Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: PAULO ROBERTO NOGUEIRA MENDESADVOGADA: ADRIANA MOSCOSO MENDESAPELADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICOADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO. RECUSA INDEVIDA. DESPESA COMPROVADA. RESTITUIÇÃO DE VALORES DESPENDIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de condenação de operadora de plano de saúde ao reembolso de procedimento cirúrgico denominado "Prostatovesiculectomia Radical Laparoscópica assistida por Robô", prescrito para tratamento de câncer de próstata, bem como ao pagamento de compensação por danos morais. O apelante, beneficiário de plano de saúde, foi diagnosticado com neoplasia maligna de próstata e teve prescrição médica fundamentada para realização de procedimento cirúrgico por técnica robótica, considerada a mais segura e eficaz para o seu quadro clínico específico. O autor/apelante arcou com os custos do procedimento e requereu o reembolso integral, além da reparação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se é devida a restituição das despesas comprovadamente suportadas pelo apelante; e (iii) determinar se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde, conforme orientação consolidada pelo STJ (Súmula 608), assegurando proteção contra cláusulas abusivas. 4. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como limite absoluto à cobertura quando o procedimento prescrito for necessário e eficaz. 5. A técnica cirúrgica robótica prescrita — Prostatovesiculectomia Radical com linfadenectomia pélvica — foi indicada por médico urologista com base em critérios técnicos e clínicos específicos do paciente, demonstrando-se o caráter imprescindível do procedimento. 6. A negativa de cobertura configura conduta abusiva, que viola os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. 7. Comprovado que o apelante arcou com o custo do procedimento cirúrgico, faz jus à restituição integral do valor despendido. 8. A recusa indevida de cobertura, em contexto de doença grave e urgência terapêutica, enseja abalo moral indenizável, sendo fixada compensação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor compatível com os critérios da razoabilidade e da jurisprudência dominante deste Tribunal. IV. DISPOSITIVO E TESE9. Recurso provido. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, quando comprovada a necessidade clínica. 2. É devida a restituição das despesas suportadas pelo beneficiário quando comprovada a negativa injustificada da operadora. 3 A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e gera dano moral passível de reparação. 4. O valor da compensação por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, segundo as circunstâncias do caso concreto”. Jurisprudência relevante citada: TJ-RN, Apelação Cível 0800395-95.2024.8.20.5300, Rel. Des. Cornélio Alves de Azevedo Neto, Primeira Câmara Cível, j. 21.12.2024, pub. 07.01.2025; TJ-RN, Apelação Cível 0830367-13.2019.8.20.5001, Rel. Desª. Maria Zeneide Bezerra, Segunda Câmara Cível, j. 07.07.2023, pub. 10.07.2023; TJ-RN, Apelação Cível 0804922-27.2023.8.20.5300, Rel. Desª. Maria Neize de Andrade Fernandes, Terceira Câmara Cível, j. 11.12.2024, pub. 12.12.2024. ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer da apelação cível e dar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão. (APELAÇÃO CÍVEL, 0810326-59.2023.8.20.5106, Mag. ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/06/2025, PUBLICADO em 23/06/2025). Assim, diante das peculiaridades do caso, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia compatível com a gravidade do ilícito e com a jurisprudência desta Corte. Sobre tal montante deverão incidir correção monetária pelo INPC a partir da publicação do presente acórdão (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Diante da reforma parcial da sentença, a sucumbência passa a recair integralmente sobre a parte ré, com a fixação dos honorários advocatícios em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. Por fim, deixo de aplicar § 11 do art. 85 do Código de Ritos, em face do provimento parcial do apelo, nos termos do Tema 1059 do Superior Tribunal de Justiça.
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800298-75.2023.8.20.5124 Polo ativo BRENDA KARININE GOMES NEVES Advogado(s): JEFTE MATEUS LIRA SILVA DE OLIVEIRA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO ESSENCIAL. RECUSA INDEVIDA. RESTITUIÇÃO DE VALORES DESPENDIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial em ação de restituição de quantia paga cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de saúde ao ressarcimento das despesas despendidas pela autora, mas afastando a reparação por danos extrapatrimoniais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do exame genético foi indevida, considerando a urgência e a prescrição médica; e (ii) determinar se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) rege os contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que agravem sua hipossuficiência (Súmula nº 608 do STJ). 