Apelação Cível 0856899-24.2019.8.20.5001 - TJRN

Apelação Cível 0856899-24.2019.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Petição (Petição (outras))

29/04/2026, 14:04

Petição (Petição (outras))

29/04/2026, 11:22

Publicação

29/04/2026, 02:46

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

29/04/2026, 02:46

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

29/04/2026, 01:18

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR RECORRIDO: G. M. T. D. M. D. e OUTROS ADVOGADO: RAPHAEL HENRIQUE CHAVES SANTANA DIAS DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0856899-24.2019.8.20.5001 Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED NORORESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id. 37298114), com fundamento no art. 105, III, “a” e “c” da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 34367186): Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por menor impúbere, representado por seu genitor, contra sentença que determinou à operadora de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. O autor postula a condenação da ré ao pagamento de R$12.000,00 a título de compensação pelos danos sofridos em razão da recusa indevida de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do plano de saúde, para custeio de terapias prescritas a criança diagnosticada com TEA, configura ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação das cláusulas em favor do consumidor (Lei nº 9.656/98, art. 1º, com redação dada pela Lei nº 14.454/22). 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 obriga a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. 5. A jurisprudência consolidada já reconhece, mesmo antes da RN nº 539/2022, a abusividade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar necessário a paciente com TEA. 6. A recusa da operadora em autorizar ou custear o tratamento prescrito, sob alegação de ausência de prestadores credenciados, configura ilicitude contratual e gera o dever de reembolso integral das despesas. 7. A negativa injustificada de cobertura agrava o sofrimento psicológico do beneficiário, em situação de vulnerabilidade, e ultrapassa mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável. 8. O valor de R$5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, compensando o dano sofrido sem ocasionar enriquecimento ilícito da parte autora. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 6º, IV, 47 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 1º; Lei nº 14.454/22; CPC/2015, arts. 1.022 e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023. Opostos aclaratórios, restaram conhecidos e não providos (Id. 36505782). Ao exame do apelo extremo, verifico que a discussão travada é relativa à I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, a qual é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1375/STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, determino que, preclusa esta decisão, retornem-me os autos para as providências cabíveis e observe a indicação de intimação exclusiva em nome dos advogados ANTONIO AUGUSTO GENELHU JUNIOR, inscrito na OAB/ES sob o nº 1946, MARCIO DELL’SANTO, inscrito na OAB/ES, sob o nº 6625 e GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR, inscrito na OAB/ES sob o nº 16.344. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 6

Expedição de documento (Outros documentos)

27/04/2026, 13:17

Expedição de documento (Outros documentos)

27/04/2026, 13:16

Outras Decisões

08/04/2026, 10:04

Decurso de Prazo

28/03/2026, 00:07

Conclusão (para decisão)

26/03/2026, 07:01

Petição (Contra-razões)

24/03/2026, 19:46

Publicação

24/03/2026, 01:37

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

24/03/2026, 01:37

Documentos

Intimação

•28/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR RECORRIDO: G. M. T. D. M. D. e OUTROS ADVOGADO: RAPHAEL HENRIQUE CHAVES SANTANA DIAS DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0856899-24.2019.8.20.5001 Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED NORORESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id. 37298114), com fundamento no art. 105, III, “a” e “c” da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 34367186): Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por menor impúbere, representado por seu genitor, contra sentença que determinou à operadora de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. O autor postula a condenação da ré ao pagamento de R$12.000,00 a título de compensação pelos danos sofridos em razão da recusa indevida de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do plano de saúde, para custeio de terapias prescritas a criança diagnosticada com TEA, configura ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação das cláusulas em favor do consumidor (Lei nº 9.656/98, art. 1º, com redação dada pela Lei nº 14.454/22). 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 obriga a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. 5. A jurisprudência consolidada já reconhece, mesmo antes da RN nº 539/2022, a abusividade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar necessário a paciente com TEA. 6. A recusa da operadora em autorizar ou custear o tratamento prescrito, sob alegação de ausência de prestadores credenciados, configura ilicitude contratual e gera o dever de reembolso integral das despesas. 7. A negativa injustificada de cobertura agrava o sofrimento psicológico do beneficiário, em situação de vulnerabilidade, e ultrapassa mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável. 8. O valor de R$5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, compensando o dano sofrido sem ocasionar enriquecimento ilícito da parte autora. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 6º, IV, 47 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 1º; Lei nº 14.454/22; CPC/2015, arts. 1.022 e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023. Opostos aclaratórios, restaram conhecidos e não providos (Id. 36505782). Ao exame do apelo extremo, verifico que a discussão travada é relativa à I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, a qual é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1375/STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, determino que, preclusa esta decisão, retornem-me os autos para as providências cabíveis e observe a indicação de intimação exclusiva em nome dos advogados ANTONIO AUGUSTO GENELHU JUNIOR, inscrito na OAB/ES sob o nº 1946, MARCIO DELL’SANTO, inscrito na OAB/ES, sob o nº 6625 e GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR, inscrito na OAB/ES sob o nº 16.344. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 6

