Apelação Cível 0800304-81.2024.8.20.5113 - TJRN

Apelação Cível 0800304-81.2024.8.20.5113 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 3274463/RN (2026/0163838-8) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADOS: ANDRE MENESCAL GUEDES - CE023931A IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470 AGRAVADO: L A DO V M REPRESENTADO POR: D DO V O ADVOGADO: GLEDSON DE ARAUJO LOPES - RN014411 Processo distribuído pelo sistema automático em 17/06/2026.

18/06/2026, 00:00

Remessa (em grau de recurso)

28/04/2026, 10:51

Documento (Certidão)

16/04/2026, 07:34

Decurso de Prazo

26/03/2026, 00:08

Decurso de Prazo

26/03/2026, 00:08

Decurso de Prazo

25/03/2026, 00:08

Publicação

18/03/2026, 00:33

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

18/03/2026, 00:33

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AGRAVANTE: HAPVIDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: L. A. D. V. M. rep. por DIANA DO VALE MOURA ADVOGADO: GLEDSON DE ARAUJO LOPES DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0800304-81.2024.8.20.5113 Cuida-se de agravo interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante. A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação. Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

17/03/2026, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

16/03/2026, 11:29

Sem efeito suspensivo

13/03/2026, 13:35

Conclusão (para decisão)

12/03/2026, 14:16

Expedição de documento (Certidão)