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica ou exame prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura com base no rol da ANS, que é meramente exemplificativo. 5. A negativa indevida de cobertura em contexto de extrema vulnerabilidade, como o presente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa. 7. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e o sofrimento da autora. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a exame ou tratamento essencial prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade clínica. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja a reparação por danos morais, configurados in re ipsa. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da negativa de cobertura e o sofrimento do segurado _______________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/98, art. 10; CPC/2015, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no REsp nº 1830726/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 25/05/2020; STJ, AgRg no AREsp nº 734.111/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 17/12/2015. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 4ª Turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer de ambos os recursos, para, no mérito, julgar desprovido o recurso da ré e provido o recurso da parte autora, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO
Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e por BRENDA KARININE GOMES NEVES, em face da sentença (Id. 32438026) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN, que, nos autos nº 0800298-75.2023.8.20.5124, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora de saúde ao reembolso de R$ 18.931,00, acrescido de correção monetária e juros de 1% ao mês. Reconhecida a sucumbência recíproca, os honorários advocatícios foram fixados em 10% do valor, sendo 80% para a ré e 20% para a autora, com suspensão do pagamento desta devido à gratuidade de justiça. Em suas razões recursais no Id. 32438028, a ré/apelante HAPVIDA sustenta a legitimidade da negativa de cobertura, ao argumento de que o exame realizado não preenchia os requisitos técnicos exigidos pelas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não sendo, portanto, de sua obrigação contratual o custeio da despesa. Ao final, requer o provimento do apelo. A autora interpôs recurso adesivo (Id. 32438031), aduzindo que, embora tenha sido reconhecido o direito ao ressarcimento, a sentença deixou de acolher o pedido de indenização por danos morais. Defende que a negativa indevida de cobertura, em momento de extrema vulnerabilidade em razão do tratamento oncológico, lhe causou intenso sofrimento psíquico e constrangimento, razão pela qual pugna pela reforma parcial do julgado para a fixação da reparação extrapatrimonial. Em contrarrazões (Id. 32438034), a parte autora rebate os argumentos da operadora, defendendo o acerto da sentença quanto ao reembolso. Em contrarrazões (Id. 32438035), a parte demandada sustenta a inexistência de dano moral indenizável, diante da ausência de ato ilícito em sua conduta. Ausentes as hipóteses de intervenção ministerial. É o relatório. VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do apelo e do recurso adesivo, passando a análise conjunta. Cinge-se a controvérsia recursal em examinar o acerto da sentença que, em ação de restituição de quantia paga cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, limitando-se a condenar a operadora de saúde ao ressarcimento das despesas despendidas pela parte autora, afastando, contudo, a reparação por danos extrapatrimoniais. Preambularmente, cumpre destacar que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, pois a parte ré figura como fornecedora de serviços atinentes à assistência à saúde, ao passo que a parte autora se mostra como destinatária final deles. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: “Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Desta forma, resta demonstrada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão. No caso concreto, restou incontroverso que a parte autora, jovem diagnosticada com neoplasia maligna em estágio avançado, necessitava com urgência da realização de exame genético específico, indicado por seu médico assistente como imprescindível à condução de protocolo terapêutico adequado. Todavia, a operadora de saúde recusou a cobertura sob o fundamento de ausência de cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS, levando a autora a custear o exame particular no valor de R$ 18.931,00 (dezoito mil e novecentos e trinta e um reais), mediante mobilização de familiares, amigos e terceiros. A sentença reconheceu o direito ao reembolso do valor, entendimento que deve ser mantido, por estar em plena conformidade com o posicionamento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo profissional responsável pelo tratamento. Nesse sentido, cito julgados da Corte Superior e deste Egrégio Tribunal de Justiça, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Fornecimento