Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
REQUERENTE: MARIA LUCIANA BEZERRA DE OLIVEIRA
REU: PB ASSISTENCIA MEDICA EU LTDA SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0801725-93.2025.8.20.5300 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.,
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por MARIA LUCIANA BEZERRA DE OLIVEIRA em face de PB ASSISTENCIA MEDICA EU LTDA. Alega a parte autora, em síntese, que: a) é beneficiária do plano de saúde da ré e no dia 08/03/2025 sofreu uma queda que resultou na fratura de seu tornozelo esquerdo, necessitando de internação e procedimento cirúrgico de urgência no Hospital Promater; b) a operadora negou a cobertura sob a justificativa de que a beneficiária estaria em período de carência; c) a tutela de urgência foi deferida no plantão judiciário do dia 09/03/2025 (ID 144824983), determinando a imediata autorização e custeio da cirurgia sob pena de multa. O procedimento foi realizado em 12/03/2025. Posteriormente, a autora aditou a inicial informando que, no dia 20/03/2025, recebeu notificação de rescisão unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, o que inviabilizou a continuidade do seu tratamento pós-operatório (sessões de fisioterapia). Foi deferida nova tutela de urgência (ID 146680661) determinando a manutenção do vínculo contratual e a cobertura do tratamento até a efetiva alta, com base no Tema Repetitivo 1082 do STJ. A ré apresentou contestação alegando, preliminarmente, ilegitimidade passiva, defeito de representação e ausência de interesse de agir. No mérito, defendeu a regularidade de sua conduta, alegando que a rescisão foi motivada pelo fim do contrato com a administradora Corpore e pugnou pela inexistência de danos morais. Durante o curso do processo, comprovou o custeio de sessões de fisioterapia por força da liminar. Foi proferida decisão saneadora (ID 163475304) afastando todas as preliminares suscitadas pela ré, reconhecendo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ) e deferindo a inversão do ônus da prova. Após a decisão saneadora, sobreveio novo embate entre as partes acerca do efetivo cumprimento da tutela de urgência (tratamento fisioterápico). A autora noticiou a continuidade das negativas de atendimento, alegando que o plano continuava cancelado sistemicamente e requereu o bloqueio judicial de valores e a majoração das astreintes. A ré, por sua vez, apresentou sucessivas manifestações acompanhadas de nota fiscal e comprovantes de transferência bancária, demonstrando o pagamento direto e integral de 20 (vinte) sessões de fisioterapia em favor da clínica conveniada, defendendo que a ausência de realização do tratamento se deu por inércia da própria requerente e rechaçando as alegações de descumprimento. É o relatório. O feito comporta julgamento antecipado, encontrando-se a fase de instrução devidamente encerrada. O cerne da lide concentra-se em três pontos: a negativa da cirurgia por carência, o cancelamento unilateral do plano durante o tratamento da Autora e de seu dependente, e o incidente de cumprimento da fisioterapia. É incontroverso que a autora necessitava de cirurgia de urgência em razão de fratura no tornozelo ocorrida em 08/03/2025. A recusa da ré baseou-se na alegação de cumprimento de prazo de carência. A Lei nº 9.656/98, dispõe a respeito da carência para atendimento de urgência e emergência nos seguintes termos: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) V - quando fixar períodos de carência: (…) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” Muito embora válida, em tese, a disposição contratual que fixa carência para consultas e procedimentos, referido prazo não se aplica às situações classificadas pelo médico assistente como de urgência ou emergência, hipóteses que levam à presunção de abusividade da cláusula, conforme sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça em precedente vinculante (art. 927, IV, do CPC): Súmula 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017) O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte igualmente consolidou seu entendimento jurisprudencial mediante edição de Súmula: “Súmula de nº 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.” No caso presente, tratando-se de acidente pessoal (fratura decorrente de queda), o prazo máximo de carência exigível seria de 24 horas. Portanto, a negativa da ré foi indevida, devendo a liminar concedida em plantão ser confirmada em definitivo. No que tange à alegação de cancelamento unilateral do plano de saúde, aplica-se o entendimento vinculante do Tema Repetitivo nº 1082 do Superior Tribunal de Justiça. A tese estabelece que a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão de plano coletivo, deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário em pleno tratamento médico garantidor de sua incolumidade física, até a efetiva alta. Estando a autora em pleno tratamento pós-operatório (fisioterapia) decorrente de fratura complexa, a ré possui a obrigação legal de manter a sua cobertura até a alta médica. Entretanto, quanto e ao pedido formulado no