Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802499-76.2023.8.20.5112 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo OCIVAN MAGALHAES DE ALMEIDA Advogado(s): MARCOS VINICIUS FREIRE COSTA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITA POR MÉDICO CREDENCIADO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por paciente em situação de vulnerabilidade, representado por curador, pleiteando a cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por profissional vinculado à rede credenciada da operadora. A sentença julgou procedente o pedido, determinando a implementação integral do serviço de home care e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura contratual para internação domiciliar (home care), ainda que ausente previsão expressa no contrato ou no rol da ANS; (ii) verificar se a recusa caracteriza dano moral indenizável e se o valor fixado a esse título deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, sendo os contratos firmados submetidos aos princípios da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor. 4. A internação domiciliar foi prescrita por médico vinculado à rede credenciada e apresenta-se como substitutiva à internação hospitalar, diante do grave quadro clínico do autor, evidenciado por comorbidades severas e dependência funcional. 5. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de home care, quando este for indicado como alternativa médica adequada à internação hospitalar, conforme consolidado pela jurisprudência do STJ e desta Corte. 6. A taxatividade do rol da ANS não afasta a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos indicados por profissional médico credenciado, desde que preenchidos os requisitos legais, conforme nova redação dada pela Lei nº 14.454/2022. 7. A negativa injustificada de cobertura, diante de situação de urgência e vulnerabilidade, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, nos termos do entendimento consolidado no STJ. 8. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais revela-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de prevenção, punição e reparação, não se prestando ao enriquecimento sem causa. 9. Mantida a condenação, impõe-se a majoração dos honorários sucumbenciais em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) quando prescrita por profissional credenciado como substitutiva à internação hospitalar. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem configurar enriquecimento ilícito ou estímulo à reiteração da conduta. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 197; CDC, arts. 2º, 3º, §2º, 6º, III e IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.032.929/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.901.214/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 03.05.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 28.11.2022; TJRN, AC 0801233-70.2024.8.20.5160, Rel. Des. Amílcar Maia, j. 18.09.2025. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Apodi/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Ocivan Magalhães de Almeida, representado por seu curador, que, em razão de seu delicado quadro clínico – comorbidades múltiplas, incluindo epilepsia, sequelas de poliomielite, úlceras de decúbito e dependência funcional – pleiteou judicialmente a concessão do tratamento domiciliar (home care), conforme prescrição médica emitida por profissional vinculado à própria rede credenciada da operadora. A sentença de origem, da lavra do juízo da 2ª Vara da Comarca de Apodi, julgou procedente o pedido, nos seguintes termos:
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o presente feito a fim de CONDENAR a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA: A) a título de obrigação de fazer, cumpra integralmente a solicitação médica de Home Care da parte autora, no que se refere ao acompanhamento de Médico, Enfermeiro, Nutricionista, Fonoaudiólogo, Fisioterapeuta e Técnico em Enfermagem ao paciente OCIVAN MAGALHÃES DE ALMEID, com frequência a ser determinada pelo profissional médico, conforme evolução da paciente e sua necessidade, devendo serem fornecidos, ademais, todos os insumos, equipamentos, objetos e medicamentos necessários para a efetivação do Home Care, confirmando a tutela de urgência antecipada deferida ao ID 102131919; B) ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização pelos danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo INPC, incidente a contar desta data (Súmula 362, do STJ). Em razão da sucumbência total da parte ré, condeno-a em custas e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Houve oposição de embargos declaratórios, os quais foram parcialmente acolhidos, conforme transcrito a seguir:
Ante o exposto, com fulcro no art. 1.024 do CPC, conheço dos embargos de declaração, uma vez que presentes os pressupostos de admissibilidade, para, no mérito, ACOLHÊ-LOS PARCIALMENTE, a fim de retificar a sentença para que os honorários sejam calculados sobre o valor da condenação, ficando com o seguinte teor: “III – DISPOSITIVO (…) Em razão da sucumbência total da parte ré, condeno-a em custas e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação”. Ademais, mantenho a sentença embargada nos demais termos. (grifos no original) Contra a sentença, a operadora de saúde interpôs apelação, sustentando, em síntese: a) inexistência de cobertura contratual para home care; b) validade da exclusão com respaldo no rol da ANS; c) ausência dos requisitos legais para custeio de procedimento não previsto no rol da ANS, nos termos do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98; d) inexistência de dano moral, ou, subsidiariamente, necessidade de redução do quantum indenizatório. Contrarrazões não apresentadas (Id. 34919584). O Ministério Público, por meio da 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível. A controvérsia recursal reside na legalidade da recusa de cobertura contratual de atendimento domiciliar (home care) prescrito por profissional médico, bem como na condenação por danos morais. É importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a apelada, como destinatária final dos mesmos. Vejamos: Artigo 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (...) § 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. A doutrinadora Cláudia Lima Marques1, em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao CDC, dentre eles, os contratos de seguro e de planos saúde, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais contratos. Resumindo, em todos estes contratos de seguro, de plano de saúde, planos funerários e de previdência privada podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio ou do plano pode ser o contratante com a empresa seguradora, organizador ou operadora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro ou do plano. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora, organizador ou operadora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do ‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único. Portanto, não restam dúvidas de que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao CDC, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor. Ademais, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal (CF) de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Embora o artigo 197 da CF2 tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. O autor é portador de múltiplas comorbidades graves e está sob curatela, conforme atestam os laudos médicos juntados. A prescrição para home care foi realizada por profissional credenciado, sendo medida substitutiva à internação hospitalar. A negativa da operadora de saúde, fundada na ausência de previsão contratual e de rol da ANS, revela-se abusiva. Sobre o tema, colaciono os seguintes julgados: DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. O Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care com fisioterapia, pois seria inconteste sua necessidade, ante seu estado de saúde frágil decorrente da doença de Parkinson. 4. Rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do home care exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ. 5. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022). 6. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.032.929/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CABIMENTO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL SUPERIOR. DANOS MORAIS. CABIMENTO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021). 2. A segunda instância concluiu que a negativa de deferimento do atendimento domiciliar ao segurado configurou danos morais, estipulando a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), ao qualificar a atuação da insurgente como ato ilícito. Extrai-se dos autos que não houve mero exercício regular de direito, mas sim atuação abusiva, ofensiva a direito da personalidade da autora. Aplicação da Súmula 7/STJ. 3. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.901.214/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023.) A jurisprudência desta Corte compartilha do mesmo entendimento, vejamos: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR HOME CARE COM EQUIPAMENTO CPAP. PACIENTE COM DOENÇA DE PARKINSON AVANÇADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEMBOLSO DE DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Edmar Augusto de Medeiros, diagnosticado com Doença de Parkinson severa. O autor pleiteou cobertura de tratamento domiciliar (home care), com uso de CPAP e máscara nasal prescritos por médicos, além do ressarcimento de R$ 5.681,00 gastos com a compra dos insumos, e indenização por danos morais. A operadora de saúde negou cobertura sob alegação de ausência de previsão contratual e exclusão do procedimento do rol da ANS. A sentença julgou procedente o pedido, determinando o fornecimento do tratamento, o ressarcimento das despesas e a indenização por danos morais. Embargos de declaração foram acolhidos apenas para explicitar a obrigação de reembolso dos valores despendidos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito para paciente com doença grave sob fundamento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível o ressarcimento dos valores já pagos pelo consumidor para aquisição dos equipamentos médicos; (iii) determinar se a negativa enseja indenização por danos morais e se o valor fixado a esse título é razoável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que contrariem a boa-fé objetiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.4. O direito à saúde é assegurado constitucionalmente e deve ser garantido inclusive por operadoras privadas de saúde, que atuam sob fiscalização e regulação do Poder Público (CF/1988, art. 197).5. A negativa de cobertura de home care como substituição da internação hospitalar, quando há prescrição médica e necessidade clínica comprovada, é abusiva, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, conforme reiterada jurisprudência do STJ.6. A Lei nº 14.454/2022 prevê que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos fora dele desde que preenchidos os requisitos legais — o que foi demonstrado no caso.7. Estando comprovado que o consumidor custeou diretamente a aquisição dos equipamentos necessários ao tratamento, é cabível o ressarcimento dos valores nos termos do art. 14 do CDC.8. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência e gravidade configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais, não sendo o valor de R$ 5.000,00 desproporcional ou excessivo, diante das circunstâncias do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento:1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente como substituto da internação hospitalar, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS.2. É cabível o ressarcimento das despesas diretamente suportadas pelo consumidor para aquisição de equipamentos essenciais ao tratamento negado indevidamente.3. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de doença grave e urgência médica, configura dano moral indenizável. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801233-70.2024.8.20.5160, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/09/2025, PUBLICADO em 19/09/2025) A Lei nº 14.454/2022, ao modificar a redação da Lei dos Planos de Saúde, permitiu a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que haja prescrição médica, ausência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia — requisitos preenchidos no caso concreto. Ademais, configurado o ato ilícito, é cabível a indenização por danos morais, diante da conduta omissiva da ré que, mesmo diante do quadro grave e da urgência, negou a cobertura pleiteada. No que diz respeito ao valor atribuído aos danos morais, firmou-se o entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado. Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, leciona que: Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126). Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento do direito das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto. Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame. Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador. Portanto, a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido. Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta. Dessa forma, o valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização, encontra-se em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não comportando redução.
Diante do exposto, conheço e nego provimento ao apelo, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor da condenação (art. 85, §11, do CPC). É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 23 de Fevereiro de 2026.