28/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0856899-24.2019.8.20.5001 Polo ativo G. M. T. D. M. D. e outros Advogado(s): RAPHAEL HENRIQUE CHAVES SANTANA DIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. ALEGADAS OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. ILEGITIMIDADE PASSIVA. MATÉRIA PRECLUSA. RECUSA DE REEMBOLSO INTEGRAL EM PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO. EMBARGOS REJEITADOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de Declaração opostos contra acórdão que deu provimento à apelação da parte autora para condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, alegando: (i) omissão quanto à ilegitimidade passiva; (ii) contradição sobre a configuração do dano moral; e (iii) omissão quanto às cláusulas contratuais de reembolso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o acórdão incorreu em omissão ao deixar de apreciar alegada ilegitimidade passiva da operadora; (ii) estabelecer se há contradição sobre a ilicitude da recusa de reembolso integral e sobre a configuração de dano moral; (iii) determinar se houve omissão quanto à análise das cláusulas contratuais de reembolso parcial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Afasta-se a alegação de omissão sobre ilegitimidade passiva, pois a questão não foi objeto de apelação pela ré, operando-se a preclusão consumativa, de modo que o acórdão não tinha dever de examinar matéria não devolvida à instância revisora. 4. Aplicando a regra do efeito devolutivo limitado, conclui-se que o acórdão apreciou corretamente apenas os pontos suscitados pela parte apelante, não havendo vício por ausência de análise de matéria não recorrida. 5. Rejeita-se a alegação de contradição, porque o acórdão afirma de forma coerente que a inexistência de profissionais habilitados não exime o plano de saúde de custear o tratamento, configurando-se ilícita a recusa de reembolso integral diante da cobertura contratual da doença e da orientação da RN 539/2022. 6. Não há omissão sobre cláusulas contratuais, pois o acórdão considera inválidas e abusivas cláusulas limitativas que restringem o reembolso ao valor de tabela quando inexistente prestador credenciado. 7. Registre-se que os embargos buscam rediscutir matéria já decidida, finalidade incompatível com o art. 1.022 do CPC, conforme doutrina citada e precedentes do STJ (EDcl no MS 18966/DF e EDcl no AgRg no AREsp 92604/MG). 8. Nos termos do art. 1.025 do CPC, as matérias suscitadas ficam consideradas incluídas no acórdão para fins de prequestionamento. IV. DISPOSITIVO 9. Embargos de declaração rejeitados. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; CPC, art. 1.025. RN 539/2022 (ANS). Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no MS 18966/DF, Rel. Min. Humberto Martins, j. 21.05.2014; STJ, EDcl no AgRg no AREsp 92604/MG, Rel. Min. Assusete Magalhães, j. 20.05.2014. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em rejeitar os embargos de declaração, nos termos do voto da relatora. Embargos de Declaração opostos por UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de acórdão que proveu recurso de apelação cível da parte autora, para condenar a ré a pagar ao autor, a título de indenização por danos morais, o valor de R$5.000,00. Defende a embargante a existência de omissão no acórdão, relativa à sua ilegitimidade passiva, sustentando que atua apenas como operadora de reembolso e que o acórdão teria ignorado a alegação de ilegitimidade. Ressalta a contradição sobre a ocorrência de dano moral, alegando que não houve negativa, mas apenas informação sobre reembolso conforme tabela, e que a sentença reconheceu que havia mera divergência contratual; contudo, o acórdão teria concluído pela ilicitude, mesmo reconhecendo a inexistência de profissionais habilitados. Aponta, ainda, omissão sobre cláusulas contratuais de reembolso, aduzindo que o acórdão não teria analisado as cláusulas que preveem reembolso parcial. Ao final, requer o provimento dos embargos, para suprir as omissões e eliminar as contradições apontadas. Contrarrazões pela rejeição dos embargos. Nos termos do art. 1.022 do CPC, os embargos de declaração têm como finalidade sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material. Aponta o embargante a existência de omissão no acórdão, eis que não teria analisado a tese da ilegitimidade passiva da UNIMED NOROESTE CAPIXABA, que atua apenas como operadora de reembolso e não como fornecedora direta dos serviços que deram origem à lide. Não lhe assiste razão. Inexiste omissão, pois a tese da ilegitimidade da ré sequer foi objeto de apelação. Restou consignada em sentença a legitimidade da ré para figurar no polo passivo da demanda. Ao não apelar do definido pelo juízo de primeiro grau, limitando-se a contrarrazoar a apelação contrária, a embargante renunciou ao prazo recursal, de modo que a tese a que faz referência foi corretamente rejeitada ante a preclusão consumativa, com base no estágio processual da discussão e a inadequação da via para debater o alegado. Pela regra do efeito devolutivo limitado, o acórdão não tinha obrigação de reexaminar matéria não devolvida em apelação. O embargante afirma, ainda, a existência de contradição no acórdão, sob o argumento de que não houve negativa, mas apenas informação sobre reembolso conforme tabela; e que o acórdão teria concluído pela ilicitude, mesmo reconhecendo a inexistência de profissionais habilitados. Ainda, haveria omissão acerca das cláusulas que preveem reembolso parcial. Inexiste contradição. O acórdão esclarece que a inexistência de prestadores não exime o plano de custear o tratamento, uma vez que há cobertura para a doença. Nesse aspecto, ante a ausência de profissionais, a recusa do reembolso integral foi ilícita, pois a RN 539/2022 e a jurisprudência exigem reembolso integral nessas hipóteses. Ademais, a recusa ultrapassou mera divergência contratual, porquanto as cláusulas limitativas são abusivas e ilegais, e por isso não prevalecem, quando limitam o reembolso ao valor da tabela mesmo na hipótese de ausência de prestador credenciado, caso dos autos. Assim, ao analisar o acórdão recorrido, não vejo qualquer omissão, contradição, obscuridade ou erro material que justifique o acolhimento dos embargos de declaração. Na realidade, o recurso interposto tem por escopo único rediscutir a matéria enfrentada, o que não se admite em sede de embargos de declaração. Assim lecionam os doutrinadores Luiz Guilherme Marinoni e Sérgio Cruz Arenhart: Realmente, se a função dos embargos de declaração é subsidiária, visando somente aperfeiçoar a decisão, não se pode autorizar que, por meio desse caminho, obtenha a parte a modificação substancial da decisão impugnada. Esse efeito somente pode ser alcançado por via própria (apelação, agravo ou outro recurso adequado), mas não por meio dos embargos de declaração.[1] A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no mesmo sentido, conforme se verifica nos seguintes julgados: EDcl no MS 18966/ DF, da Relatoria do Ministro HUMBERTO MARTINS, julgado em 21/05/2014 pela Corte Especial; EDcl no AgRg no AREsp 92604/MG, da Relatoria da Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, julgado em 20/05/2014 pela Segunda Turma. O Acórdão embargado destacou de forma precisa os pontos de interesse para o julgamento do feito, apresentando fundamentação de forma clara, completa e inteligível, além de discorrer fartamente sobre as matérias relevantes naquele momento para o julgamento da lide. Registro ainda que, em face do instituto jurídico aventado, considerando o princípio do livre convencimento motivado, o magistrado não é obrigado a se vincular aos fundamentos jurídicos apontados pelos litigantes, desde que, realmente, tenha alcançado as teses postas pelas partes. Por fim, caso assim não entenda a embargante, fica-lhe reservado o direito assegurado pelo art. 1.025 do CPC, segundo o qual "consideram-se incluídos no acórdão os elementos que a embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade". Ante o exposto, voto por rejeitar os embargos de declaração. Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 2 de Fevereiro de 2026.

