Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803722-48.2024.8.20.5300 Polo ativo LARISSA MENEZES GUIMARAES ROQUE Advogado(s): KARLA CELLI MIRANDA DE MELO Polo passivo UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS, HERMANO GADELHA DE SA, ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, Yuri Felipe Lima Damasceno Cortez de Medeiros registrado(a) civilmente como YURI FELIPE LIMA DAMASCENO CORTEZ DE MEDEIROS PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes - 1ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0803722-48.2024.8.20.5300. Apelante/Apelada: Larissa Menezes Guimarães Roque. Advogada: Karla Celli Miranda de Melo Apelante/Apelada: Unimed João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico. Advogados: Leidson Flamarion Torres Matos e outros. Relator: Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. INAPLICABILIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Larissa Menezes Guimarães Roque e pela Unimed João Pessoa contra a sentença que reconheceu a obrigação da operadora de autorizar e custear internação de urgência realizada fora da área de abrangência contratual do plano de saúde denominado "Unidade Especial Empresarial", vigente desde 1º de fevereiro de 2023, mas que deixou de condenar as rés ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de limitação geográfica pode ser oposta à beneficiária para negar a cobertura de internação hospitalar de urgência realizada fora da área de abrangência do plano de saúde; (ii) estabelecer se a recusa da operadora em cobrir o atendimento de urgência, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde tem natureza consumerista, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do STJ 4. A Lei nº 9.656/1998 autoriza as operadoras a delimitar a área geográfica de abrangência do plano (art. 16, X), mas impõe, de forma cogente, a cobertura obrigatória e imediata nos casos de urgência e emergência (art. 35-C), afastando a aplicabilidade da cláusula restritiva nessas situações. 5. A situação de urgência estava plenamente documentada: o laudo médico atestou a necessidade de internação imediata e o relatório médico demonstrou que o deslocamento da paciente para outra cidade imporia grave risco à sua saúde, tornando inviável qualquer remoção. 6. A cláusula de limitação territorial, embora válida para situações ordinárias e eletivas, cede diante da norma que assegura atendimento de urgência de modo imediato e irrestrito; sua aplicação em contexto de urgência tornaria o contrato incompatível com sua finalidade essencial, violando a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva. 7. A conduta contraditória da operadora, que autorizou o atendimento inicial no pronto-socorro, gerando legítima expectativa de cobertura integral na beneficiária, e recusou a cobertura apenas quando da necessidade de internação, evidencia uso seletivo e desarrazoado do argumento da limitação geográfica, em ofensa à boa-fé objetiva. 8. A recusa não se deu em situação de dúvida razoável sobre a interpretação contratual, mas diante de norma expressa e inequívoca; a beneficiária, já debilitada por pancreatite aguda, permaneceu por mais de 24 horas em leito de pronto-socorro em estado de incerteza sobre a cobertura do plano, sem condições de deslocamento e sob risco de vida, configurando dano moral indenizável. 9. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora, o sofrimento suportado pela beneficiária e o caráter pedagógico da condenação, sem enriquecimento sem causa; fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 10. A atualização monetária dos danos morais obedece à Lei nº 14.905/2024: correção pelo IPCA desde o arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, até 1º de setembro de 2024; a partir dessa data, aplica-se exclusivamente a taxa SELIC, vedada a cumulação com qualquer outro índice. 11. A tabela de honorários da OAB, prevista no art. 85, § 8º-A, do CPC, não possui caráter vinculante, servindo apenas como referência para o arbitramento equitativo da verba honorária, devendo o julgador analisar as circunstâncias do caso concreto para evitar distorções e enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso da Unimed João Pessoa desprovido. Recurso de Larissa Menezes Guimarães Roque parcialmente provido, para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com atualização pelo IPCA desde o arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, aplicando-se, a partir de 1º de setembro de 2024, exclusivamente a taxa SELIC. Tese de julgamento: “1. A cláusula contratual de limitação geográfica de cobertura em plano de saúde não pode ser oposta ao beneficiário para negar a cobertura de internação de urgência realizada fora da área de abrangência, quando comprovada a impossibilidade de remoção do paciente sem risco de vida, por força do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 2. A aplicação de cláusula restritiva territorial em situação de urgência comprovada viola a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva, sendo incompatível com a finalidade essencial do contrato de plano de saúde. 3. A recusa injustificada de cobertura de internação de urgência, que submete o beneficiário a estado de angústia e incerteza por período prolongado em grave estado de saúde, configura dano moral indenizável, não se tratando de mero inadimplemento contratual. