Apelação Cível 0805855-97.2023.8.20.5300 - TJRN

Apelação Cível 0805855-97.2023.8.20.5300 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Conclusão (para despacho)

27/03/2026, 09:23

Remessa (em diligência)

27/03/2026, 09:23

Recebimento

27/03/2026, 09:23

Documento (Outros documentos)

27/03/2026, 09:23

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 3111616/RN (2025/0456715-0) RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS - RN004650 ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - PE016983 ALINE COELY GOMES DE SENA BIANCHI - RN004183 AGRAVADO: TEREZINHA DOS SANTOS VALE ADVOGADOS: JOSÉ JORGE DE OLIVEIRA - RN009931 ANNA CLARA JERONIMO VIEIRA - RN009948 DECISÃO O presente recurso especial (fls. 287-306) versa sobre tema afetado à Segunda Seção do STJ, nos autos dos Recursos Especiais Representativos da Controvérsia n. 2.165.670/SP e 2.197.574/SP, para julgamento segundo o rito previsto nos arts. 1.036 a 1.041 do CPC/2015, a fim de definir "se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde" (Tema n. 1.365/STJ). Nos termos do art. 256-L do RISTJ (Incluído pela Emenda Regimental n. 24, de 2016), o recurso especial distribuído nesta Corte que tenha como fundamento idêntica questão de direito afetada será devolvido ao Tribunal de origem, para nele permanecer suspenso. Assim, por razões de economia processual e em atenção aos objetivos das normas que disciplinam a matéria, faz-se necessário remeter os autos à origem, até o pronunciamento definitivo do Superior Tribunal de Justiça sobre os recursos especiais representativos da controvérsia. Diante do exposto, DETERMINO A DEVOLUÇÃO dos autos ao Tribunal de origem, com a devida baixa nesta Corte, para que, depois de publicado o acórdão paradigma, seja observada a sistemática prevista nos arts. 1.040 e 1.041 do CPC/2015. Publique-se e intimem-se. Relator ANTONIO CARLOS FERREIRA

03/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 3111616/RN (2025/0456715-0) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS - RN004650 ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - PE016983 ALINE COELY GOMES DE SENA BIANCHI - RN004183 AGRAVADO: TEREZINHA DOS SANTOS VALE ADVOGADOS: JOSÉ JORGE DE OLIVEIRA - RN009931 ANNA CLARA JERONIMO VIEIRA - RN009948 DECISÃO Distribua-se o feito, nos termos do art. 9º do RISTJ. Presidente HERMAN BENJAMIN

10/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 3111616/RN (2025/0456715-0) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS - RN004650 ALINE COELY GOMES DE SENA BIANCHI - RN004183 ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - PE16983 AGRAVADO: TEREZINHA DOS SANTOS VALE ADVOGADOS: JOSÉ JORGE DE OLIVEIRA - RN009931 ANNA CLARA JERONIMO VIEIRA - RN009948 Processo distribuído pelo sistema automático em 24/11/2025.

25/11/2025, 00:00

Remessa (em grau de recurso)

18/11/2025, 10:14

Documento (Certidão)

14/11/2025, 09:33

Decurso de Prazo

14/11/2025, 00:04

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

06/11/2025, 00:39

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, ALINE COELY GOMES DE SENA BIANCHI, THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS AGRAVADO: TEREZINHA DOS SANTOS VALE ADVOGADO: ANNA CLARA JERONIMO VIEIRA DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0805855-97.2023.8.20.5300 Cuida-se de agravo interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante. A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação. Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

05/11/2025, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

04/11/2025, 13:34

Sem efeito suspensivo

04/11/2025, 09:55

Conclusão (para decisão)