05/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0856899-24.2019.8.20.5001 Polo ativo G. M. T. D. M. D. e outros Advogado(s): RAPHAEL HENRIQUE CHAVES SANTANA DIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por menor impúbere, representado por seu genitor, contra sentença que determinou à operadora de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. O autor postula a condenação da ré ao pagamento de R$12.000,00 a título de compensação pelos danos sofridos em razão da recusa indevida de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do plano de saúde, para custeio de terapias prescritas a criança diagnosticada com TEA, configura ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação das cláusulas em favor do consumidor (Lei nº 9.656/98, art. 1º, com redação dada pela Lei nº 14.454/22). 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 obriga a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. 5. A jurisprudência consolidada já reconhece, mesmo antes da RN nº 539/2022, a abusividade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar necessário a paciente com TEA. 6. A recusa da operadora em autorizar ou custear o tratamento prescrito, sob alegação de ausência de prestadores credenciados, configura ilicitude contratual e gera o dever de reembolso integral das despesas. 7. A negativa injustificada de cobertura agrava o sofrimento psicológico do beneficiário, em situação de vulnerabilidade, e ultrapassa mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável. 8. O valor de R$5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, compensando o dano sofrido sem ocasionar enriquecimento ilícito da parte autora. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 6º, IV, 47 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 1º; Lei nº 14.454/22; CPC/2015, arts. 1.022 e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover o recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação cível interposta por G.M.T.D.M.D., representado por seu genitor, em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para compelir o plano de saúde réu a custear e/ou autorizar a realização do tratamento nos moldes prescritos, a saber, Terapia Padovan de Reorganização Neurofuncional, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia Familiar, Fonoaudiologia de Linguagem, excluídas as Terapias com e Psicopedagogia. Julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. Defende o apelante a existência de danos morais indenizáveis, aduzindo que a recusa de cobertura para tratamento médico regularmente prescrito por profissional habilitado configura ato ilícito, suficiente para caracterizar o abalo moral. Aponta que a incerteza quanto à continuidade do tratamento e o temor diário de que o plano falhe novamente em prestar assistência provocam sofrimento psicológico real e intenso. Ao final, requer a reforma da sentença, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais suportados pelo recorrente, no valor pleiteado na petição inicial, qual seja, R$12.000,00. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. A questão submetida a esta Corte diz respeito à existência de danos morais face à abusividade da operadora de plano de saúde em negar o custeio do tratamento prescrito à criança diagnosticada com Transtorno de Espectro Autista. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças). Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática. Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde. O autor, menor impúbere, foi diagnosticado com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde. A necessidade de tratamento contínuo está devidamente comprovada por meio de laudo médico de ID 31305021, o qual encaminhou o menor para “Terapia Padovan de Reorganização Neurofuncional, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia Familiar, Fonoaudiologia de Linguagem e Psicopedagogia Cognitivo-comportamental – TCC”. Contudo, a ré negou-se a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, sob a justificativa de não dispor de prestadores, em sua rede credenciada, para realizar as terapias especificadas (ID 31305024). A despeito disso, a ré também se negou a custear o tratamento fora da rede credenciada, configurando a ilicitude de sua conduta, vez que, conforme já citado, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, em ambiente clínico, indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente diagnosticado com TEA. Assim, na ausência de prestadores da rede credenciada, resta ao plano de saúde, a fim de manter a cobertura contratada, arcar com o reembolso das despesas do autor em seu tratamento multidisciplinar, independente do médico solicitante ser ou não credenciado ao plano, assim como delimitado na sentença. Sobre o pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura ultrapassa a mera divergência sobre interpretação de cláusula contratual, agravando a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que se encontra fragilizado com o problema de saúde que o acomete. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) O valor fixado a título de indenização tem o escopo de compensar a vítima pelo dano sofrido, bem como punir e educar o causador do dano, para que novas condutas lesivas sejam evitadas. O montante determinado deve ser razoável e proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima e à conduta do recorrido, bem como deve ser levada em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito ou injustificado. Nesse sentido, o valor de R$5.000,00 mostra-se uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à parte autora e decréscimo patrimonial à empresa ré, sendo o adotado por este Colegiado em casos assemelhados, pelo que deve ser mantido. Ante o exposto, voto por prover o apelo, para condenar a ré a pagar ao autor, a título de indenização por danos morais, o valor de R$5.000,00. Ante a sucumbência mínima da parte autora, deve a ré arcar integralmente com os ônus sucumbenciais, cujos honorários fixo em 10% sobre o valor da condenação. Deixo de majorar os honorários advocatícios recursais, consoante a tese fixada no Tema 1.059 do STJ. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 13 de Outubro de 2025.