aditamento para que o restabelecimento do plano de saúde se estendesse ao filho menor da autora (Francisco Ricardo), cumpre fazer uma distinção. O entendimento firmado no Tema Repetitivo 1082 do STJ possui caráter excepcional e personalíssimo. A obrigatoriedade de manutenção do vínculo, a despeito da rescisão regular do contrato coletivo, destina-se exclusivamente ao usuário que se encontra internado ou em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência/incolumidade. Não havendo nos autos comprovação de que o dependente estivesse submetido a tratamento médico de tal gravidade no momento da rescisão, não há amparo legal para obrigar a operadora a manter o contrato coletivo rescindido em relação a ele. Portanto, o pedido de manutenção do plano não merece acolhida quanto ao dependente. Após o encerramento da fase de instrução, as partes travaram longo embate acerca do efetivo cumprimento da determinação de custeio do tratamento fisioterápico da autora. A requerente pugnou pelo bloqueio de valores e majoração de astreintes. Contudo, compulsando os documentos juntados pela operadora de saúde (IDs 175443883 e 175443886), constata-se que a ré logrou êxito em comprovar o cumprimento material da ordem judicial, vejamos: A documentação fiscal demonstra de forma inequívoca que a ré realizou o pagamento direto e integral no valor de R$ 2.598,75 em favor da Clínica Núcleo de Fisioterapia, com a descrição nominal para o tratamento da paciente. Restou evidenciado que, ao invés de reativar sistemicamente o contrato para liberar guias, a operadora optou por comprar o tratamento de forma particular diretamente com o prestador credenciado. Sendo assim, o tratamento encontra-se garantido e quitado. Portanto, não havendo inércia financeira da operadora, o indeferimento dos pedidos de bloqueio de valores e aplicação de multas é medida que se impõe. Por fim, quanto aos danos morais, há que se ponderar que a postura adotada pelo plano de saúde demandado em recusar a autorização de procedimento médico gera responsabilidade civil. O fundamento que lastreia a corrente jurisprudencial em destaque é o de que o bem tutelado pelo contrato de plano de saúde (vida e integridade física dos pacientes) é de tal magnitude que a simples imposição de óbice ao cumprimento pleno das obrigações avençadas já enseja abalo psíquico que viabiliza a reparação indenizatória. Nesse sentido, merece destaque: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1815543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 06/11/2019) Ademais, os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados e a conjugação do dano moral causado à autora com a postura negligente e omissa da demandada evidenciam o nexo causal que autoriza a imputação de condenação ao pagamento de indenização, notadamente em se tratando de relação de consumo, submetida à regra da responsabilidade objetiva, prevista pelo art. 14 do CDC. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. Sobre o assunto, leciona Carlos Alberto Bittar (1993. p.233) “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” A análise dos elementos do caso concreto indica que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável à reparação do dano moral experimentado pela parte autora. Isto posto, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e no respectivo aditamento, para confirmar as tutelas de urgência deferidas nos IDs 144824983 e 146680661, tornando definitiva a obrigação de fazer imposta à ré PB ASSISTÊNCIA MÉDICA EU LTDA, consistente na manutenção da cobertura do plano de saúde exclusivamente em favor da autora MARIA LUCIANA BEZERRA DE OLIVEIRA, garantindo o custeio integral de todo o tratamento fisioterápico e médico necessário para a plena recuperação da fratura em seu tornozelo esquerdo, até a sua efetiva alta médica, condicionada ao pagamento regular das mensalidades pela autora. Reconheço o cumprimento incidental da obrigação referente ao custeio das sessões de fisioterapia, ante a inequívoca comprovação de pagamento direto à clínica credenciada pela parte ré. Por conseguinte, indefiro os requerimentos da autora de bloqueio judicial de valores e de majoração de astreintes, cabendo à requerente comparecer à referida clínica para a utilização das sessões já quitadas. Julgo improcedente o pedido de manutenção do vínculo contratual do plano de saúde em favor do dependente (Francisco Ricardo de Oliveira Moraes), ante a inaplicabilidade da exceção prevista no Tema Repetitivo 1082 do STJ a beneficiários que não se encontravam em tratamento médico essencial no momento da rescisão. Condeno a PB ASSISTENCIA MEDICA EU LTDA ao pagamento de indenização a título de danos morais em favor de MARIA LUCIANA BEZERRA DE OLIVEIRA no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Tendo a Autora decaído de parte mínima do pedido (apenas quanto ao plano do filho), condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, parágrafo único e § 2º, do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Natal/RN, 2 de março de 2026. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)