Apelação Cível 0800348-87.2025.8.20.5300 - TJRN

Apelação Cível 0800348-87.2025.8.20.5300 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS, ABDON VENANCIO MACIEL DA COSTA RECORRIDA: L. P. B. ADVOGADOS: GLAUCIO GUEDES PITA, FAUSTO DE ARAÚJO NETO, RUAN RODRIGUES MULINARI DECISÃO Autos conclusos a esta Vice-Presidência em razão do trânsito em julgado do Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o que impõe a retirada do sobrestamento e nova análise de admissibilidade. Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800348-87.2025.8.20.5300 Cuida-se de recurso especial (Id. 34087194) interposto por UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 33534039): EMENTA: CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO DE ‘BOMBA DE INSULINA MEDTRONIC MINIMED 780G’. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER O EQUIPAMENTO MÉDICO POR NÃO ESTAR INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ABUSIVIDADE. EXISTÊNCIA DE PARECER FAVORÁVEL EMITIDO PELO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO (NATJUS) ACERCA DA INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO PLEITEADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRENTE. COBERTURA CONTRATUAL QUE SE IMPÕE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. SENTENÇA REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. De início, da análise do recurso especial, verifica-se que uma das matérias nele suscitadas, relativa a Definir se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1316/STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, impõe-se o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, determino que, preclusa esta decisão, retornem-me os autos para as providências cabíveis. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E15

21/07/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS, ABDON VENANCIO MACIEL DA COSTA RECORRIDA: L. P. B. ADVOGADOS: GLAUCIO GUEDES PITA, FAUSTO DE ARAÚJO NETO, RUAN RODRIGUES MULINARI DECISÃO Autos conclusos a esta Vice-Presidência em razão do trânsito em julgado do Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o que impõe a retirada do sobrestamento e nova análise de admissibilidade. Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800348-87.2025.8.20.5300 Cuida-se de recurso especial (Id. 34087194) interposto por UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 33534039): EMENTA: CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO DE ‘BOMBA DE INSULINA MEDTRONIC MINIMED 780G’. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER O EQUIPAMENTO MÉDICO POR NÃO ESTAR INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ABUSIVIDADE. EXISTÊNCIA DE PARECER FAVORÁVEL EMITIDO PELO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO (NATJUS) ACERCA DA INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO PLEITEADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRENTE. COBERTURA CONTRATUAL QUE SE IMPÕE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. SENTENÇA REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. De início, da análise do recurso especial, verifica-se que uma das matérias nele suscitadas, relativa a Definir se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1316/STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, impõe-se o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, determino que, preclusa esta decisão, retornem-me os autos para as providências cabíveis. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E15

Decurso de Prazo

07/03/2026, 00:11

Decurso de Prazo

03/02/2026, 00:13

Publicação

12/12/2025, 02:59

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

12/12/2025, 02:59

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

11/12/2025, 00:38

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ABDON VENÂNCIO MACIEL DA COSTA RECORRIDA: L. P. B. ADVOGADOS: FAUSTO DE ARAÚJO NETO, GLÁUCIO GUEDES PITA, GUSTAVO MATIAS DANTAS, RUAN RODRIGUES MULINARI DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800348-87.2025.8.20.5300 Cuida-se de recurso especial (Id. 34087194) interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 33534039): EMENTA: CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO DE ‘BOMBA DE INSULINA MEDTRONIC MINIMED 780G’. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER O EQUIPAMENTO MÉDICO POR NÃO ESTAR INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ABUSIVIDADE. EXISTÊNCIA DE PARECER FAVORÁVEL EMITIDO PELO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO (NATJUS) ACERCA DA INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO PLEITEADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRENTE. COBERTURA CONTRATUAL QUE SE IMPÕE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. SENTENÇA REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. A priori, verifico que uma das matérias suscitadas no recurso extremo diz respeito à definição acerca da configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, que é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1365/STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E19/10