23/10/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0856899-24.2019.8.20.5001 Polo ativo G. M. T. D. M. D. e outros Advogado(s): RAPHAEL HENRIQUE CHAVES SANTANA DIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por menor impúbere, representado por seu genitor, contra sentença que determinou à operadora de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. O autor postula a condenação da ré ao pagamento de R$12.000,00 a título de compensação pelos danos sofridos em razão da recusa indevida de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do plano de saúde, para custeio de terapias prescritas a criança diagnosticada com TEA, configura ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação das cláusulas em favor do consumidor (Lei nº 9.656/98, art. 1º, com redação dada pela Lei nº 14.454/22). 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 obriga a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. 5. A jurisprudência consolidada já reconhece, mesmo antes da RN nº 539/2022, a abusividade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar necessário a paciente com TEA. 6. A recusa da operadora em autorizar ou custear o tratamento prescrito, sob alegação de ausência de prestadores credenciados, configura ilicitude contratual e gera o dever de reembolso integral das despesas. 7. A negativa injustificada de cobertura agrava o sofrimento psicológico do beneficiário, em situação de vulnerabilidade, e ultrapassa mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável. 8. O valor de R$5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, compensando o dano sofrido sem ocasionar enriquecimento ilícito da parte autora. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 6º, IV, 47 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 1º; Lei nº 14.454/22; CPC/2015, arts. 1.022 e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover o recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação cível interposta por G.M.T.D.M.D., representado por seu genitor, em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para compelir o plano de saúde réu a custear e/ou autorizar a realização do tratamento nos moldes prescritos, a saber, Terapia Padovan de Reorganização Neurofuncional, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia Familiar, Fonoaudiologia de Linguagem, excluídas as Terapias com e Psicopedagogia. Julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. Defende o apelante a existência de danos morais indenizáveis, aduzindo que a recusa de cobertura para tratamento médico regularmente prescrito por profissional habilitado configura ato ilícito, suficiente para caracterizar o abalo moral. Aponta que a incerteza quanto à continuidade do tratamento e o temor diário de que o plano falhe novamente em prestar assistência provocam sofrimento psicológico real e intenso. Ao final, requer a reforma da sentença, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais suportados pelo recorrente, no valor pleiteado na petição inicial, qual seja, R$12.000,00. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. A questão submetida a esta Corte diz respeito à existência de danos morais face à abusividade da operadora de plano de saúde em negar o custeio do tratamento prescrito à criança diagnosticada com Transtorno de Espectro Autista. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças). Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática. Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde. O autor, menor impúbere, foi diagnosticado com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde. A necessidade de tratamento contínuo está devidamente comprovada por meio de laudo médico de ID 31305021, o qual encaminhou o menor para “Terapia Padovan de Reorganização Neurofuncional, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia Familiar, Fonoaudiologia de Linguagem e Psicopedagogia Cognitivo-comportamental – TCC”. Contudo, a ré negou-se a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, sob a justificativa de não dispor de prestadores, em sua rede credenciada, para realizar as terapias especificadas (ID 31305024). A despeito disso, a ré também se negou a custear o tratamento fora da rede credenciada, configurando a ilicitude de sua conduta, vez que, conforme já citado, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, em ambiente clínico, indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente diagnosticado com TEA. Assim, na ausência de prestadores da rede credenciada, resta ao plano de saúde, a fim de manter a cobertura contratada, arcar com o reembolso das despesas do autor em seu tratamento multidisciplinar, independente do médico solicitante ser ou não credenciado ao plano, assim como delimitado na sentença. Sobre o pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura ultrapassa a mera divergência sobre interpretação de cláusula contratual, agravando a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que se encontra fragilizado com o problema de saúde que o acomete. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) O valor fixado a título de indenização tem o escopo de compensar a vítima pelo dano sofrido, bem como punir e educar o causador do dano, para que novas condutas lesivas sejam evitadas. O montante determinado deve ser razoável e proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima e à conduta do recorrido, bem como deve ser levada em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito ou injustificado. Nesse sentido, o valor de R$5.000,00 mostra-se uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à parte autora e decréscimo patrimonial à empresa ré, sendo o adotado por este Colegiado em casos assemelhados, pelo que deve ser mantido. Ante o exposto, voto por prover o apelo, para condenar a ré a pagar ao autor, a título de indenização por danos morais, o valor de R$5.000,00. Ante a sucumbência mínima da parte autora, deve a ré arcar integralmente com os ônus sucumbenciais, cujos honorários fixo em 10% sobre o valor da condenação. Deixo de majorar os honorários advocatícios recursais, consoante a tese fixada no Tema 1.059 do STJ. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 13 de Outubro de 2025.