12/03/2026, 14:16

Decurso de Prazo

11/03/2026, 00:09

Decurso de Prazo

11/03/2026, 00:09

Documentos

ATA DE DISTRIBUIÇÃO

•18/06/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: L. A. D. V. M. E OUTRO ADVOGADO: GLEDSON DE ARAUJO LOPES RECORRIDO: HAPVIDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0800304-81.2024.8.20.5113 Cuida-se de recurso especial interposto pela HAPVIDA assistência médica (Id.34552586), com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF), respectivamente. O acórdão impugnado (Id. 33306286) restou assim ementado: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pelo autor contra sentença que julgou improcedente o pedido de restituição de valores despendidos com despesas médicas fora da rede credenciada e de reparação por danos morais. 2. O autor, usuário de plano de saúde, busca o reembolso de consultas realizadas com médico não credenciado, alegando necessidade de tratamento adequado para TDAH. A operadora de plano de saúde negou o reembolso, sob o argumento de que há profissionais conveniados disponíveis para o atendimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em definir: (i) se o plano de saúde está obrigado a reembolsar despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, mesmo na ausência de urgência ou emergência; (ii) se o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual; (iii) se a negativa de reembolso configura conduta ilícita apta a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, mesmo na ausência de urgência ou emergência, desde que limitado aos valores previstos na tabela contratual, preservando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e evitando enriquecimento ilícito do usuário. 5. No caso concreto, a negativa de reembolso pela operadora, fundamentada em cláusula contratual válida e respaldada por norma reguladora (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI), não configura conduta ilícita ou abusiva, especialmente diante da inexistência de má prestação de serviço ou negativa formal ao tratamento. 6. Não há elementos que justifiquem a reparação por danos morais, pois a escolha do autor por médico não credenciado foi de sua livre iniciativa, sem demonstração de abuso ou negligência por parte da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: (i) O plano de saúde deve reembolsar despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, limitado aos valores previstos na tabela contratual, mesmo na ausência de urgência ou emergência. (ii) A negativa de reembolso, fundamentada em cláusula contratual válida e respaldada por norma reguladora, não configura conduta ilícita apta a ensejar indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1760955/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.06.2019, DJe 30.08.2019; STJ, AgInt no REsp nº 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18.09.2023, DJe 22.09.2023. Nas razões recursais foi alegada violação ao art. 12, VI, da Lei n 9.656/1998, além de ter apontado divergência jurisprudencial acerca da matéria. Preparo recolhido (Ids. 34552588 e 34552587). Contrarrazões apresentadas (Id. 34875670). É o relatório. Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF. Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC. Isso porque, quanto à apontada violação ao art. 12, VI, da Lei n° 9.656/1998, sob o argumento de impossibilidade de reembolso dos valores pagos com consultas realizadas fora da rede credenciada, merece transcrição o decidido no acórdão recorrido (Id. 33306285): Isto porque a jurisprudência recente tem se posicionado no sentido de que deve a operadora de plano de saúde efetuar o reembolso nos casos em que o usuário busque tratamento fora da rede credenciada, ainda que ausente qualquer urgência/emergência, porém dentro dos parâmetros e limites previstos pelo contrato entabulado entre as partes. Sobre a matéria, colaciono o seguinte julgado: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1760955/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019). (grifos acrescidos) Assim sendo, mostra-se desarrazoada a recusa da operadora de plano de saúde em efetuar a restituição do montante pago pelo autor, atinentes ao seu tratamento com médico não conveniado, devendo, entretanto, tal ressarcimento limitar-se ao valor estabelecido na tabela de referência aplicada aos profissionais e hospitais credenciados da operadora ré, a fim de rechaçar o enriquecimento ilícito do usuário do plano de saúde. Assim, para alcançar conclusões diversas das vincadas no acórdão combatido, no que se refere à possibilidade (no caso concreto) de tratamento fora da rede credenciada, demandaria inevitável incursão no suporte fático-probatório do caderno processual, o que se afigura inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7/STJ: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. COISA JULGADA. OFENSA. NÃO OCORRÊNCIA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA NÃO COMPROVADA. REEXAME PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. REEMBOLSO. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. Esta Corte de Justiça consagra entendimento de que "não há ofensa à coisa julgada quando o juízo da execução confere ao título executivo judicial a interpretação que melhor viabilize o seu cumprimento" (AgInt no AREsp 219.669/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe de 12/04/2019). 3. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, seja para reconhecer a existência de profissional capacitado dentro da rede credenciada, seja para afastar a qualificação da profissional escolhida pela recorrida, demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 4. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão recorrido atrai o óbice da Súmula 283 do STF. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 2471055 / SP AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2023/0361010-1 Relator Ministro RAUL ARAÚJO (1143) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA Data do Julgamento 22/04/2024 Data da Publicação/Fonte DJe 02/05/2024) (Grifos acrescidos). PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DE REDE CREDENCIADA. NÃO IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. SÚMULA N. 283 DO STF. INCIDÊNCIA. DANOS MORAIS. RAZÕES DE DECIDIR. NÃO IMPUGNAÇÃO. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO NÃO CONHECIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido suficientes, por si sós, para a manutenção do decidido acarreta a incidência da Súmula n. 283 do STF. 2. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. A revisão pelo STJ de indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n. 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. 4. A incidência das Súmulas n. 283 do STF e 7 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 2377008 / SP AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2023/0170881-3 Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA (1123) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA Data do Julgamento 15/04/2024 Data da Publicação/Fonte DJe 18/04/2024) (Grifos acrescidos). Por fim, observe-se que não se pode conhecer da alegada divergência interpretativa, pois a incidência da aludida súmula nas questões controversas apresentadas é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede a admissão do recurso pela alínea “c” do permissivo constitucional. Ante o exposto, INADMITO o recurso, por óbice da Súmula 7 do STJ. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, inscrito na OAB/CE nº 16.470. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 3