10/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ABDON VENÂNCIO MACIEL DA COSTA RECORRIDA: L. P. B. ADVOGADOS: FAUSTO DE ARAÚJO NETO, GLÁUCIO GUEDES PITA, GUSTAVO MATIAS DANTAS, RUAN RODRIGUES MULINARI DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800348-87.2025.8.20.5300 Cuida-se de recurso especial (Id. 34087194) interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 33534039): EMENTA: CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO DE ‘BOMBA DE INSULINA MEDTRONIC MINIMED 780G’. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER O EQUIPAMENTO MÉDICO POR NÃO ESTAR INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ABUSIVIDADE. EXISTÊNCIA DE PARECER FAVORÁVEL EMITIDO PELO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO (NATJUS) ACERCA DA INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO PLEITEADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRENTE. COBERTURA CONTRATUAL QUE SE IMPÕE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. SENTENÇA REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. A priori, verifico que uma das matérias suscitadas no recurso extremo diz respeito à definição acerca da configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, que é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1365/STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E19/10

10/12/2025, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

09/12/2025, 14:37

Expedição de documento (Outros documentos)

09/12/2025, 14:35

Recurso Especial repetitivo

09/12/2025, 09:37

Conclusão (para decisão)

03/11/2025, 16:44

Petição (Contra-razões)

03/11/2025, 16:07

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

14/10/2025, 02:05

Documentos

Intimação

•21/07/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS, ABDON VENANCIO MACIEL DA COSTA RECORRIDA: L. P. B. ADVOGADOS: GLAUCIO GUEDES PITA, FAUSTO DE ARAÚJO NETO, RUAN RODRIGUES MULINARI DECISÃO Autos conclusos a esta Vice-Presidência em razão do trânsito em julgado do Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o que impõe a retirada do sobrestamento e nova análise de admissibilidade. Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800348-87.2025.8.20.5300 Cuida-se de recurso especial (Id. 34087194) interposto por UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 33534039): EMENTA: CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO DE ‘BOMBA DE INSULINA MEDTRONIC MINIMED 780G’. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER O EQUIPAMENTO MÉDICO POR NÃO ESTAR INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ABUSIVIDADE. EXISTÊNCIA DE PARECER FAVORÁVEL EMITIDO PELO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO (NATJUS) ACERCA DA INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO PLEITEADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRENTE. COBERTURA CONTRATUAL QUE SE IMPÕE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. SENTENÇA REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. De início, da análise do recurso especial, verifica-se que uma das matérias nele suscitadas, relativa a Definir se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1316/STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, impõe-se o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, determino que, preclusa esta decisão, retornem-me os autos para as providências cabíveis. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E15

21/07/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ABDON VENÂNCIO MACIEL DA COSTA RECORRIDA: L. P. B. ADVOGADOS: FAUSTO DE ARAÚJO NETO, GLÁUCIO GUEDES PITA, GUSTAVO MATIAS DANTAS, RUAN RODRIGUES MULINARI DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800348-87.2025.8.20.5300 Cuida-se de recurso especial (Id. 34087194) interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 33534039): EMENTA: CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO DE ‘BOMBA DE INSULINA MEDTRONIC MINIMED 780G’. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER O EQUIPAMENTO MÉDICO POR NÃO ESTAR INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ABUSIVIDADE. EXISTÊNCIA DE PARECER FAVORÁVEL EMITIDO PELO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO (NATJUS) ACERCA DA INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO PLEITEADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRENTE. COBERTURA CONTRATUAL QUE SE IMPÕE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. SENTENÇA REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. A priori, verifico que uma das matérias suscitadas no recurso extremo diz respeito à definição acerca da configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, que é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1365/STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E19/10