23/10/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0856899-24.2019.8.20.5001. Autora: G. M. T. D. M. D. e outros Parte Ré: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO GUSTAVO MIGUEL TAJRA MELO DIAS, menor, representado por seu genitor JEFFERSON CÂMARA DIAS, ambos qualificados nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA contra UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificado(a), sustentando, resumidamente, ser beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, estando em dia com as mensalidades e sem carências a cumprir. Conta que, em virtude de diagnóstico de déficit cognitivo (limitação da capacidade mental de assimilar informações ou seja, imaturidade neurológica), dificuldade da linguagem verbal (fala ininteligível) e escrita (nível pré-silábico), estereotipias (comportamentos de auto- estimulação), impulsividade (crises de raiva e dificuldade em atender a comandos e regras) e agitação psicomotora (descontrole ao ser contrariado), lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar com Terapia Padovan de Reorganização Neurofuncional, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia Familiar, Fonoaudiologia de Linguagem e Psicopedagogia Cognitivo-comportamental – TCC. Diz que ao buscarem o plano de saúde réu para aprovação da cobertura dos procedimentos, foi informado de que não haveria, em sua rede credenciada, profissionais que realizem as terapias requeridas e que não arcariam com os valores de profissionais não credenciados. Discorre sobre a importância da continuidade do tratamento para a plenitude do seu desenvolvimento como pessoa e para a sua integração sociocultural, fundamentando sua pretensão no Código de Defesa do Consumidor, na Constituição Federal e na Lei 9.656/98. Diante de todo exposto, requereu, em sede de tutela antecipada em caráter de urgência, a determinação de que o plano de saúde réu seja compelido a fornecer, inclusive fora da sua rede conveniada, o tratamento nos termos prescritos. No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação do plano de saúde réu ao pagamento de uma indenização a título de danos morais pela negativa administrativa. Pugnou pela concessão dos benefícios da justiça gratuita e da prioridade de tramitação. A medida liminar foi deferida em parte, mas foi deferido o pedido de justiça gratuita, nos termos da decisão Num. 51454401. A Unimed Natal, contra quem a ação tinha sido inicialmente proposta, apresentou resposta (Num. 52097355). Alegou, preliminarmente, a ilegitimidade passiva para figurar no pleito. No mérito, defende, em suma, a inexistência de vínculo contratual entre as partes, esclarecendo que o contrato de prestação de serviços de saúde firmado pela parte autora se deu perante a Unimed Noroeste Capixaba. Ao final requereu pelo acolhimento da preliminar e, subsidiariamente, pela improcedência dos pedidos autorais. A Unimed Noroeste apresentou defesa (Num. 54456318). No mérito, defendeu que a negativa se deu em virtude da solicitação das terapias ter ocorrido por médico não credenciado, além da existência de restrições legais e limites de sessões anuais para cada terapia. Discorre acerca da modalidade do contrato firmado entre as partes, qual seja, de reembolso, devendo ter sobre as sessões deferidas o desconto do percentual de participação. Advoga pela impossibilidade de inversão do ônus da prova e pela inexistência de danos morais indenizáveis, pugnando, ao final, pela improcedência dos pleitos autorais. As partes foram intimadas quanto às provas que pretendem produzir (Num. 51555149). A parte autora pugnou pela reconsideração da decisão que indeferiu a tutela antecipada em caráter de urgência (Num. 56847797). A ré Unimed Natal retirou os termos da sua defesa, pugnando pelo julgamento antecipado da lide com a extinção do feio em relação à mesma (Num. 56977995). A Unimed Noroeste peticionou informando que por não deter de profissionais que realizam os procedimentos almejados pelo autor nesta capital, solicitou que o cumprimento da medida liminar se desse mediante reembolso, nos exatos termos da decisão judicial, o que, todavia, também não foi possível, considerando a inércia do autor em encaminhar as notas das realizações dos procedimentos (Num. 57126776) Sobreveio petição da parte autora, insurgindo-se quanto aos valores da tabela praticado pela Unimed Noroeste em contraponto aos valores das terapias prescritas, requerendo, novamente, a reconsideração dos termos da tutela concedida, para determinar que o plano arque com o valor do tratamento de forma integral. (Num. 58555470). Em nova petição, a parte autora requereu a designação de audiência de instrução e julgamento para oitiva de testemunhas (Num. 58631722). Foi certificado o recebimento de Ofício do TJRN com decisão proferida nos autos do Agravo de Instrumento nº 807177-52.2020.8.20.0000, negando provimento ao recurso interposto pela parte autora (Num. 60912427). Através da decisão Num. 66731773 foi designada audiência de instrução e julgamento para oitiva das partes e testemunhas, tendo facultado às partes a realizarem ajustes. Em petição Num. 66909487 a Unimed Noroeste requereu a realização de perícia médica. Foi colhido o depoimento pessoal da parte autora e das testemunhas arroladas, consoante termo de audiência Num. 85610297. Na ocasião, foi acolhida a ilegitimidade da Unimed Natal, tendo sido extinto o feito em relação à mesma sem resolução do mérito, bem como determinado o retorno dos autos para análise do pedido formulado pela Unimed Noroeste por ocasião da petição Num. 66909487. O pedido de produção de prova pericial médica foi indeferido, conforme decisão Num. 89326684. O feito foi assumido pelo Grupo de Apoio às Metas do CNJ (Num. 116343747). O Ministério Público apresentou parecer (Num. 127311382). É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO - Do julgamento antecipado da lide. O caso em exame comporta julgamento antecipado tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, remanescendo unicamente as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Além disso, reassumo a atribuição do julgamento do feito, a fim de atuar conjuntamente com o Grupo de Apoio às Metas do CNJ. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor. É imperativo reconhecer que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Além disso, a autora é destinatária final de um serviço de assistência médica, encontrando-se protegida pelas normas do CDC, que visam garantir o equilíbrio contratual e proibir práticas abusivas. Nesse sentido, a negativa de cobertura por parte da ré deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor. - Da inversão do ônus da prova. Nos termos do art. 6º, VIII[4] do Código de Defesa do Consumidor, é direito básico do consumidor “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”. Essa regra de instrução probatória tem como finalidade tornar menos difícil ao consumidor a persecução dos seus direitos. Mas obviamente, essa facilitação ocorre durante a instrução probatória, e no presente caso, a fase de instrução já foi finalizada, tendo a própria parte autora requerido o julgamento antecipado, já encontrando-se o acervo fático-probatório constituído e suficiente para o exame da controvérsia instaurada. Nesse contexto, portanto, não há razão – neste avançado momento processual – para se falar em inversão do ônus probatório. - Do mérito. Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde réu compelido custear integralmente, tratamento prescrito pelo médico assistente, em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, inclusive fora da rede credenciada, além de indenização a título de danos morais, em razão da negativa administrativa da solicitação do referente a tratamento. A negativa de cobertura da Unimed Noroeste está fundamentada, em suma, na alegação de ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito por profissional fora de sua rede credenciada e na existência de limitações na cobertura de terapias especiais. Pois bem. Considerando-se a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares. Torna-se necessário ressaltar que a saúde é um bem indivisível e o consumidor, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo. Em um contrato de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar. Cumpre destacar também que os litígios envolvendo usuários e operadoras de planos de saúde devem ser pautados com base nos princípios constitucionais de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde, pois tais normas irradiam para todo o ordenamento jurídico, alcançando tanto a norma consumerista, quanto, posteriormente, em 1998, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). Na espécie, a documentação juntada nos autos evidencia que a parte autora possui diagnóstico de Conta que, em virtude de diagnóstico de diagnóstico de déficit cognitivo (limitação da capacidade mental de assimilar informações ou seja, imaturidade neurológica), dificuldade da linguagem verbal (fala ininteligível) e escrita (nível pré-silábico), estereotipias (comportamentos de auto- estimulação), impulsividade (crises de raiva e dificuldade em atender a comandos e regras) e agitação psicomotora (descontrole ao ser contrariado) (CID F80), tendo sido prescrito por sua médica assistente Terapia Padovan de Reorganização Neurofuncional, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia Familiar, Fonoaudiologia de Linguagem e Psicopedagogia Cognitivo-comportamental – TCC (Num. 51415407). Em relação ao primeiro argumento da demandada, no sentido de ausência de cobertura contratual em razão da prescrição das terapias por profissional não credenciado a sua rede, não lhe assiste razão. Nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como na hipótese, o respectivo tratamento faz parte do rol de eventos a ensejar cobertura obrigatória pelos planos privados de saúde, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa (RN) da ANS nº 539, de 23/06/2022. A agência reguladora, a partir da Resolução Normativa mencionada, ampliou o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos, passando a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem a reconhecer métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como os indicados pelo profissional que acompanha a parte autora. É de se dizer que, nos termos da atual redação da RN 465/2021, deve ser coberto pelo plano de saúde qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais a encefalopatia se insere, consoante §4º do art. 6º da predita normativa, senão vejamos: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) O fato de o médico solicitante do procedimento não ser credenciado ao plano não pode ser motivo para a negativa de cobertura, nos termos do art. 2º, inciso VI, da Resolução nº 8 do CONSU: Art. 2º Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: VI - negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora. Evidenciada, portanto, a previsão de cobertura contratual, cumpre assentar que o tratamento a ser aplicado e sua definição incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, na linha da construção pretoriana do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2. A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que “é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo” (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) 3. Esta Corte de Justiça entende, ainda, que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente” (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 4. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial. Sendo que há a sua ocorrência quando a causa tiver sido decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto. 5. O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação na multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 6. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) - Destaquei A exegese que se extrai do julgado acima referenciado não há sequer que se falar em limitação das sessões, uma vez que se o número de sessões previstas no contrato limita ou impede o tratamento da doença coberta, tal situação coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem, vulnerando a própria natureza do pacto celebrado. Cabe a ressalva, todavia, em relação à autorização/custeio de terapia psicopedagogia, eis que, especificamente quanto a este, entendo não se encontrar inserido dentro de uma especialidade médica, os quais estão inclusive fora da cobertura garantida pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 e, desta forma, não faz parte da contratação firmada com o plano de saúde. Por fim, no que tange a eventual escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico-financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos. Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos. Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado. Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie. Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados. Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos de saúde e à extinção de diversos planos. O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual. Veja que no presente caso, o(a) médico(a) particular que prescreveu o tratamento ao autor recomendou intervenção com Terapia Padovan de Reorganização Neurofuncional, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia Familiar, Fonoaudiologia de Linguagem e Psicopedagogia Cognitivo-comportamental – TCC, O judiciário já tem inúmeras demandas similares a esta. Como não pensar nesse viés? Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, em breve, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares. Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados ou a parte autora opte por realizar o tratamento com profissionais fora da rede credenciada, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora, bem como a cargo da parte autora os profissionais que não sejam médicos que de alguma forma atuarão no acompanhamento da criança, como no caso do Assistente Terapêutico terapia com psicopedagogia e psicomotricidade, além da suplementação alimentar. - Dos Danos Morais. Para caracterizar a ocorrência de danos morais passíveis de reparação, é necessária a comprovação de fato ilícito, dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso. Na relação de consumo, o fornecedor responde objetivamente pela reparação do dano causado ao consumidor, conforme o art. 14 do CDC. Contudo, no caso em tela, embora a negativa de cobertura tenha sido considerada injustificada para fins de obrigação de fazer, não se verifica que tal negativa tenha ultrapassado os limites do mero aborrecimento a ponto de caracterizar dano moral indenizável. A jurisprudência tem entendido que a mera divergência sobre interpretação de cláusula contratual, por si só, não configura dano moral: “RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado”. (STJ - AgRg no REsp n.º 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - publicado no DJe 22/8/2017) CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. CIRURGIA BARIÁTRICA. CLÁUSULA CONTRATUAL. CLAREZA E PRECISÃO. INEXISTÊNCIA. NULIDADE DECLARADA. MANUTENÇÃO. DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. As cláusulas do contrato de assistência médica devem ser interpretadas de acordo com os preceitos do Código do Consumidor que impõe o dever de prestar informações claras e precisas, de onde se infere que a restrição contratual de algum procedimento deve constar expressamente no ajuste. A mera divergência acerca da interpretação de normas contratuais entre fornecedor e consumidor não gera indenização por dano moral, por ausência de ato ilícito. (V.V) EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PARA IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO - RECUSA DE COBERTURA - EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS - AUSÊNCIA DE PREVISÃO - PEDIDO IMPROCEDENTE. - Deve ser tido como legítima a recusa da apelante em custear procedimento de fornecimento de 'Balão Intragástrico' e sua implantação, já que o contrato firmado entre as partes, além de prevê expressamente, de forma clara e objetiva, a exclusão da cobertura de próteses e órteses, tal procedimento não consta do rol estabelecido pela ANS, conforme a última atualização conferida pela RN nº 262/11. (TJ-MG - AC: 10145120008415001 MG, Relator: Batista de Abreu, Data de Julgamento: 03/07/2013, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2013) PROCESSO - AGRAVO RETIDO MANEJADO CONTRA A TUTELA ANTECIPADA IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO MATÉRIA JÁ ABRANGIDA PELA TUTELA CONCEDIDA POR MEIO DE SENTENÇA E IMPUGNADA MEDIANTE A INTERPOSIÇÃO DO RECURSO DE APELAÇÃO - AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO. PROCESSO - CARÊNCIA DE AÇÃO INSUBSISTÊNCIA - POSSIBILIDADE/ DO BENEFICIÁRIO DO CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE ESTIPULADO POR TERCEIRO DE BUSCAR A TUTELA JURISDICIONAL A FIM DE IMPOR O CUMPRIMENTO DA AVENÇA - PRECEDENTE DO C. STJ - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE JOELHO - NEGATIVA DE PAGAMENTO PELA PRÓTESE UTILIZADA - INADMISSIBILIDADE ACESSÓRIO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE MECANISMO INERENTE À CONSECUÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO OBJETO DA CONTRATAÇÃO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE DIVERGÊNCIA SOBRE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - OBTENÇÃO DE LIMINAR COM AFASTAMENTO DE PRONTO DA CIRCUNSTÂNCIA DESFAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INADMISSIBILIDADE DO PLEITO INDENIZATÓRIO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR IMPRÓVIDO.(TJ-SP - CR: 5955844400 SP, Relator: Oscarlino Moeller, Data de Julgamento: 05/11/2008, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2008) – Grifos acrescidos Considerando que a negativa se baseou em interpretação contratual, ainda que equivocada, e que a tutela antecipada foi concedida rapidamente, evitando maiores prejuízos à autora, não se configura, no caso concreto, situação excepcional que justifique a condenação por danos morais. III - DISPOSITIVO Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial de compelir o plano de saúde réu a custear e/ou autorizar a realização do tratamento nos moldes prescritos, a saber, Terapia Padovan de Reorganização Neurofuncional, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia Familiar, Fonoaudiologia de Linguagem, excluídas as Terapias com e Psicopedagogia. Consigno desde já que na hipótese de não dispor o plano de saúde réu junto a sua rede credenciada, ou opte a parte autora por escolha de profissional fora da rede credenciada, deverá o plano de saúde réu arcar com o pagamento dos profissionais escolhidos pela autora, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, de modo que, se houver diferença de preço para mais no atendimento feito fora do serviço próprio, ele ficará a cargo da parte autora. JULGO IMPROCEDENTE o pedido de danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento proporcional das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 50% (cinquenta por cento) do valor da causa atualizado para cada, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC, na forma do art. 86, parágrafo único, do mesmo diploma legal, ressalvado o disposto no §3º do art. 98 do CPC. Havendo apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se os autos ao TJ/RN em seguida. Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Natal/RN, na data registrada pelo sistema. Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

