Em outras palavras, permite à parte a antecipação do seu pleito em momento anterior ao provimento final e definitivo do processo. Por vezes a tutela de urgência tem característica de medida cautelar, ou seja garantidora do tutela principal final. No caso dos autos, a autora pleiteia medida cautelar que lhe assegure a não cobrança de valores contratuais enquanto não definida a obrigação da demandada de ressarcir-lhe os valores ora reclamados. O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê os requisitos legais para concessão das tutelas de urgência - a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, desde que o provimento judicial não se revista de um caráter de irreversibilidade.Esta última exigência refere-se às medidas antecipatórias. Quanto ao primeiro requisito da probabilidade do direito autoral, verifica-se que a suspensão do pagamento mensal do contrato de assistência privada à saúde não encontra respaldo legal nem contratual. As fichas de atendimentos médico e laboratorial realizados pela demandada (ID 92993431) indicam que o contrato está vigente e em execução entre as partes. A pretensão liminar da autora em compensar os gastos a serem ressarcidos pela ré com a mensalidade do plano de saúde contratado não encontra fácil regulamentação jurídica quanto à obrigatoriedade do serviço. Outrossim, pode ensejar desequilíbrio contratual entre as partes a justificar a rescisão do negócio jurídico, causando assim maior prejuízo ao próprio contratante. Por sua vez, mesmo que dispensável a análise quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, verifica-se que não há risco à saúde da requerente nem interrupção dos serviços contratados e não questionados pela requerida. Pela fundamentação acima, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. DEFIRO o pedido de gratuidade judiciária, diante da indicação dos requisitos legais. Preenchidos os requisitos essenciais da petição inicial, recebo-a. Ademais, verifico que a relação das partes é de cunho consumerista, uma vez que, nos termos do art. 2º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), a parte autora é pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Assim, deve ser deferida a inversão do ônus da prova, com arrimo no art. 6º, VIII, do CDC, que, ao tratar dos direitos do consumidor, dispõe que um dele é: “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.” Nesse sentido, observo a clara hipossuficiência da parte demandante diante da capacidade técnica do réu. Desta forma, DEFIRO a inversão do ônus probatório. Remetam-se os autos para o Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania (CEJUSC), para aprazamento de audiência de conciliação, nos termos do artigo 334 do CPC. Ocasião em que, havendo acordo, façam os autos conclusos para Sentença de homologação. Intimem-se as partes para comparecerem à audiência de conciliação aprazada, pessoalmente ou através de mandatário munido de procuração com poderes específicos para negociar e transigir, devidamente acompanhadas dos seus respectivos advogados (art. 334, §§ 9º e 10, CPC), cientificando-as de que o não comparecimento injustificado é considerado ato atentatório à dignidade da justiça, cuja sanção será a aplicação de multa de até 2% (dois por cento) do valor da causa ou da vantagem econômica pretendida com a demanda (art. 334, §8º, CPC). Tendo em vista as alterações promovidas no Diploma Processual Civil pela Lei 14.195/2021, determino que a secretaria providencie a citação da parte ré (empresa ou pessoa física cadastrada), no prazo de até 02 (dois) dias úteis, por meio dos endereços eletrônicos indicados pelo citando no banco de dados do poder judiciário, conforme determina a nova redação do art. 246, caput, do CPC. Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o poder judiciário, será utilizado o endereço cadastrado no sistema integrado da Redesim (Rede Nacional para a Simplificação do Registro e da Legalização de Empresas e Negócios. Advirta-se que a parte demandada deverá confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 03 (três) dias úteis, contados do recebimento do expediente eletrônico, sob pena de suportar multa no percentual de 5% sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º- C, do CPC. Não havendo a confirmação do recebimento no prazo legal ou na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o poder judiciário, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art.246, § 1º – A, incisos I e II, do CPC) para apresentar sua defesa, sob pena de revelia. Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para, no prazo de quinze dias úteis subsequentes, apresentar manifestação, oportunidade em que: I – havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II – havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive sobre as provas relacionadas a eventuais questões incidentais; III – em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção. Após, voltem os autos conclusos para decisão. À secretaria, caso a parte autora tenha optado pelo Juízo 100% digital (a opção será efetuada mediante marcação em local próprio do Sistema do Processo Judicial Eletrônico – PJe) todos os atos processuais serão exclusivamente praticados por meio eletrônico e remoto por intermédio da rede mundial de computadores, em atenção ao que dispõe o art. 3º, § 2º, da Resolução n. 22/2021 – TJRN (Juízo 100% digital). Caso a parte autora não tenha se manifestado sobre o Juízo 100% digital e considerando que a Resolução nº 345/2020 do CNJ permite ao magistrado, a qualquer tempo, instar as partes acerca do interesse em adotar tal formato, uma vez que mais célere e econômico, CONCEDO o prazo de 05 (cinco) dias, a fim de que a parte demandante informe se tem interesse na adoção do Juízo 100% digital, devendo, na hipótese positiva, fornecer, desde logo, endereço eletrônico e linha telefônica móvel de celular, de modo a facilitar as comunicações no feito, conforme art. 3º da Resolução nº 22/2021. Do mesmo modo, deverá constar, na expedição do mandado de citação, direcionado à parte ré, a oportunidade de manifestar-se, em igual prazo, pela aceitação ou não do Juízo 100% digital. Intimem-se e cumpra-se. Mossoró/RN, data da assinatura eletrônica. UEFLA FERNANDA DUARTE FERNANDES Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

19/05/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO AUTOR: FRANCISCO GETULIO DE OLIVEIRA ANDRADE - RN0005128A, ANDRE CARLOS HOLANDA ALVES - RN19839 Polo passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda. CNPJ: 63.554.067/0001-98 DESPACHO Em sua petição inicial, a autora pleiteou pela concessão dos benefícios da gratuidade judiciária. Nesse aspecto, há de se ressaltar que sua concessão não está condicionada à demonstração de estado de miséria absoluta, fazendo-se mister, apenas, a comprovação, por parte de quem a pleiteia, da impossibilidade de arcar com as custas e despesas do processo sem prejuízo de seu sustento próprio ou de sua família. O Código de Processo Civil aduz expressamente, em seu art. 99, §2° que “O juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos”. Desta feita, antes de indeferir o pedido, convém facultar à autora o direito de provar a impossibilidade de arcar com as custas e despesas do processo. Assim sendo, determino que a parte requerente apresente, no prazo de 10 (dez) dias úteis, sob pena do indeferimento do benefício, os seguintes documentos: comprovante de renda mensal dos últimos 03 (três) meses, e de eventual cônjuge ou qualquer outro documento que julgue pertinente à comprovação do estado de hipossuficiência albergado pela lei. No mesmo prazo supracitado, a requerente poderá recolher as custas judiciais e as despesas processuais. Escoado o prazo, com ou sem resposta, voltem-me os autos conclusos para decisão de urgência inicial. Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo 0822330-65.2022.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo ativo: M. J. A. S. Advogados do(a) Intime-se. Cumpra-se. Mossoró/RN, data da assinatura eletrônica. (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) UEFLA FERNANDA DUARTE FERNANDES Juíza de Direito

02/12/2022, 00:00

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