22/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800304-81.2024.8.20.5113 Polo ativo L. A. D. V. M. Advogado(s): GLEDSON DE ARAUJO LOPES Polo passivo HAPVIDA e outros Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES, HUMBERTO GRAZIANO VALVERDE EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pelo autor contra sentença que julgou improcedente o pedido de restituição de valores despendidos com despesas médicas fora da rede credenciada e de reparação por danos morais. 2. O autor, usuário de plano de saúde, busca o reembolso de consultas realizadas com médico não credenciado, alegando necessidade de tratamento adequado para TDAH. A operadora de plano de saúde negou o reembolso, sob o argumento de que há profissionais conveniados disponíveis para o atendimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em definir: (i) se o plano de saúde está obrigado a reembolsar despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, mesmo na ausência de urgência ou emergência; (ii) se o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual; (iii) se a negativa de reembolso configura conduta ilícita apta a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, mesmo na ausência de urgência ou emergência, desde que limitado aos valores previstos na tabela contratual, preservando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e evitando enriquecimento ilícito do usuário. 5. No caso concreto, a negativa de reembolso pela operadora, fundamentada em cláusula contratual válida e respaldada por norma reguladora (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI), não configura conduta ilícita ou abusiva, especialmente diante da inexistência de má prestação de serviço ou negativa formal ao tratamento. 6. Não há elementos que justifiquem a reparação por danos morais, pois a escolha do autor por médico não credenciado foi de sua livre iniciativa, sem demonstração de abuso ou negligência por parte da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: (i) O plano de saúde deve reembolsar despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, limitado aos valores previstos na tabela contratual, mesmo na ausência de urgência ou emergência. (ii) A negativa de reembolso, fundamentada em cláusula contratual válida e respaldada por norma reguladora, não configura conduta ilícita apta a ensejar indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1760955/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.06.2019, DJe 30.08.2019; STJ, AgInt no REsp nº 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18.09.2023, DJe 22.09.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, por maioria de votos, em conhecer do recurso, para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator. Vencidos os Desembargadores Cornélio Alves e Amaury Moura Sobrinho. Foi lido o acórdão e aprovado. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por L. A. D. V. M., representado pela genitora Diana do Vale Oliveira, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Areia Branca/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais nº 0800304-81.2024.8.20.5113, ajuizada em desfavor da Hapvida Assistência Médica LTDA e do Clube de Saúde Administradora de Benefícios LTDA, julgou improcedente a pretensão autoral. Nas razões recursais (ID nº 32017312), a parte demandante sustenta, em síntese: a) a ausência de indicação de profissionais habilitados na rede credenciada do plano de saúde, o que teria justificado a realização das consultas médicas em rede particular; b) a necessidade de reembolso dos valores despendidos, no montante de R$ 900,00 (novecentos reais), correspondentes a duas consultas realizadas em 24/01/2023 e 11/05/2023; c) a ocorrência de danos morais em razão da negativa de reembolso, requerendo a reforma da sentença para condenar as rés ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a esse título. Ao final, pleiteia a procedência integral dos pedidos formulados na inicial. A parte adversa apresentou contrarrazões sob ID nº 32017316. A 8ª Procuradoria de Justiça manifestou-se pela não intervenção no feito em referência, com fundamento na Recomendação nº 001/2021 - CGMP, conforme parecer de ID nº 32114628. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O autor, ora Apelante, se insurge contra sentença que deixou de acolher a pretensão autoral, no que pertine à restituição dos valores despendidos com despesas médicas fora da rede credenciada, bem como o pleito de reparação de cunho moral. Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: "Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." A Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do ser humano, dispondo, em seu artigo 196, in verbis: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Já o artigo 199 do Texto Constitucional preceitua que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, concluindo-se que, embora a proteção à saúde seja dever do Estado, não constitui seu monopólio, podendo tal atividade ser prestada pela iniciativa privada, o que não garante, entretanto, que o particular se desobrigue de prestar o tratamento adequado aos usuários, inclusive quanto à cobertura integral no tratamento de moléstias graves e/ou mais dispendiosos. No caso presente, extrai-se que o usuário do plano de saúde possui TDAH e que, atualmente, o menor é atendido por médico da rede particular, o qual não é credenciado junto às rés, e que, em razão disso, busca o reembolso dos valores dispendidos e atinentes às consultas supracitadas, sendo cada uma delas no importe de R$ 450,00 (quatrocentos e cinquenta reais). De acordo com o Apelante, a cooperativa demandada negou o pedido de reembolso, sob o argumento de que detêm profissionais e prestadores conveniados para atendimento do serviço pleiteado. Entendo que merece guarida em parte a irresignação do Recorrente. Isto porque a jurisprudência recente tem se posicionado no sentido de que deve a operadora de plano de saúde efetuar o reembolso nos casos