14/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0856899-24.2019.8.20.5001. AUTOR: G. M. T. D. M. D. REPRESENTANTE/NOTICIANTE: JEFFERSON CAMARA DIAS REU: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por G. M. T. d. M. D., representado por seu genitor Jefferson Câmara Dias, em desfavor da Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, requerendo, em suma, a condenação da ré ao custeio do tratamento prescrito pela equipe multidisciplinar enquanto houver necessidade, bem como ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados. Vieram-me os autos conclusos para julgamento. No entanto, é de conhecimento deste magistrado estar o Colendo Superior Tribunal de Justiça costumeiramente dando provimento aos recursos especiais interpostos pelas operadoras de planos de saúde para anular as respectivas sentenças e os acórdãos recorridos para que seja apurado concretamente, à luz do rol da ANS e de preceitos de Saúde Baseada em Evidências - SBE vigente por ocasião dos fatos, se o tratamento através do método vindicado tem cobertura no rol da Autarquia e se é efetivamente imprescindível, determinando o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e - na linha do que propugna o Enunciado n. 23 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ - expedição de ofício à ANS, para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio. Portanto, ciente das decisões proferidas pelo Eg. TJRN e pelo Col. STJ, retomo a fase probatória do feito, inclusive em observância as princípio da celeridade processual e da razoável duração do processo. Em razão disso e nos exatos termos das recentes decisões proferidas pela Corte Cidadã, porém, atento ao fato de que o E-NATJUS nacional/estadual apenas responde aos requerimentos específicos de notas técnicas relacionadas à saúde pública, e não suplementar, como no caso, determino seja feita pesquisa diretamente no aludido sistema do NATJUS, por notas técnicas disponíveis relacionadas aos casos similares e envolvendo todos os tratamentos prescritos em favor da parte demandante, no prazo de 15 (quinze) dias. Determino, ainda, a expedição de Ofício à ANS, para que a aludida agência reguladora preste esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio, qual seja, se os tratamentos vindicados, nas circunstâncias clínicas da parte autora, constam no rol da ANS e se são efetivamente imprescindíveis, igualmente no prazo de 15 (quinze) dias. Com a resposta do Ofício e após a juntada da nota técnica extraída do E-NATJUS, intimem-se ambas as partes para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, tomarem conhecimento e, querendo, manifestarem-se em igual prazo, podendo requererem e especificarem as provas que ainda entenderem necessárias. Por último, intime-se o representante do Ministério Público, para atuando como fiscal da lei, requerer o que entender de direito. P.I.C. Natal/RN, 06 de abril de 2024. MARCO ANTÔNIO MENDES RIBEIRO Juiz de Direito Documento Assinado Digitalmente na forma da Lei n°11.419/06