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Os Desembargadores da 1ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, reunidos em sessão de julgamento, decidiram por unanimidade conhecer e negar provimento ao recurso da Unimed João Pessoa. Em contrapartida, conhecer e dar parcial provimento ao recurso de Larissa Menezes Guimarães Roque. RELATÓRIO Apelação Cível interposta por Larissa Menezes Guimarães Roque e pela Unimed João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: “Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados por LARISSA MENEZES GUIMARÃES em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED JOÃO PESSOA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, reconhecendo a obrigação da ré em autorizar a internação da parte autora, conforme prescrição médica, pelo que confirmo a decisão de Id. 125196083. Nego a indenização por danos morais, conforme já exposto na fundamentação acima. Concedo a parte autora o benefício da gratuidade judiciária. Diante da sucumbência recíproca, CONDENO ambas as partes a reatarem as custas e honorários, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (art. 85, §2º do CPC), na proporção de 70% (setenta por cento) para o demandado e de 30% (trinta por cento) para o autor, com a ressalva que ficando suspensa a exigibilidade em face do requerente, haja vista ser beneficiária da justiça gratuita deferida. Publique-se. Registre-se. Intime-se.” Em suas razões recursais, Larissa Menezes Guimarães Roque alega que: Estava na área de atuação da Unimed Natal (Natal/RN) quando foi acometida por fortes dores abdominais, necessitando dirigir-se ao Hospital Rio Grande para atendimento de urgência. A própria operadora autorizou as consultas de pronto-socorro, gerando legítima expectativa de que o tratamento seria integralmente coberto pelo plano. O Manual do Intercâmbio Nacional do Sistema Unimed obriga a Unimed Natal, na condição de Unimed Executora, a autorizar a internação de beneficiária vinculada à Unimed João Pessoa. Faz jus a uma indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A fixação dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa não observou o parâmetro objetivo introduzido pelo § 8º-A do art. 85 do Código de Processo Civil o qual determina que o magistrado observe os valores recomendados pelo Conselho Seccional da OAB ou o limite mínimo de 10% sobre o valor da condenação, devendo ser aplicado o que for maior. Ao final, requer o provimento do recurso. Por sua vez, a Unimed João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico afirma que: O contrato celebrado com a autora possui abrangência geográfica municipal, expressamente restrita a 38 municípios do Estado da Paraíba, não figurando o Município de Natal entre os contemplados. Consequentemente, a localidade está fora da área de cobertura contratual. Acrescenta que o atendimento de urgência e emergência não é obrigatório fora da área geográfica de abrangência prevista no instrumento contratual. Pugna, por fim, o provimento do recurso. As contrarrazões foram apresentadas pela parte autora (Id. 31810729) e pela parte ré (Id. 31810730). A 15ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto pela Unimed João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico (Id. 34419578). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos. O ponto central da controvérsia reside em saber se: (i) a cláusula de limitação geográfica contratual pode ser oposta à beneficiária para negar a cobertura de internação hospitalar de urgência realizada fora da área de abrangência do plano; (ii) a conduta da operadora, ao recusar a cobertura em situação de urgência comprovada, configura dano moral indenizável. Os fatos configuram relação consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao examinar os autos, verifico que a autora, beneficiária do plano "Unidade Especial Empresarial" da Unimed João Pessoa desde 1º de fevereiro de 2023, encontrava-se na cidade de Natal quando foi acometida por fortes dores abdominais. Diante disso, buscou atendimento no Hospital do Coração, onde recebeu diagnóstico de pancreatite aguda e foi submetida a internação de urgência, conforme receituário médico de Id. 125194088. Além disso, o médico assistente foi categórico ao afirmar que a remoção da paciente para João Pessoa colocaria em risco a sua vida, impossibilitando qualquer deslocamento. Nesse contexto, a Lei nº 9.656/1998 autoriza, em seu art. 16, inciso X, que as operadoras delimitem a área geográfica de abrangência do plano. No entanto, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência, com prazo de prestação imediato. No caso concreto, a situação de urgência encontrava-se plenamente documentada. O laudo médico de Id. 125194082 atestou a necessidade de internação imediata da autora, e o relatório médico de Id. 125194088 demonstrou, de forma inequívoca, que o deslocamento da paciente para outra cidade lhe imporia grave risco à saúde. Diante disso, a cláusula de limitação territorial, embora válida para situações ordinárias e eletivas, cede diante da norma que assegura o atendimento de urgência de modo imediato e irrestrito. A aplicação da cláusula territorial em contexto de urgência tornaria o contrato incompatível com sua própria finalidade essencial, garantir assistência médica ao beneficiário no momento em que dele mais necessita, o que contraria frontalmente a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva. Convém ressaltar que a própria operadora autorizou, em um primeiro momento, o