em que o usuário busque tratamento fora da rede credenciada, ainda que ausente qualquer urgência/emergência, porém dentro dos parâmetros e limites previstos pelo contrato entabulado entre as partes. Sobre a matéria, colaciono o seguinte julgado: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1760955/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019)(grifos acrescidos) Assim sendo, mostra-se desarrazoada a recusa da operadora de plano de saúde em efetuar a restituição do montante pago pelo autor, atinentes ao seu tratamento com médico não conveniado, devendo, entretanto, tal ressarcimento limitar-se ao valor estabelecido na tabela de referência aplicada aos profissionais e hospitais credenciados da operadora ré, a fim de rechaçar o enriquecimento ilícito do usuário do plano de saúde. Noutro pórtico, reputo que não merece prosperar o pedido de indenização por danos morais, uma vez que o autor pretendeu obter seu tratamento em estabelecimento não conveniado de sua livre escolha, não havendo qualquer negativa ou conduta indevida da operadora-ré a ensejar a configuração de ato ilícito suscetível de reparação na situação narrada. Destaquem-se os seguintes arestos acerca do tema, inclusive desta Relatoria: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL AFASTADO. RECURSOS DESPROVIDOS.I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e por V. C. R., menor representado por sua genitora, contra sentença da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado nos autos nº 0824533-63.2023.8.20.5106, reconhecendo a obrigação da operadora de custear tratamento psicológico com abordagem ABA, realizado por profissional não mais credenciada (Samara Andrade), limitado aos valores praticados na tabela da rede credenciada. Indeferido o pedido de indenização por danos morais e fixada sucumbência recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com profissional não credenciado, diante do vínculo terapêutico estabelecido com criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) aferir se o reembolso deve se limitar às tabelas da rede credenciada; (iii) determinar se a recusa da operadora em custear referido tratamento enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A continuidade do tratamento com profissional não credenciada é justificável em razão do vínculo terapêutico consolidado com o paciente com TEA, cuja ruptura pode acarretar regressão comportamental e prejuízo ao desenvolvimento, especialmente considerando-se a dificuldade de adaptação característica do transtorno. O dever da operadora de custear o tratamento com profissional não pertencente à rede credenciada não implica ônus financeiro superior ao previsto contratualmente, pois o reembolso deve observar os limites da tabela praticada pela rede conveniada, preservando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A recusa da operadora em custear o tratamento fora da rede credenciada, quando baseada em cláusula contratual válida e respaldada por norma reguladora (Lei 9.656/98, art. 12, VI), não configura conduta ilícita ou abusiva, especialmente diante da inexistência de negativa formal ao tratamento ou de má prestação de serviço. A jurisprudência do STJ admite o reembolso limitado ao valor de tabela para tratamentos realizados fora da rede credenciada, em casos excepcionais que envolvam a saúde de pacientes com TEA, visando garantir a eficácia terapêutica e o melhor interesse da criança. Não comprovada conduta indevida da operadora, ausente o dever de indenizar por danos morais, por não haver demonstração de abuso, negligência ou omissão no cumprimento contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear, com reembolso limitado à tabela da rede credenciada, tratamento com profissional não credenciado quando evidenciado vínculo terapêutico consolidado com paciente diagnosticado com TEA.A recusa da operadora em custear tratamento fora da rede, fundada em cláusula contratual válida e respaldada por norma reguladora, não configura dano moral indenizável na ausência de abuso ou falha na prestação do serviço. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e art. 227; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18.09.2023, DJe 22.09.2023; TJRN, Apelação Cível nº 0813762-94.2021.8.20.5106, Rel. Des. Dilermando Mota, j. 12.11.2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 13ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso, mantida a sentença vergastada, nos termos do voto da relatora, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0824533-63.2023.8.20.5106, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 01/08/2025, PUBLICADO em 03/08/2025) EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA DEMANDADA EM REEMBOLSAR GASTOS DESPENDIDOS EM TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, DIANTE DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTOS CONVENIADOS PARA O ATENDIMENTO PLEITEADO. RESSARCIMENTO DEVIDO, COM OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. BUSCA DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA POR LIVRE ESCOLHA DO DEMANDANTE. INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA DA COOPERATIVA RÉ A ENSEJAR REPARAÇÃO DE CUNHO MORAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815351-48.2021.8.20.5001, Des. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/06/2024, PUBLICADO em 19/06/2024) Diante do exposto, conheço do recurso, para dar-lhe parcial provimento, reformando a sentença, para determinar a restituição das despesas médicas suportadas pelo usuário fora da rede credenciada, limitada aos valores praticados pela operadora do plano de saúde. Em consequência, redistribuo os ônus sucumbenciais, devendo cada parte arcar proporcionalmente pela metade (pro rata). Deixo de majorar a verba honorária, em face do provimento parcial do recurso, consoante entendimento firmado pelo STJ no Tema 1059 dos recursos repetitivos. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 15 de Setembro de 2025.