16/10/2025, 10:58

Documentos

DESPACHO / DECISÃO

•03/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA RECORRIDA: TEREZINHA DOS SANTOS VALE ADVOGADA: ANNA CLARA JERÔNIMO VIEIRA DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0805855-97.2023.8.20.5300 Cuida-se de recurso especial (Id. 30519881) interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado (Id. 29908974) restou assim ementado: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente o pedido de T. D. S. V., condenando a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento MabThera (Rituximabe), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura ao medicamento prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de que não consta no rol da ANS para a enfermidade da beneficiária; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à hipossuficiência do consumidor e à obrigação da operadora em fornecer informações claras sobre a cobertura contratada. A Constituição Federal assegura o direito à saúde como direito fundamental, sendo a prestação dos serviços de planos de saúde sujeita à regulamentação estatal, visando proteger o consumidor contra abusos. O Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que o rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando comprovada a ausência de substituto terapêutico e a eficácia do tratamento prescrito. No caso concreto, a operadora não demonstrou a existência de alternativa terapêutica eficaz e segura prevista no rol da ANS, sendo ilegítima a negativa de cobertura do medicamento. A negativa indevida de tratamento compromete a saúde e a expectativa legítima do consumidor quanto à prestação dos serviços contratados, configurando falha na prestação do serviço e justificando a indenização por danos morais. A majoração dos honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação é cabível, considerando o desprovimento do recurso. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve cobrir medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, quando não houver substituto terapêutico eficaz e o tratamento indicado for respaldado por evidências científicas. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e pode gerar obrigação de indenizar por danos morais. Em suas razões, a recorrente ventila violação aos arts. 757, 759 e 760 do Código Civil (CC); ao art. 4º, III, Lei nº 9.961/2000; e ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998; além de apontar divergência jurisprudencial sobre a matéria. Preparo recolhido (Ids. 30519882 e 30519883). Contrarrazões não apresentadas (Id. 31596992). É o relatório. Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF. Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil (CPC). No tocante à alegada afronta ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e ao art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, verifico que o acórdão impugnado está em conformidade com a jurisprudência firmada do Tribunal da Cidadania, haja vista o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, esta Corte Potiguar se alinhou ao entendimento firmado pelo STJ acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. Nesse sentido foi o entendimento deste Tribunal (Id. 29908974): [...] No caso em tela, os documentos médicos que instruem os autos comprovam que a parte apelada foi diagnosticada com anemia hemolítica autoimune (CID 10 D59) secundária à doença linfoproliferativa (doença de Waldenström), refratária ao corticoide em altas doses, teve negado o fornecimento do medicamento MABTHERA, na forma subscrita pelo médico, sob alegação de que tal indicação não se encontra nas diretrizes da Anvisa, sendo esse tipo de tratamento considerado off-label. Pois bem, apenas para esclarecimento, em consulta ao site da Anvisa observei que o medicamento Rituximabe (MABTHERA) possui registro válido desde 1998 (número 101000548), no entanto, o que se busca discutir é seu uso off-label e a extensão da obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico. Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704, o Superior Tribunal de Justiça, por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido Rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade. Como observado, entre as condicionantes fixadas no julgamento supracitado estão as situações de não haver substituto terapêutico para o tratamento indicado, bem como que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Deste modo, sendo ressalvados tais requisitos, neste caso, torna-se obrigatória a cobertura pelos planos de saúde do tratamento solicitado pelo médico assistente. Ademais, comprovada a relação de consumo, e sendo cabível a inversão do ônus da prova ante a hipossuficiência da parte recorrida, a qual demanda com o plano de saúde, deve a operadora do plano de saúde provar possuir outro procedimento análogo com a mesma efetividade, eficiência e segurança do procedimento prescrito pelo médico no caso do paciente, consoante disposições do art. 6º, inciso VIII, do CDC. "Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;". Não tendo indicado, comprovadamente, a existência de outro medicamento semelhante com a mesma efetividade, eficiência e segurança, o plano de saúde não pode decidir qual o tratamento, previsto no rol de procedimentos da ANS que poderá ser utilizado no tratamento do paciente, assim a sua negativa põe em risco a saúde e a vida do enfermo. No mesmo sentido, acerca da alegação de indicação de fármaco em desconformidade com a prescrição contida na bula, ou seja, off label, cumpre destacar que o Superior Tribunal de Justiça mantem sua jurisprudência no sentido da impossibilidade da operadora de plano de saúde definir diagnóstico ou tratamento para moléstia, incumbindo ao médico assistente a indicação do tratamento. "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. USO "OFF-LABEL". TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. MULTA DO ART. 1.021, § 1º, DO CPC/2015. INAPLICABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, acerca do fornecimento de medicamento de uso experimental, a Segunda Seção do STJ, em julgado submetido ao rito dos recursos repetitivos, firmou entendimento no sentido de inexistir obrigação para a operadora de plano de saúde custear medicamentos importados, desprovidos de registro na Anvisa, ressalvando que, após a regularização do referido registro, não mais persistiria o direito da seguradora em recusar a cobertura do tratamento medicamentoso indicado pelo médico do paciente/segurado. 