09/04/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0856899-24.2019.8.20.5001. Autora: G. M. T. D. M. D. e outros Parte Ré: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Cuida-se de demanda judicial proposta por G. M. T. D. M. D, representado por JEFERSON CAMARA DIAS, em face da UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, residindo a controvérsia em saber se o plano de saúde deve ou não autorizar o tratamento prescrito e solicitado pelo médico que assiste a parte autora, tendo o plano de saúde réu formulado pedido de produção de prova pericial de natureza médica. É o que importa relatar. Decido. É cediço que compete ao juiz, analisando as circunstâncias do caso concreto, decidir motivadamente sobre a necessidade ou não da realização de prova requerida pelas partes, a teor do disposto nos artigos 370 do Código de Processo Civil. Sobre o tema, Luiz Guilherme Marinoni e Daniel Mitidiero asseveram que: No Estado Constitucional, o juiz dispõe sobre os meios de prova, podendo determinar as provas necessárias à instrução do processo de ofício ou a requerimento da parte. A iniciativa probatória é um elemento inerente à organização de um processo justo, que ao órgão jurisdicional compete zelar, concretizando-se com o exercício de seus poderes instrutórios tanto a igualdade material entre os litigantes como a efetividade do processo. É mais do que evidente que um processo que se pretenda estar de acordo com o princípio da igualdade não pode permitir que a "verdade" dos fatos seja construída indevidamente pela parte mais astuta ou com o advogado mais capaz. [...] A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é iterativa em afirmar a inexistência de violação do direito prova em face do indeferimento de produção de prova pericial por conta de sua desnecessidade em vista de outras provas já produzidas nos autos (STJ, 1ª Turma, Resp 878.226/RS, rel. Min. Francisco Falcão, j. em 27.02.2007, DJ 02.04.2007, p. 255). (Código de Processo Civil, comentado artigo por artigo. Editora Revista dos Tribunais. 2008. Págs 176 a 177 e 403) Na espécie, o plano de saúde réu sustentou a necessidade da realização de perícia técnica consistente em perícia médica, a fim afim de demonstrar a necessidade das terapias requeridas bem como suas evidencias e comprovações cientificas acerca da eficácia destas. Entretanto, realização de perícia médica revela-se desnecessária no caso concreto, onde se discute a amplitude das cláusulas contratuais do plano de saúde e a legitimidade da negativa de cobertura do tratamento médico necessário à autora, ou seja, a matéria é preponderantemente de direito, motivo pelo qual indefiro o pleito. Ato contínuo, verificando que as provas constantes dos autos são suficientes para o deslinde do mérito, faço os autos conclusos para sentença, devendo o julgamento observar, preferencialmente, a ordem cronológica de conclusão. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, em data registrada pelo sistema. AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