10/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800348-87.2025.8.20.5300 Polo ativo L. P. B. Advogado(s): GLAUCIO GUEDES PITA, FAUSTO DE ARAUJO NETO, GUSTAVO MATIAS DANTAS, RUAN RODRIGUES MULINARI Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, DANIEL DA FROTA PIRES CENSONI EMENTA: CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO DE ‘BOMBA DE INSULINA MEDTRONIC MINIMED 780G’. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER O EQUIPAMENTO MÉDICO POR NÃO ESTAR INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ABUSIVIDADE. EXISTÊNCIA DE PARECER FAVORÁVEL EMITIDO PELO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO (NATJUS) ACERCA DA INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO PLEITEADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRENTE. COBERTURA CONTRATUAL QUE SE IMPÕE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. SENTENÇA REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conhecer do recurso para dar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente L. P. B., representada por sua genitora Lidiane Guedes Pita e como parte Recorrida UNIMED NATAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0800348-87.2025.8.20.5300, julgou improcedente a pretensão autoral. Nas razões recursais, a parte demandante aduziu que “a respeitável sentença recorrida firmou-se no ultrapassado entendimento de que a bomba de insulina configura medicamento, sendo, portanto, legítima a negativa de cobertura com fundamento no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. No entanto, tal entendimento não mais representa a posição atual e consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ). (…) recentemente o Superior Tribunal de Justiça consolidou o posicionamento de que a bomba de insulina não se enquadra no conceito de medicamento, sendo ilegal a negativa de cobertura com base no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.” Destacou que “a respeitável sentença recorrida afastou a condenação por danos morais sob o fundamento de que, sendo a negativa de cobertura lícita, não haveria ato ilícito apto a justificar a indenização. Todavia, tal raciocínio não se sustenta, eis que, conforme demonstrado amplamente neste recurso, a negativa perpetrada pela operadora não possui qualquer amparo legal, sendo, portanto, ilícita.” Por fim, requereu o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, julgando-se procedente a demanda. A parte Apelada apresentou contrarrazões. A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A Apelante se insurge contra sentença que deixou de acolher o pleito inicial de fornecimento de equipamento médico, qual seja, bomba de Infusão de Insulina Medtronic Minimed 780G. É importante ressaltar que a nossa Carta Magna garante a todos os cidadãos uma existência digna, elevando a saúde à condição de direito fundamental do homem. O artigo 196 da CRFB prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A Carta Política assegura, ainda, em seu art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e considera, também, em seu art. 197, que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Analisando os autos, verifico que a demandante foi diagnosticada com diabetes mellius tipo 1, razão pela qual o profissional médico que a assiste solicitou que fosse disponibilizado o referido equipamento médico para controle metabólico/glicêmico da paciente (ID 31971504). Por sua vez, a cooperativa ré negou a cobertura do material solicitado diante de sua exclusão do rol de ANS. (ID 31971506) Ocorre que a Lei 14.454/2022 impõe às operadoras de plano de saúde o dever de autorizar a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol da ANS, desde que seja reconhecida a sua eficácia à luz da evidência médica, como adiante se vê: “§ 12. A rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei, e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Registre-se, outrossim, que, não obstante ter sido assentado recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, seus membros estabeleceram algumas exceções a tal regra - a fim de garantir a cobertura contratual para certos tratamentos médicos - dentre as quais merece destaque a existência de recomendações de órgãos técnicos de projeção nacional, tais como a NATJUS, consoante se vê no seguinte julgado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ARGUMENTOS RELEVANTES SUSCITADOS NA PETIÇÃO RECURSAL. REJULGAMENTO DO RECURSO ESPECIAL DA CONTRAPARTE. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. VALOR. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. BASE DE CÁLCULO DA VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL. REVISÃO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. RECURSO PROVIDO. 1. Trata-se de agravo interno interposto contra decisão desta relatoria que deu provimento ao recurso especial da agravada, a fim de excluir a condenação da empresa ao custeio da bomba infusora de insulina descrita na inicial e para afastar os danos morais. 2. Razões do agravo interno aptas para reformar a decisão impugnada. Necessidade de novo julgamento do recurso especial. 3. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 4. A Segunda Seção recentemente firmou o entendimento sobre a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu com sua publicação, ocorrida em 22/9/2022. Nesse sentido: Recurso Especial n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024. 