2. Ainda sobre a matéria discutida no presente recurso, a jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante quando se tratar da análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. 3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 4. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.911.141/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.)" "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.)". [...] No mesmo sentido: AGRAVO INTERNO EM EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E SÍNDROME DE WEST. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NÃO CONHECIDOS. AUSÊNCIA DE DISSENSO JURISPRUDENCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão monocrática que não conheceu dos embargos de divergência interpostos contra acórdão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça. 2. O acórdão embargado reconheceu a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar para menor acometido da síndrome de Down e da síndrome de West, aplicando a tese da taxatividade mitigada do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), consolidada pela Segunda Seção do STJ nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 3. A parte agravante alegou divergência jurisprudencial com o entendimento firmado pela Quarta Turma do STJ no REsp n. 1.733.013/PR, que reconheceu a taxatividade do rol da ANS. Sustentou que o caso concreto não preenche os requisitos para afastar essa regra. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a decisão embargada diverge do entendimento firmado pela Quarta Turma do STJ acerca da taxatividade do rol da ANS; e (ii) saber se foram preenchidos os requisitos exigidos pela tese da taxatividade mitigada para a cobertura do tratamento indicado. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. Os embargos de divergência exigem a demonstração de dissenso jurisprudencial entre órgãos do STJ sobre a mesma matéria de direito, com identidade fático-jurídica entre os julgados confrontados, nos termos dos arts. 1.043 do CPC e 266 do RISTJ. 6. A Segunda Seção do STJ consolidou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos em hipóteses excepcionais, desde que observados os seguintes requisitos: (i) inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol da ANS; (ii) comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito; (iii) recomendação expressa por órgãos técnicos de renome, como Conitec e NatJus; (iv) diálogo interinstitucional com especialistas para a avaliação da necessidade do procedimento. 7. A decisão impugnada aplicou corretamente a tese da taxatividade mitigada, pois constatou a imprescindibilidade dos tratamentos especializados prescritos para o menor, a ausência de substitutos terapêuticos eficazes no rol da ANS e a comprovação científica da eficácia das terapias recomendadas. 8. O paradigma invocado pela parte agravante não demonstra efetiva divergência jurisprudencial, pois a própria tese firmada pela Segunda Seção reconhece a regra da taxatividade, admitindo cobertura excepcional nos casos que preencham os requisitos estabelecidos. 9. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que a aplicação da taxatividade mitigada deve ser balizada pelos princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), da proteção à saúde (art. 196 da CF) e da segurança jurídica, conforme precedentes do STJ. 10. Diante da ausência de dissenso interpretativo e da correta aplicação da tese firmada pela Segunda Seção, o agravo interno não merece provimento. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento: "1. Os embargos de divergência no STJ exigem a demonstração de dissenso jurisprudencial com identidade fático-jurídica entre os julgados confrontados. 2. A tese da taxatividade mitigada do rol da ANS permite a cobertura de tratamentos não previstos quando preenchidos os requisitos estabelecidos pela Segunda Seção do STJ. 3. A inexistência de efetiva divergência jurisprudencial impede o conhecimento dos embargos de divergência". Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196;CPC/2015, art. 1.043; RISTJ, art. 266; CDC, arts. 14 e 51, IV e § 1º.Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.130.831/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024. (AgInt nos EREsp n. 1.876.500/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 9/4/2025, DJEN de 14/4/2025.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente. 3. Havendo a indevida recusa ao fornecimento de tratamento pela operadora de saúde e reconhecendo a corte de origem ser inegável a dor e o sofrimento experimentados pelo beneficiário de plano, é cabível a condenação a indenização por danos morais. 