13/10/2022, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0856899-24.2019.8.20.5001. Autora: G. M. T. D. M. D. e outros Parte Ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros TERMO DE AUDIÊNCIA Aos 20 de julho de 2022, às 10h30min, na sede do Fórum Desembargador Miguel Seabra Fagundes, na sala de audiência da 7.ª Vara Cível, à Rua Dr. Lauro Pinto, 315 – 5.º andar, Lagoa Nova, nesta Comarca de Natal, nos autos do processo acima identificado, com a presença da Dra. AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS, Juíza de Direito titular desta 7.ª Vara Cível, bem como presente a representante do Ministério Público, a Drª. Rozana Cristina Fagundes de Lima, deu-se início a audiência de instrução e julgamento. Apregoadas as partes, verificou-se a presença da parte autora, G. M. T. D. M. D., representado(a) pelo(a) seu genitor, Sr(a). JEFFERSON CÂMARA DIAS, acompanhado(a) do(a) Dr(a). RAPHAEL HENRIQUE CHAVES SANTANA DIAS. Presentes os réus UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, representado pelo Sr(a). FRANCISCO JOAQUIM VENÂNCIO, acompanhado(a) do(a) Dr(a). ISABELLE DE CARVALHO RODRIGUES, e a UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, representado pelo Sr(a). LYSSANDRA TAVARES DA SILVA, acompanhado(a) do(a) Dr(a). MELISSA MAROTA DA SILVA VIEIRA (OAB/RN 18.636). Pela ordem, a advogada da ré UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO pediu a concessão de prazo para a juntada de substabelecimento e da carta de preposição. Outrossim, verificou-se a pendência de análise do pedido de exclusão da Unimed Natal do polo passivo, com o que já concordou a parte autora e a Unimed Noroeste Capixaba, por ocasião da audiência de conciliação, bem como pela concordância do Ministério Público nesta oportunidade, o que foi acatado pela MM. Juíza. Aberta a audiência e renovada a proposta de conciliação, foi inexitosa a tentativa de transação ante a ausência de propostas. Ato contínuo, foram colhidos os depoimentos do representante legal da parte autora e das testemunhas na seguinte ordem: Testemunha(s) da parte autora (Num. 85501312): MARIA EDUARDA DE MEDEIROS LOPES, brasileira, fonoaudióloga, solteira, RG sob o nº 001814795, CPF sob o nº 700.886.924-00, estabelecida na Rua Raimundo Chaves, nº 1652, Lagoa Nova, Natal/RN, CEP: 59064-390. Os arquivos de vídeo contendo os depoimentos seguem anexos ao presente termo. Posteriormente, passou a MM. Juíza a proferir a seguinte DECISÃO: "Tendo em vista o pedido de exclusão da Unimed Natal, com o que concordou a parte autora e a ré Unimed Noroeste Capixaba na audiência de conciliação, assim como o Ministério Público nesta oportunidade, ACOLHO a ilegitimidade da ré Unimed Natal, em face da qual extingo o feito sem resolução do mérito nos termos do art. 485, inciso VI, do CPC. Outrossim, considerando o pedido de produção de provas formulado pela ré, os quais não foram analisados, faço vista dos autos ao Ministério Público para, no prazo de 15 (quinze) dias, se pronuncie sobre o pedido de produção de provas, findo o qual voltem os autos conclusos para decisão sobre o pleito constante da petição Num. 66909487. Por fim, concedo ao réu Unimed Capixaba o prazo de 5 (cinco) dias para a juntada da carta de preposição e do substabelecimento.”. E como nada mais foi dito, mandou encerrar o presente termo que vai devidamente assinado pela MM. Juíza, pelas partes presentes e seus advogados. Eu, FAWLLER DANTAS DA CUNHA, Assistente de Gabinete de Juiz, digitei e conferi. AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Contato: (84) 36738440 - Email: [email protected] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte

22/07/2022, 00:00

—

Advogados / Representantes(8)

Petição (Petição (outras))

Petição (Petição (outras))

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedição de documento (Outros documentos)

Expedição de documento (Outros documentos)

Outras Decisões

Decurso de Prazo

Conclusão (para decisão)

Petição (Contra-razões)

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Todas as movimentações(83)

Todos os documentos(21)