do medicamento Xeloda, para tratamento de câncer. Precedente específico desta Quarta Turma (AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.002.710/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/5/2020, DJe de 7/5/2020.) - Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar de fonoaudiologia e psicomotricidade para paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista e apraxia de fala, bem como a reembolsar despesas realizadas pela autora e a indenizá-la por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consiste em saber: (i) se a negativa de cobertura do tratamento prescrito, com base no rol da ANS, é legítima; (ii) se há direito ao reembolso das despesas realizadas pela autora; e (iii) se está configurado o dano moral e se o valor arbitrado é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável às relações entre operadoras de plano de saúde e seus beneficiários, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. 4. O rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento para negar cobertura de tratamento prescrito por profissional médico habilitado, especialmente quando se trata de garantir o direito à saúde do beneficiário. 5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, conforme indicação médica. 6. O reembolso das despesas realizadas pela autora é devido, uma vez que restou comprovada a necessidade do tratamento e a ausência de profissionais disponíveis pela operadora à época. 7. O dano moral está configurado, pois a negativa indevida de cobertura gerou abalo psicológico à autora e seus familiares. O valor arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é razoável e proporcional às circunstâncias do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE8. Apelação desprovida. Tese de julgamento: ''1. O rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento para negar cobertura de tratamento prescrito por médico habilitado, especialmente quando se trata de garantir o direito à saúde do beneficiário.2. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde enseja o dever de indenizar por danos morais, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.3. O reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário é devido quando comprovada a necessidade do tratamento e a ausência de profissionais disponíveis pela operadora.Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I, e 14; CC, art. 944; Lei nº 9.656/1998, art. 12, inc. VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1973764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 30.05.2022; TJRN, AC nº 0849223-88.2020.8.20.5001, Rel. Des. Claudio Santos, j. 25.02.2022.ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0849372-45.2024.8.20.5001, Mag. LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/09/2025, PUBLICADO em 15/09/2025). - EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM LOMBOCIATALGIA BILATERAL DE FORTE INTENSIDADE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO + ARTRODESE. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA. PARECER DE AUTORIZAÇÃO PARCIAL. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DA PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PLEITO DE REDUÇÃO DA VERBA HONORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO DE NATUREZA CONDENATÓRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS NO PERCENTUAL MÍNIMO ESTABELECIDO NO ART. 85, § 2º, DO CPC. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0863598-89.2023.8.20.5001, Des. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/07/2025, PUBLICADO em 21/07/2025). De igual modo, a negativa indevida de cobertura em contexto de extrema vulnerabilidade, como o presente, ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, configurando violação a direitos da personalidade e ensejando reparação moral. Com efeito, a Primeira Câmara Cível possui entendimento consolidado de que a recusa injustificada de cobertura de procedimento indispensável caracteriza dano moral in re ipsa, conforme se extrai: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXAME ESSENCIAL À DEFINIÇÃO TERAPÊUTICA. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO DA AUTORA PROVIDO.I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e recurso adesivo interposto por BRENDA KARINE GOMES NEVES contra sentença da 17ª Vara Cível de Natal/RN, que julgou procedente o pedido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, reconhecendo a obrigação da operadora de custear procedimento oncológico e condenando-a à restituição de R$ 17.931,14 a título de danos materiais e ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais. A sentença foi parcialmente reformada para majorar a indenização moral para R$ 5.000,00, diante da recusa injustificada da operadora em autorizar exame essencial à paciente diagnosticada com neoplasia grave.