5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 5.1. No caso concreto, rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos na jurisprudência da Segunda Seção para mitigar a taxatividade do rol da ANS no referente ao custeio da bomba infusora de insulina, exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 6. Para a jurisprudência da QUARTA do STJ, "o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022" (REsp n. 2.163.631/DF, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025), entendimento aplicado pelo Tribunal a quo. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 7. Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes. 8. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial.9. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.10. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 11. Agravo interno a que se dá provimento, a fim de negar provimento ao recurso especial da parte agravada e, por conseguinte, restabelecer integralmente o acórdão recorrido de fls. 571-576, integrado pelos aclaratórios de fls. 588-595. (AgInt no REsp n. 2.138.530/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025). (grifos acrescidos) No caso em exame, subsistem indicações do NATJUS favoráveis à disponibilização do equipamento médico almejado para o tratamento da enfermidade que acomete a usuária, o que sobreleva a imposição de cobertura na hipótese dos autos. Acerca da questão, oportuno trazer à colação os seguintes arestos do STJ e desta Corte: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente). 3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico. 4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar. 5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar. 6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS. 8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024). (grifos acrescidos) Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS. DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação Cível interposta pela Unimed Natal contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura de bomba infusora de insulina (Sistema Minimed 780g) e respectivos insumos para tratamento de diabetes mellitus tipo 1. A parte autora, portadora de diabetes mellitus tipo 1 há cinco anos, alegou que o tratamento convencional não proporciona controle glicêmico adequado, apresentando grande variabilidade glicêmica com episódios de hipo e hiperglicemias, sendo a bomba de insulina prescrita pelo médico assistente imprescindível para evitar complicações graves da doença, inclusive risco de morte.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em definir se é devida a cobertura pela operadora de plano de saúde do fornecimento de bomba infusora de insulina e respectivos insumos para tratamento de diabetes mellitus tipo 1, mesmo não constando tal procedimento do rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.4. A Lei nº 14.454/2022 incluiu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que operadoras devem autorizar tratamentos prescritos por médico assistente mesmo quando não previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.5. Restou demonstrado que o sistema Minimed 780g possui registro na ANVISA, há vasta evidência científica sobre sua eficácia, é recomendado pela Sociedade Brasileira de Diabetes e pela Associação Americana de Diabetes, a CONITEC manifestou intenção de incorporar bombas de insulina ao SUS, e existe parecer técnico favorável do NATJUS.6. A jurisprudência dos tribunais superiores, especialmente os recentes julgamentos da Terceira e Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de bombas de insulina pelos planos de saúde quando presentes os requisitos da taxatividade mitigada.7. Estão preenchidos todos os requisitos legais para a cobertura excepcional do tratamento, não podendo a operadora escusar-se de custear procedimento essencial à preservação da vida e saúde da beneficiária sob o argumento meramente formal de ausência de previsão no rol da ANS.IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso conhecido e desprovido.Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A Lei nº 14.454/2022 estabelece a taxatividade mitigada do rol da ANS, obrigando operadoras a autorizar tratamentos prescritos por médico assistente quando comprovada a eficácia científica ou existentes recomendações de órgãos competentes. 3. É devida a cobertura de bomba infusora de insulina por plano de saúde quando o equipamento possui registro na ANVISA, há evidência científica de sua eficácia, é recomendado por sociedades médicas especializadas e existe parecer técnico favorável, mesmo não constando do rol da ANS.Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 2.130.518/SP; STJ, REsp nº 2.162.963/RJ; STJ, REsp nº 2.163.631/DF.ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800029-39.2024.8.20.5144, Des. VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 02/07/2025, PUBLICADO em 02/07/2025). (grifos acrescidos) Assim sendo, resta evidenciado que tem direito o usuário do plano de saúde ao tratamento apontado, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando injustificada a recusa de cobertura do tratamento médico pretendido. Como bem alinhado pelo representante ministerial, “a negativa da operadora em autorizar o tratamento indicado pode ser considerada inadequada, uma vez que o rol não deve ser visto como uma limitação estrita, mas sim como uma referência que deve se adaptar às necessidades dos pacientes e às recomendações médicas. Isso reforça a ideia de que, quando um procedimento é considerado necessário por um médico, sua cobertura deve ser garantida, independentemente de estar ou não mencionado no rol.” Mister destacar que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde. Oportuno trazer à colação os seguintes julgados desta Corte: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENFERMIDADE CARDÍACA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTAÇÃO DE MITRACLIP NO CORAÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE DO PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE QUE O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE É TAXATIVO PARA ATENDER O CASO DA PARTE AUTORA. TESE AFASTADA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO PACIENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. RESTITUIÇÃO DE VALORES A TÍTULO DE EXAME CUSTEADO DE FORMA PARTICULAR EM FACE DA NEGATIVA DA OPERADORA. URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO EXAME A FIM DE ELUCIDAR O DIAGNÓSTICO DA PATOLOGIA DA AUTORA. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES.- A jurisprudência do Tribunal Superior - STJ - é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta (vide AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017).- O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802253-98.2023.8.20.5300, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/09/2024, PUBLICADO em 18/09/2024) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ÓBITO DA PARTE AUTORA. PERDA SUPERVENIENTE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO INDENIZATÓRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. PACIENTE IDOSA COM DIGNÓSTICO DE ESTENOSE VALVAR AÓRTICA CALCIFICADA. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE IMPLANTE PERCUTÂNEO VALVA AÓRTICA. ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ. ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22. PREVISÃO EXPRESSA NO ANEXO I, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS n° 428/2017. RECUSA INJUSTIFICADA. PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA. SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00). PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0805573-88.2020.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/04/2024, PUBLICADO em 06/04/2024) Adite-se que o Superior Tribunal já assentou o entendimento de que há clara abusividade em cláusulas contratuais que restrinjam tratamentos médicos, fisioterápicos e hospitalares, denotando afronta à legislação consumerista, conforme se vê: À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. (STJ - AgInt no REsp 1349647/RJ – Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 13/11/2018) No que pertine à reparação por ofensa de ordem moral, é bom destacar que a usuária apresentava um quadro clínico bastante desfavorável, fazendo-se mister a disponibilização do equipamento médico indicado sob pena de piora de seu estado de saúde, de sorte que o comportamento reprovável da cooperativa ré intensificou a situação aflitiva e penosa vivenciada pela demandante. Dessa forma, encontram-se claramente configurados os danos experimentados pela parte autora/apelante, que suportou restrição do tratamento médico do qual necessitava, em decorrência da recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde. Na hipótese vertente, resta evidenciada a ocorrência de lesão de cunho imaterial, causada pela má atuação da operadora de plano de saúde, que deixou de fornecer, de forma desarrazoada, o dispositivo médico almejado, imprescindível à autora. Na hipótese vertente, restou caracterizado o danum in re ipsa, o qual se presume, conforme as mais elementares regras da experiência comum, prescindindo de prova quanto à ocorrência de prejuízo concreto. Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório a ser fixado, em favor da suplicante. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza. No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva. Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável. Neste particular, entendo que deve ser arbitrado o montante reparatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e em atenção aos casos análogos julgados por esta Corte. Diante do exposto, em harmonia com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conheço do recurso para dar-lhe provimento, reformando a sentença, a fim de condenar a cooperativa demandada ao fornecimento da bomba de insulina, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização de cunho moral no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento (Súmula 362, STJ), aplicando-se juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação. Em consequência, deverá a demandada suportar a totalidade dos ônus sucumbenciais, fixando os honorários advocatícios em 10% do valor da condenação. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 2 de Setembro de 2025.