4. A litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação de multa e indenização, configura-se quando houver insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) (Grifos acrescidos) Convém destacar que, no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. Nessa perspectiva: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifos acrescidos) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) (Grifos acrescidos) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. FORNECIMENTO DE TERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. ALEGAÇÃO DE COBERTURA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR. TESE RECHAÇADA. RECUSA INDEVIDA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. INOCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186, 187, 884 E 927, DO CC. REEXAME. INVIÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Em detido exame do caso, não se vislumbra a nulidade do acórdão por infringência ao artigo 1.022 do CPC, ante a alegada negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que, embora instado, o Tribunal local não se manifestou a respeito tese recursal posta na apelação cível do réu, isto é, quanto à obrigação de reembolso de despesas ambulatoriais. 2. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação dos artigos 186, 187, 884 e 927, do Código Civil, sob a alegação de exclusão de cobertura de custeio de tratamento para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste, e ainda a ausência de ato ilícito, o que excluiria seu dever de indenizar. Isso porque, tais alegações foram rechaçadas pelo Tribunal local, que ao analisar as circunstâncias fáticas e as provas carreadas aos autos, concluiu pela responsabilidade da Recorrente. 3. Para entender de modo contrário, seria necessário o reexame dos elementos fáticos, incabível no especial. Assim, não é possível modificar o entendimento firmado no acórdão recorrido, no sentido do afastamento da responsabilidade da operadora do plano de saúde, sem violar-se o óbice enunciado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5. Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.028.675/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022.) (Grifos acrescidos) De mais a mais, referente à assinalada violação aos arts. 757, 759, 760 do Código Civil (CC), tais dispositivos sequer foram tratados no acórdão, nem mesmo implicitamente, não tendo sido objeto de prequestionamento, uma vez que não foi apreciada pelo colegiado e a parte não opôs embargos de declaração. Desse modo, por analogia o recurso encontra óbice nas Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal (STF): Súmula 282/STF - É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada. Súmula 356/STF - O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento. Colaciono, por oportuno, in verbis: DIREITO PROCESSUAL PENAL. AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS APLICÁVEIS. AGRAVO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo regimental interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo em recurso especial para não conhecer do recurso especial, com fundamento nas Súmulas n. 282 e 356 do STF e Súmulas n. 83 e 211 do STJ. 2. O Tribunal de Justiça não havia admitido o recurso especial por incidência da Súmula n. 7 do STJ e ausência de prequestionamento. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se subsistem os óbices de admissibilidade da decisão agravada, consistente na ausência de prequestionamento e ser o acórdão do tribunal de origem consoante à jurisprudência desta Corte. III. Razões de decidir 4. O agravante não apresentou argumentos capazes de afastar os fundamentos da decisão agravada, que se manteve correta ao aplicar as súmulas pertinentes. 5. A ausência de prequestionamento foi corretamente apontada, uma vez que a questão não foi devidamente enfrentada no acórdão recorrido, e não houve oposição de embargos de declaração para sanar a omissão. 6. Em relação à tese de não incidência da Súmula n. 83 do STJ, o precedente citado pelo agravante não se aplica ao caso concreto, uma vez que expressamente fez referência aos fatos concretos, não havendo impossibilidade absoluta de compatibilizar a exasperação da pena-base por premeditação com a qualificação do inciso IV do §2º do art. 121 do Código Penal, dependendo das circunstâncias do caso. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo não provido. Tese de julgamento: "1. A ausência de prequestionamento impede o conhecimento do recurso especial. 2. A aplicação das Súmulas n. 282 e 356 do STF e Súmula n. 211 do STJ é correta quando não há enfrentamento da matéria no acórdão recorrido e não foram opostos embargos de declaração para sanar omissão. 3. Mantém-se hígida a decisão de inadmissibilidade pela Súmula n. 83 do STJ quando o precedente supostamente divergente alegado pela parte é calcado em fatos específicos do caso concreto". Dispositivos relevantes citados: CPP, art. 619.Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no REsp 2.040.075/MG, Rel. Min. Jesuíno Rissato, Sexta Turma, j. 20.02.2024; STJ, AgRg no REsp 1553373/SP, Rel. Min. Jorge Mussi, Quinta Turma, j. 21.05.2019. (AgRg no AREsp n. 2.501.638/MA, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, julgado em 6/5/2025, DJEN de 13/5/2025.) (Grifos acrescidos) Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, eis que a incidência das súmulas citadas, na questão controversa apresentada, desvela, por consequência, óbice inclusive para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso manejado com amparo na alínea "c" do permissivo constitucional. Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, por óbice das Súmulas 7 e 83 do STJ e das Súmulas 282 e 356 do STF, aplicadas por analogia. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E20/10