02/10/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0800304-81.2024.8.20.5113. AUTOR: L. A. D. V. M. RÉUS: HAPVIDA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, CLUBE DE SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. SENTENÇA AUTORES: DEVOLUÇÃO EM DOBRO DOS VALORES E ALEGAÇÃO DE ABALO MORAL INDENIZÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA QUE SE RESTRINGE AO RESSARCIMENTO DO VALOR DO EXAME PAGO PELO USUÁRIO. ABALO MORAL NÃO VERIFICADO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE, POR SI SÓ, NÃO ENSEJA A REPARAÇÃO MORAL PRETENDIDA. NÃO ACOLHIMENTO DA PRETENSÃO RECURSAL. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. PRECEDENTES. - O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, tais como: I) caráter urgente do atendimento; II) inexistência de rede credenciada no local ou impossibilidade de sua utilização; III) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nas clínicas e hospitais credenciados; IV) falta de capacitação técnica do corpo médico; e v) recusa de atendimento pela rede credenciada. - A negativa da cobertura não enseja a restituição em dobro dos valores, pois a responsabilidade da operadora se restringe ao ressarcimento do valor do exame pago pelo usuário. - Inobstante o desconforto e o aborrecimento da negativa do plano em autorizar o exame necessário, que foi prescrito pelo médico, a jurisprudência aponta ser indevida a indenização por dano moral. (STJ - AgInt no AREsp 1496713/PE - Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti - 4ª Turma – j. em 10/03/2020). (grifos acrescidos) (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0832716-52.2020.8.20.5001, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2024, PUBLICADO em 10/08/2024). EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CONVENIADA - CONTINUIDADE DO ACOMPANHAMENTO - IMPOSSIBILIDADE - TRATAMENTO JÁ DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA - PREJUÍZO AO MENOR - NÃO DEMONSTRADO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. - A Agência Nacional da Saúde (ANS), por meio da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, alterou a redação do art. 6º da RN nº 465/2021 para ampliar o rol da cobertura de procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista (TEA) e, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento do paciente beneficiário. - Nos termos da Lei nº 9.656/1998, em regra, a prestação de serviço pela operadora de plano de saúde ocorrerá pela rede conveniada, sendo o reembolso de consultas ou tratamentos realizados fora da rede credenciada medida excepcional - Considerando que a ré disponibiliza em sua rede credenciada o tratamento multidisciplinar que foi prescrito ao autor e, tendo em vista que não foi demonstrado o prejuízo alegado com a alteração dos profissionais, em razão do descredenciamento da Clínica Clinikids, afigura-se inviável compelir a operadora do plano de saúde a dar continuidade e custear integralmente o tratamento prescrito ao menor, em Clínica particular e, por conseguinte, impõe-se a manutenção da decisão agravada, desprovendo-se o recurso. (grifos acrescidos) (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.24.169751-5/001, Relator(a): Des.(a) Yeda Athias, 6ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/08/2024, publicação da súmula em 26/08/2024). Dessarte, pelos precedentes acima transcritos, denota-se que a utilização de médico particular fora da rede credenciada é medida excepcional, e que somente há direito ao reembolso nos casos em que o plano de saúde não disponha da especialidade médica ou do tratamento pretendido. De maneira tal, ao exame das provas coligidas ao bojo dos autos, apesar da inversão do ônus probante, à requerente cabe lastrear o feito com provas mínimas da existência de responsabilidade civil das rés (art. 373, I, CPC), o que não se opera neste feito, posto que a parte autora não comprovou a urgência das consultas médicas realizadas fora da rede credenciada, ou tampouco a inexistência de profissionais habilitados para a consulta pretendida e credenciados no plano de saúde. Do mesmo modo, considerando a inexistência dos elementos necessários à configuração da responsabilidade civil e, ante a ausência de conduta ilícita ou abuso de direito por parte das requeridas, não há razão para o arbitramento de danos de ordem moral. Por conseguinte, ante as razões de fato e de direito acima expostas, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral, pelo que EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC). Condeno a parte autora ao pagamento de custas processuais e em honorários advocatícios de sucumbência, no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, restando a exigibilidade suspensa em razão de ser a parte requerente beneficiária da justiça gratuita (art. 98, §3º, do CPC). Restam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição de multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do Código de Processo Civil. No caso de serem opostos embargos, Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS movida por L. A. D. V. M., representado por DIANA DO VALE OLIVEIRA, em desfavor de HAPVIDA – ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e CLUBE DE SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA., partes qualificadas. Em sua petição inicial, narra a parte autora que é infante e que possui TDAH, sendo usuário do plano de saúde réu (número da carteira de convênio 463038101). Alega que, há algum tempo, busca o reembolso do importe de R$ 900,00 (novecentos reais), o qual corresponde a duas consultas agendadas para os dias 24/01/2023 e 11/05/2023. Assevera que, atualmente, o menor é atendido por médico da rede particular, o qual não é credenciado junto às rés, e que, em razão disso, busca o reembolso dos valores dispendidos e atinentes às consultas supracitadas, sendo cada uma delas no importe de R$ 450,00 (quatrocentos e cinquenta reais). Ao final, além da gratuidade da justiça, requereu a procedência da ação, com a condenação das rés ao pagamento de R$ 900,00 (novecentos reais) a título de reembolso; bem como em danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Juntou aos autos procuração e documentos atinentes ao alegado. Justiça gratuita deferida em favor da parte autora (ID 115304566). Termo de audiência de conciliação no ID 120248665, sem acordo entre as partes. Contestação apresentada pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A no ID 121979434, oportunidade na qual defendeu que não houve comprovação da realização e do custeio de consultas particulares pela autora assim como que, a despeito das alegações da demandante, o atendimento com psicólogo é ofertado pelo plano de saúde. Disserta que possui rede credenciada para atendimento da especialidade médica pretendida, não havendo, portanto, nenhuma justificativa para a realização de atendimento particular pela autora. Por tais razões, nos pedidos, pugnou pela improcedência da ação e, de forma subsidiária, que sejam observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade na fixação de danos morais. Impugnação à contestação em ID 127643745, oportunidade em que a autora rechaça os argumentos da defesa. Termo de audiência de conciliação em ID 133470717, sem acordo entre as partes. Contestação apresentada pela empresa CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. em ID 135044748, na qual suscitou, em sede preliminar, a sua ilegitimidade passiva, bem como impugnou a justiça gratuita; no mérito, defendeu que o reembolso não compete à administradora, pois a atuação desta se restringe à intermediação dos contratos de plano de saúde coletivos por adesão. Impugnação à Contestação em ID 137847265. É o relatório. Decido. O caso em apreço se consubstancia na hipótese de julgamento antecipado da lide, dada a desnecessidade de produção de outras provas, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC). Em um primeiro ponto, antes de adentrar no julgamento do mérito, imperiosa se faz a análise das preliminares de mérito suscitadas pela parte ré CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. em sede de Contestação (ID 135044748). No corrente caso, a pessoa jurídica CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. suscitou a sua ilegitimidade passiva, asseverando que não possui responsabilidade in casu, posto que somente atua como intermediadora da contratação do plano de saúde. Contudo, consoante já delineado na Decisão de ID 115304566, a situação em apreço se amolda a uma relação de consumo, aplicando-se, portanto, as regras do microssistema consumerista, o qual assim dispõe: Art. 7° Os direitos previstos neste código não excluem outros decorrentes de tratados ou convenções internacionais de que o Brasil seja signatário, da legislação interna ordinária, de regulamentos expedidos pelas autoridades administrativas competentes, bem como dos que derivem dos princípios gerais do direito, analogia, costumes e equidade. Parágrafo único. Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo. Art. 12. O fabricante, o produtor, o construtor, nacional ou estrangeiro, e o importador respondem, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos decorrentes de projeto, fabricação, construção, montagem, fórmulas, manipulação, apresentação ou acondicionamento de seus produtos, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua utilização e riscos. Logo, tem-se que a responsabilidade civil nas relações de consumo é solidária, podendo a corrente ação ser proposta em desfavor de qualquer participante da cadeia de fornecimento. Ademais, quanto à preliminar de impugnação à justiça gratuita, depreende-se que essa não merece prosperar, haja vista a presunção de hipossuficiência conferida em favor do incapaz. Assim, REJEITO as preliminares suscitadas e passo ao exame do mérito. Em sede meritória, o exame do feito se resume em apreciar a existência de responsabilidade civil das demandadas quanto ao ressarcimento de valores dispendidos em consultas médicas realizadas em rede particular. Neste pórtico, é mister consignar que o caso em disceptação, se reveste em uma relação de consumo e que, portanto, são aplicáveis as regras do microssistema consumerista previstas no Código de Defesa de Consumidor (CDC), o qual conceitua consumidor e fornecedor, nos seguintes termos: Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Parágrafo único. Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo. Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. Assim, apesar da inversão do ônus da prova em favor do requerente (ID 115304566), para a existência de responsabilidade civil das rés, é imprescindível a configuração de conduta, nexo causal e dano (responsabilidade objetiva). Nesta toada, compulsando as razões de irresignação da parte autora, infere-se que inexiste conduta ilícita ou abuso de direito por parte das demandadas, uma vez que é cediço na jurisprudência pátria a excepcionalidade do reembolso das despesas médico-hospitalares na hipóteses em que o consumidor contrata médico fora da rede credenciada do plano de saúde. Quando o referido plano de saúde oferece profissionais igualmente habilitados ao tratamento necessitado pelo indivíduo, inadmite-se o reembolso pleiteado pela parte, situação essa in casu. Acerca do tema, destaco precedentes jurisprudenciais pertinentes: EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO MÉDICO, DA SAÚDE, DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM EXAMES “PET CT ONCOLÓGICO” E “FOUNDATION ONE” PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. ALEGAÇÃO DE URGÊNCIA E DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO PELOS CUSTOS DOS EXAMES C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE PEDIDO DE REEMBOLSO PREENCHE OS REQUISITOS LEGAIS. REJEIÇÃO. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA PRESCRIÇÃO MÉDICA QUANTO À NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DOS EXAMES E DA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PERANTE A OPERADORA DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. PARTE AUTORA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVA DOS FATOS CONSTITUTIVOS DO SEU DIREITO, NOS TERMOS DO ART. 373, I, DO CPC/2015. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada é admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Recurso Inominado conhecido e desprovido. (grifos acrescidos) (TJRN, RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0800450-60.2022.8.20.5124, Magistrado(a) ANDREA CABRAL ANTAS CAMARA, 1ª Turma Recursal, JULGADO em 11/09/2024, PUBLICADO em 24/09/2024). EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO "SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA (ESTUDO MOLECULAR DE ALFA TALASSEMIA)”. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL PARA DEVOLUÇÃO DOS VALORES. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. RECURSO DA OPERADORA: ALEGAÇÃO DE RESSARCIMENTO INDEVIDO. EXAME REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. COBERTURA DE TRATAMENTOS, EXAMES OU PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS PELO ROL DA ANS PODEM SER ADMITIDOS EM CASOS EXCEPCIONAIS. LEI Nº 14.454/22. REEMBOLSO DAS DESPESAS DEVIDO. NÃO COMPROVAÇÃO DA PRESENÇA DE PROFISSIONAIS APTOS AO ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. NÃO ACOLHIMENTO DA PRETENSÃO RECURSAL. RECURSO DOS intime-se a parte contrária para manifestação, no prazo de 5 (cinco) dias, nos termos do §2º, do art. 1.023 do CPC, vindo os autos conclusos em seguida. Tendo em vista a regra do Art. 1.010, §3º, pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (Art. 1.010, §1º, do CPC). Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (Art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias. Tudo independente de nova conclusão. Por fim, em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo. Certificado o trânsito em julgado da presente Sentença, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição e as diligências necessárias de praxe. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Areia Branca/RN, data de validação no sistema. ANDRESSA LUARA HOLANDA ROSADO FERNANDES Juíza de Direito em substituição legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

29/04/2025, 00:00

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Advogados / Representantes(14)

Remessa (em grau de recurso)

Documento (Certidão)

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedição de documento (Outros documentos)

Sem efeito suspensivo

Conclusão (para decisão)

Expedição de documento (Certidão)

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