08/09/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0800348-87.2025.8.20.5300. Autora: L. P. B. Parte Ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 5º Andar, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59064-972 - Tel. (84)3673-8451 - E-mail: [email protected] Parte Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por L. P. B., devidamente representada por sua genitora em face da UNIMED NATAL por meio da qual se pretende obter a cobertura do fornecimento da bomba de Infusão de Insulina Medtronic Minimed 780G. A parte autora registra que foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1 e transtorno do espectro autista, necessitando da medicação supracitada. Nos termos da petição inicial, o plano de saúde demandado negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que não há cobertura contratual. Relatou danos morais sofridos. Requereu a tutela antecipada para que o plano de saúde fornecesse a bomba de Infusão de Insulina Medtronic Minimed 780G, conforme prescrição médica e a confirmação da tutela antecipada e uma indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Foi deferida a tutela antecipada (ID 139728581). Através do Agravo de Instrumento de nº 0800455-26.2025 foram suspensos os efeitos da decisão. Citada, a parte demandada apresentou defesa argumentando que a bomba solicitada não é um material que está no rol da ANS, sendo de uso domiciliar, estando excluída a obrigatoriedade do plano custear. Requereu a improcedência dos pedidos iniciais (ID 141716452). A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 144428327). Saneado o feito, foram rejeitadas as preliminares arguidas na defesa (ID 144453936). Parecer do Ministério Público (ID 148888444). É o breve relatório. Decido. Tendo em vista que se trata de matéria exclusivamente de direito, passo ao julgamento antecipado da demanda, nos termos do art. 355, I, do CPC. Cinge-se a controvérsia à análise da obrigatoriedade do plano de saúde em custear os materiais solicitados pelo médico assistente e se a negativa é fato apto a configurar danos morais. De início, destaco que os produtos pleiteados pela parte autora enquadram-se no grupo de tratamento domiciliar, pois, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “... o medicamento para tratamento domiciliar de que trata o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 é aquele prescrito pelo médico e adquirido diretamente em farmácia e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionado à continuidade da assistência médica prestada em âmbito de internação hospitalar.” (REsp n. 2.185.338, Ministro Raul Araújo, DJEN de 01/04/2025.) Acerca da cobertura do tratamento domiciliar, conforme preceitua o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, excluem-se tais procedimentos da cobertura mínima obrigatória. Veja-se: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a aúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) Outrossim, o STJ, em dezembro de 2022, em julgamento na Segunda Seção (Direito Privado), composta pelas Terceira e Quarta Turma, firmou jurisprudência no sentido de que o tratamento domiciliar não está, em regra, coberto pelos planos de saúde. Segue abaixo o julgado: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2. A medicação intravenosa ou injetável que neces site de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido. 6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.) Além disso, tal entendimento permanece até o presente momento, onde, ao julgar caso similar envolvendo a obrigação do plano em custear equipamento de monitoramento de glicose, inclusive do mesmo tipo pleiteado pela autora neste presente processo, reconheceu inexistir o dever da operadora em arcar com tais produtos. Confira-se: “(...) Ocorre que, o entendimento atual desta Corte é no sentido de que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Nesse sentido: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. INSUMO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. Mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de bomba infusora de insulina e insumos, ante seu uso domiciliar. Precedentes. 1.1. A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio da bomba infusora de insulina de uso domiciliar descrita na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior. Por isso, era de rigor excluir a cobertura do equipamento referido. 2. Agravo interno que se nega provimento." (AgInt no AREsp n. 2.503.565/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 17/6/2024, DJe de 20/6/2024 - sem grifo no original). "DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A revaloração de fatos explicitamente admitidos e delineados no acórdão recorrido, quando suficientes para a solução da lide, não implica reexame do conjunto fático-probatório, mas apenas seu correto enquadramento jurídico. Precedentes. 2. "Não cabe alegar surpresa se o resultado da lide encontra-se previsto objetivamente no ordenamento disciplinador do instrumento processual utilizado e insere-se no âmbito do desdobramento causal, possível e natural, da controvérsia" (REsp 1.823.551/AM, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 17/9/2019, DJe 11/10/2019). 3. "À luz do disposto no art. 1.034 do CPC/15, uma vez ultrapassada a barreira da admissibilidade, é lícito a este Superior Tribunal de Justiça aplicar o direito à espécie, atribuindo ao quadro fático delineado no acórdão recorrido consequências jurídicas diversas daquelas apontadas pelo Tribunal de origem ou mesmo pelas partes" (AgInt no REsp n. 1.918.636/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021). 4. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 5. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 6. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp n. 2.078.761/MG, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024 - sem grifo no original). Portanto, à luz dos fundamentos expostos, revela-se legítima a negativa do plano demandado em arcar com os insumos solicitados para o tratamento domiciliar da parte autora. Quanto ao dano moral, este caracteriza-se pela lesão extrapatrimonial sofrida pela vítima em decorrência de ato ilícito, atingindo direitos da personalidade, como a honra, a imagem, a dignidade e a integridade psíquica. Para a sua configuração, é necessário o preenchimento de três requisitos essenciais: ato ilícito ou conduta violadora de direito, dano efetivo e nexo causal. No caso em análise, a recusa do tratamento domiciliar revelou-se legítima, o que afasta a configuração de dano moral, uma vez que inexiste ato ilícito. Destarte, ante os fundamentos apresentados, improcede o pedido de reparação por danos morais. Pelo exposto, com fulcro no art. 487, inc. I, do CPC/15, julgo improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Condeno a parte autora ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro em 10% sobre o valor da causa, levando em conta a natureza da causa, a ausência de produção de provas em fase instrutória e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, nos termos do art. 85 do CPC, que ficam suspensos em razão da gratuidade judiciária deferida nos autos. Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Por fim, não havendo requerimento a ser apreciado ou diligência a ser cumprida, arquivem-se os autos. Natal/RN, data registrada no sistema. DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