atendimento no pronto-socorro do Hospital Rio Grande, gerando na beneficiária a legítima expectativa de que o atendimento seria integralmente coberto. A recusa surgiu apenas quando da necessidade de internação. Essa conduta contraditória evidencia que o argumento da área de abrangência foi utilizado de forma seletiva e desarrazoada. Dessa forma, a sentença que reconheceu a obrigação da ré em autorizar e custear a internação da autora foi correta. Quanto aos danos morais, entendo que a recusa não ocorreu em situação de dúvida razoável acerca da interpretação contratual, tampouco se tratou de mero inadimplemento no contexto de procedimento eletivo. Pelo contrário, a paciente, já debilitada por grave enfermidade e pelo sofrimento físico decorrente da pancreatite, foi submetida à angústia de aguardar, em leito de pronto-socorro, por mais de um dia, sem ter certeza se seria atendida pelo plano de saúde pelo qual pagava regularmente, sem poder se deslocar em busca de outra solução e diante da expressa advertência médica de que sua remoção comprometeria sua vida. A fixação do valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a gravidade da conduta da operadora, o sofrimento suportado pela beneficiária e o caráter pedagógico da condenação, sem que se incorra em enriquecimento sem causa. Considerando que a beneficiária permaneceu por mais de 24 horas em estado de incerteza e angústia, em grave estado de saúde; que a negativa foi proferida de forma injustificável diante de norma expressa e inequívoca; e que a tutela antecipada se fez necessária para garantir o atendimento que deveria ter sido prestado de imediato, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado, razoável e suficiente para cumprir as finalidades compensatória e pedagógica da indenização por dano moral. Registro que a Lei nº 14.905/2024 alterou as regras até então vigentes, introduzindo novos parâmetros para a atualização das obrigações civis. Com base nos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, na redação conferida por essa lei, a correção monetária passa a ser apurada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), divulgado pelo IBGE, ao passo que os juros moratórios legais ficam atrelados à taxa SELIC. No caso dos danos morais, a correção monetária pelo IPCA incide a partir do arbitramento, e os juros legais de 1% ao mês, a partir da citação, regime aplicável às obrigações constituídas antes de 1º de setembro de 2024, data de entrada em vigor da nova lei. A partir dessa data, aplica-se exclusivamente a taxa SELIC, que já incorpora, em sua composição, tanto a correção monetária quanto os juros de mora, sendo vedada a sua cumulação com qualquer outro índice de atualização monetária, sob pena de bis in idem. No tocante aos honorários advocatícios, a parte autora sustenta que a verba deve ser arbitrada de acordo com os parâmetros previstos na tabela da OAB, nos termos do art. 85, § 8º-A, do CPC. Senão vejamos: “Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. § 8º-A. Na hipótese do § 8º deste artigo, para fins de fixação equitativa de honorários sucumbenciais, o juiz deverá observar os valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil a título de honorários advocatícios ou o limite mínimo de 10% (dez por cento) estabelecido no § 2º deste artigo, aplicando-se o que for maior.” Contudo, cumpre destacar que tais parâmetros não possuem caráter vinculante, servindo apenas como referência para o arbitramento da verba honorária. Desse modo, as circunstâncias do caso concreto devem ser ponderadas pelo julgador, a fim de evitar distorções e eventual enriquecimento sem causa. A propósito: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. EXECUÇÃO FISCAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM GRAU RECURSAL. PRETENSÃO DE MAJORAÇÃO MEDIANTE APLICAÇÃO DO ART. 85, §§ 8º E 8º-A, DO CPC. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. INAPLICABILIDADE. TEMA REPETITIVO Nº 1076 DO STJ. AUSÊNCIA DAS HIPÓTESES EXCEPCIONAIS (PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL OU IRRISÓRIO OU VALOR DA CAUSA MUITO BAIXO). TABELA DA OAB. CARÁTER NÃO VINCULANTE. ACÓRDÃO QUE OBSERVOU OS §§ 2º E 3º DO ART. 85 DO CPC. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO DO ART. 1.022 DO CPC. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815265-43.2022.8.20.5001, Des. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 13/02/2026, PUBLICADO em 13/02/2026) Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso da Unimed João Pessoa. Em contrapartida, conheço e dou parcial provimento ao recurso de Larissa Menezes Guimarães Roque, a fim de condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a data do arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. A partir de 1º de setembro de 2024, aplica-se exclusivamente a taxa Selic. Diante da nova configuração do caso, as partes rés deverão arcar integralmente com os honorários advocatícios sucumbenciais. Ressalto que, por força do art. 85, § 11, do CPC, os a obrigação honorária deve ser majorada somente em desfavor da Unimed João Pessoal. Acrescento, ainda, que a base de cálculo abrangerá a indenização por danos morais e o proveito econômico decorrente da obrigação de fornecer a internação, cujo valor é mensurável pela juntada de orçamento que indique o montante correspondente à referida obrigação. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes Relator 09 Natal/RN, 24 de Março de 2026.