20/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805855-97.2023.8.20.5300 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo TEREZINHA DOS SANTOS VALE Advogado(s): ANNA CLARA JERONIMO VIEIRA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente o pedido de T. D. S. V., condenando a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento MabThera (Rituximabe), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura ao medicamento prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de que não consta no rol da ANS para a enfermidade da beneficiária; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à hipossuficiência do consumidor e à obrigação da operadora em fornecer informações claras sobre a cobertura contratada. A Constituição Federal assegura o direito à saúde como direito fundamental, sendo a prestação dos serviços de planos de saúde sujeita à regulamentação estatal, visando proteger o consumidor contra abusos. O Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que o rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando comprovada a ausência de substituto terapêutico e a eficácia do tratamento prescrito. No caso concreto, a operadora não demonstrou a existência de alternativa terapêutica eficaz e segura prevista no rol da ANS, sendo ilegítima a negativa de cobertura do medicamento. A negativa indevida de tratamento compromete a saúde e a expectativa legítima do consumidor quanto à prestação dos serviços contratados, configurando falha na prestação do serviço e justificando a indenização por danos morais. A majoração dos honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação é cabível, considerando o desprovimento do recurso. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve cobrir medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, quando não houver substituto terapêutico eficaz e o tratamento indicado for respaldado por evidências científicas. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e pode gerar obrigação de indenizar por danos morais. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, sem manifestação ministerial, conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível movida pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra TEREZINHA DOS SANTOS VALE, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente pretensão formulada pela autora, condenando a apelante, nos termos a seguir transcritos: (...) Por todo o exposto, julgo procedente a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Em consequência, ratifico a determinação de fornecimento, pela ré, do medicamento MABTHERA (RITUXIMABE), conforme prescrição médica, até que sobrevenha a necessidade de descontinuidade do tratamento, a ser atestado pelo médico assistente. Condeno a parte ré, também, a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, o valor correspondente a R$ 6.000,00 (seis mil reais), sobre o qual deverão incidir juros moratórios, pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o IPCA (art. 406, § 1º do CC), a partir da citação até a data da publicação da presente sentença, quando deverá incidir unicamente a taxa SELIC, a título de correção monetária e juros. Sendo a parte ré a única sucumbente, deverá suportar todo o ônus sucumbencial, representado pelas custas, na forma regimental, e honorários de advogado, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, do CPC). (...). Em suas razões recursais a Unimed, aduziu que: a) a ANS prevê a cobertura da medicação Rituximabe (MabThera), contudo, por tratar-se de substância para Terapia Imunobiológica Endovenosa e Subcutânea, contudo, há Diretrizes de Utilização (DUT 65); b) o diagnóstico de LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO e NEFRITE LÚPICA CLASSE IV apresentado pela Recorrida não condiz com os requisitos estabelecidos na DUT; c) a utilização da substância medicamentosa à base de Rituximabe (MabThera) é para o tratamento de Neoplasia – Leucemia Linfocitica Crônica, logo, ao analisar a DUT 65, não há qualquer obrigatoriedade de custeio do medicamento para este tipo de tratamento; d) a Seguradora de saúde como pessoa jurídica de direito privado não está obrigada a custear todo e qualquer tratamento indicado aos seus segurados, mas sim, aqueles disponíveis na apólice e determinado pela agência reguladora; Contrarrazões pela manutenção da sentença no Id. 28227616. O Ministério Público, por meio do seu 16º Procurador de Justiça, declinou apresentação de parecer (Id. 28453070). É o que importa relatar. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia cinge-se a aferir se a UNIMED NATAL deveria, ou não, autorizar fornecimento do medicamento MABTHERA, conforme prescritos pelo médico assistente. É importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a apelada, como destinatária final dos mesmos. Vejamos: Artigo 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (...) § 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. A doutrinadora Cláudia Lima Marques1, em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, dentre eles, os contratos de seguro e de planos saúde, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais contratos: Resumindo, em todos estes contratos de seguro, de plano de saúde, planos funerários e de previdência privada podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio ou do plano pode ser o contratante com a empresa seguradora, organizador ou operadora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro ou do plano. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora, organizador ou operadora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do ‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único. Portanto, não restam dúvidas de que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor. Ademais, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Embora o artigo 197 da Constituição Federal2 tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. No caso em tela, os documentos médicos que instruem os autos comprovam que a parte apelada foi diagnosticada com anemia hemolítica autoimune (CID 10 D59) secundária à doença linfoproliferativa (doença de Waldenström), refratária ao corticoide em altas doses, teve negado o fornecimento do medicamento MABTHERA, na forma subscrita pelo médico, sob alegação de que tal indicação não se encontra nas diretrizes da Anvisa, sendo esse tipo de tratamento considerado off-label. Pois bem, apenas para esclarecimento, em consulta ao site da Anvisa observei que o medicamento Rituximabe (MABTHERA) possui registro válido desde 1998 (número 101000548), no entanto, o que se busca discutir é seu uso off-label e a extensão da obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico. Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704, o Superior Tribunal de Justiça, por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido Rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade. Como observado, entre as condicionantes fixadas no julgamento supracitado estão as situações de não haver substituto terapêutico para o tratamento indicado, bem como que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Deste modo, sendo ressalvados tais requisitos, neste caso, torna-se obrigatória a cobertura pelos planos de saúde do tratamento solicitado pelo médico assistente. Ademais, comprovada a relação de consumo, e sendo cabível a inversão do ônus da prova ante a hipossuficiência da parte recorrida, a qual demanda com o plano de saúde, deve a operadora do plano de saúde provar possuir outro procedimento análogo com a mesma efetividade, eficiência e segurança do procedimento prescrito pelo médico no caso do paciente, consoante disposições do art. 6º, inciso VIII, do CDC. “Art. 6º São direitos básicos do consumidor:(...) VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;”. Não tendo indicado, comprovadamente, a existência de outro medicamento semelhante com a mesma efetividade, eficiência e segurança, o plano de saúde não pode decidir qual o tratamento, previsto no rol de procedimentos da ANS que poderá ser utilizado no tratamento do paciente, assim a sua negativa põe em risco a saúde e a vida do enfermo. No mesmo sentido, acerca da alegação de indicação de fármaco em desconformidade com a prescrição contida na bula, ou seja, off label, cumpre destacar que o Superior Tribunal de Justiça mantem sua jurisprudência no sentido da impossibilidade da operadora de plano de saúde definir diagnóstico ou tratamento para moléstia, incumbindo ao médico assistente a indicação do tratamento. “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. USO "OFF-LABEL". TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. MULTA DO ART. 1.021, § 1º, DO CPC/2015. INAPLICABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, acerca do fornecimento de medicamento de uso experimental, a Segunda Seção do STJ, em julgado submetido ao rito dos recursos repetitivos, firmou entendimento no sentido de inexistir obrigação para a operadora de plano de saúde custear medicamentos importados, desprovidos de registro na Anvisa, ressalvando que, após a regularização do referido registro, não mais persistiria o direito da seguradora em recusar a cobertura do tratamento medicamentoso indicado pelo médico do paciente/segurado. 2. Ainda sobre a matéria discutida no presente recurso, a jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante quando se tratar da análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. 3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 4. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.911.141/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.)” “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.)”. Por conseguinte, os serviços médicos prestados pelos planos de saúde, consoante art. 199 da CF, devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde. Ao negar o tratamento necessário para o tratamento da enfermidade, a recorrente está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde, razão pela qual mantenho os danos morais arbitrados no importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Desse modo, não há razões que justifiquem o acolhimento da pretensão recursal, oportunidade em que conheço e nego provimento ao apelo, majorando os honorários sucumbenciais arbitrados, de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Natal/RN, 10 de Março de 2025.

19/03/2025, 00:00

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Advogados / Representantes(10)

Conclusão (para despacho)

Remessa (em diligência)

Recebimento

Documento (Outros documentos)

Remessa (em grau de recurso)

Documento (Certidão)

Decurso de Prazo

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedição de documento (Outros documentos)

Sem efeito suspensivo

Conclusão (para decisão)

Todas as movimentações(69)