06/05/2025, 00:00

07/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0800348-87.2025.8.20.5300. Autora: L. P. B. Parte Ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 5º Andar, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59064-972 - Tel. (84)3673-8451 - E-mail: [email protected] Parte Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por L. P. B., devidamente representada por sua genitora em face da UNIMED NATAL por meio da qual se pretende obter a cobertura do fornecimento da bomba de Infusão de Insulina Medtronic Minimed 780G. A parte autora registra que foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1 e transtorno do espectro autista, necessitando da medicação supracitada. Nos termos da petição inicial, o plano de saúde demandado negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que não há cobertura contratual. Requereu a tutela antecipada para que o plano de saúde fornecesse a bomba de Infusão de Insulina Medtronic Minimed 780G, conforme prescrição médica. É o breve relatório. A concessão de tutela de urgência de natureza antecipada no processo de conhecimento é disciplinada pelo art. 300 do CPC, condicionando-se à existência de “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” desde que não haja “perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”. No caso presente, não obstante a falta de clareza quanto aos fundamentos para a negativa, há indícios de que se fundamenta na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS especificamente para o uso pretendido, ou seja, configura-se tratamento domiciliar. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do Rol Exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque recente julgado do STJ: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) NO caso, ao analisar o laudo médico de ID 139430364, constata-se a necessidade urgente do fornecimento da BOMBA MINIMED 780G, da MEDTRONIC, considerando o estado de saúde da autora, diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1 e pertencente ao espectro autista. Há, portanto, clara evidência da probabilidade do direito alegado. O perigo de dano em caso de não concessão imediata da tutela é evidente, pois a ausência do dispositivo pode levar ao agravamento irreversível do quadro clínico da autora. Conforme prescrição médica especializada, o tratamento mais adequado para o caso é o uso do sistema de Bomba de Infusão de Insulina Minimed 780G. Esse equipamento ajusta automaticamente a infusão de insulina, corrige hiperglicemias e ajuda a prevenir hipoglicemias, proporcionando maior segurança e liberdade para a autora. Além disso, reduz significativamente a necessidade de monitoramento constante, permitindo que a paciente concentre-se em sua qualidade de vida em vez de estar continuamente preocupada com os níveis de glicose. Especificamente em relação à cobertura do medicamento Bomba de Infusão de Insulina - Minimed, a jurisprudência já se manifestou sobre o tema: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. APLICABILIDADE DAS REGRAS E PRINCÍPIOS DO DIREITO CONTRATUAL CONSTANTES NO CÓDIGO CIVIL. PACIENTE PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRATAMENTO VIA BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. NEGATIVA POR NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. LAUDO MÉDICO INDICANDO QUE O TRATAMENTO É IMPRESCINDÍVEL PARA A PARTE AUTORA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO, PELA APELANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO JÁ INCORPORADO À LISTA QUE SEJA EFICAZ PARA A CURA DO PACIENTE. EXCEÇÃO À REGRA DA TAXATIVIDADE. DESPROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804090-48.2019.8.20.5101, Magistrado(a) IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Tribunal Pleno, JULGADO em 14/10/2022, PUBLICADO em 15/10/2022) Ementa: DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. PROVA. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. JULGAMENTO NA FORMA DO ART. 942 DO NCPC. 1. O direito fundamental à saúde é assegurado nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal e compreende a assistência farmacêutica (art. 6º, inc. I, alínea d, da Lei n.º 8.080/90), cuja finalidade é garantir a todos o acesso aos medicamentos e/ou equipamentos necessários para a promoção e o tratamento da saúde. 2. Para fazer jus ao recebimento de medicamentos e/ou equipamentos fora dos protocolos e listas dos SUS, deve a parte autora comprovar a imprescindibilidade do fármaco postulado e ser aquele produto requerido insubstituível por outro similar/genérico, situação demonstrada no caso concreto. 3. É imprescindível o fornecimento de bomba de infusão de insulina integrada, ainda que se trate de paciente adulto, quando verificada a existência de hipoglicemia assintomática aliada à anterior utilização, sem sucesso, de tratamentos convencionais fornecidos no âmbito do SUS. 4. Nos termos do voto do Desembargador Federal João Batista Pinto Silveira por ocasião do julgamento previsto no art. 942 do CPC, "não se pode pretender equivalência nos tratamentos normalmente oferecidos pelo SUS e aquele que é pleiteado nesta ação, tampouco concluir que a única distinção entre eles é o maior conforto para o paciente que a bomba oferece", tendo sido sua superioridade (da bomba de infusão) demonstrada, inclusive, empiricamente. (TRF-4 - APELAÇÃO CIVEL: AC 5014723-25.2017.4.04.7200 SC 5014723-25.2017.4.04.7200 - Relator: Paulo Afonso Brum Vaz – Órgão Julgador: Turma Regional Suplementar de SC - Data do julgamento: 09/10/2019) Ementa: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E INSUMOS. REQUISITOS. Agravo de instrumento contra decisão que antecipou os efeitos da tutela para a Agravante fornecer bomba de infusão de insulina e demais insumos necessários ao tratamento do Agravado. Preenchidos os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, cabe antecipar os efeitos da tutela. Presente a plausibilidade do direito e o risco de dano iminente, porquanto comprovada a necessidade e indicação médica para o paciente receber o tratamento necessário, cuja recusa pode agravar suas condições de saúde. Conforme relatório médico, não teve êxito o tratamento médico do Agravado, e por conta de seu estado de saúde, necessita da bomba de infusão de insulina. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento indicado, não prevalece a cláusula contratual de limitação da cobertura, porque deve ser interpretada de maneira mais benéfica ao consumidor. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: AI 0010708-80.2018.8.19.0000. Relator: Henrique Carlos de Andrade Figueira – Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível - Data do julgamento: 26/06/2018). Demonstrada a probabilidade do direito, verifica-se, igualmente, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, haja vista a gravidade e a urgência do medicamento ao tratamento do quadro patológico que acomete a parte autora, encontrando-se em risco eminente de ter seu quadro clínico agravado com a eventual demora satisfativa do pleito. Preenchidos os elementos objetivos integrantes da tutela de urgência, quais sejam, o periculum in mora e o fumus boni iuris, também não revela a providência pretendida alto risco de irreversibilidade, cujo óbice esbarraria no óbice do art. 300, §3º, do CPC, haja vista o risco de ficar a parte autora desamparada até o julgamento final da lide. Isto posto, defiro o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que UNIMED NATAL autorize e custeie no prazo de cinco dias a cobertura em favor de L. P. B. da BOMBA MINIMED 780G da MEDTRONIC, nos termos da prescrição do médico assistente. Intime-se o requerido, com urgência, através do Oficial de Justiça de plantão, determinando ao plano de saúde o cumprimento da presente decisão, sob pena de bloqueio do valor necessário para o tratamento. Cite-se a parte ré para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na inicial. Defiro o pedido de justiça gratuita. P.I. Natal/RN, data registrada no sistema. DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

13/01/2025, 00:00

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Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

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Expedição de documento (Outros documentos)

Expedição de documento (Outros documentos)

Recurso Especial repetitivo

Conclusão (para decisão)

Petição (Contra-razões)

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