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa tácita de cobertura do exame prescrito por médico assistente caracteriza conduta ilícita e abusiva, ensejando dever de indenizar; e (ii) determinar se o valor da indenização por danos morais arbitrado em primeiro grau deve ser majorado.III. RAZÕES DE DECIDIRA recusa injustificada ou omissão prolongada da operadora de plano de saúde quanto à autorização de procedimento prescrito por médico assistente configura negativa tácita e indevida de cobertura, sendo abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC. A negativa de exame essencial ao diagnóstico e continuidade do tratamento oncológico agrava o estado emocional do paciente, afetando diretamente sua dignidade, saúde e segurança, e configura, portanto, dano moral presumido (in re ipsa). A jurisprudência consolidada do STJ e do TJRN reconhece que a recusa de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente em casos de doenças graves como o câncer, enseja indenização por dano moral, independentemente da demonstração de prejuízo concreto.A majoração da indenização por danos morais para o valor de R$ 5.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade do caso, a angústia vivenciada pela paciente e os precedentes análogos da Corte.O pagamento direto do exame pela autora, mesmo após decisão judicial favorável e diante da omissão da operadora, legitima a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos.IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido. Recurso adesivo da autora provido.Tese de julgamento:A negativa tácita de cobertura de procedimento médico prescrito pelo profissional assistente, especialmente em tratamento oncológico, configura conduta abusiva e enseja indenização por danos morais.O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura em plano de saúde é presumido, sendo desnecessária a prova de prejuízo concreto.A conversão da obrigação de fazer em perdas e danos é cabível quando o paciente, por urgência e omissão da operadora, custeia diretamente o procedimento necessário.A majoração do valor da indenização por danos morais deve considerar a gravidade da omissão, o impacto à saúde do paciente e os parâmetros jurisprudenciais estabelecidos para casos análogos. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 14, 47 e 51, IV; CC, art. 405; CPC/2015, arts. 85, § 2º, e 292, § 3º.Jurisprudência relevante citada:STJ, Súmula 608;TJRN, AC nº 0800313-46.2024.8.20.5112, Rel. Juíza Convocada Érika de Paiva, 3ª Câmara Cível, j. 04.02.2025;TJRN, AC nº 0854555-31.2023.8.20.5001, Rel. Dr. Roberto Guedes, 2ª Câmara Cível, j. 21.03.2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer da Apelação Cível e negar-lhe provimento, e dar provimento ao Recurso adesivo, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão. (APELAÇÃO CÍVEL, 0846848-75.2024.8.20.5001, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/05/2025, PUBLICADO em 09/05/2025). - EMENTA: CONSTITUCIONAL, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMANDANTE PORTADORA DOR CRÔNICA REFRATÁRIA (CID10: R52.1 / G43.3), DECORRENTE DE ENXAQUECA COM AURA. INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO AJOVY. NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE NÃO SE ENCONTRAR TAL MEDICAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS E POR NÃO CUMPRIMENTO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO - DUT. EXISTÊNCIA DE PARECER FAVORÁVEL EMITIDO PELO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO (NATJUS) ACERCA DA INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO PLEITEADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRIDA. COBERTURA CONTRATUAL QUE SE IMPÕE. SITUAÇÃO DOS AUTOS QUE DENOTA EXCEÇÃO AO RECENTE ENTENDIMENTO ADOTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ACERCA DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0860819-30.2024.8.20.5001, Des. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/07/2025, PUBLICADO em 21/07/2025). - Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO. CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS. URGÊNCIA MÉDICA CARACTERIZADA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação Cível interposta por GEAP – Autogestão em Saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por Durval Muniz de Albuquerque Junior, julgou procedente o pedido para: (i) determinar o custeio de procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais indicados pelo médico assistente, já cumprido por força de liminar; (ii) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com correção e juros legais; e (iii) impor o pagamento de honorários sucumbenciais. A apelante sustenta ausência de negativa de cobertura, inexistência de ato ilícito e ausência de dano moral indenizável. O apelado apresentou contrarrazões. O Ministério Público deixou de se manifestar por ausência de interesse público.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência indicado por médico assistente; (ii) estabelecer se a conduta da operadora enseja indenização por danos morais.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código Civil, nos termos da Súmula 608 do STJ, por se tratar de entidade de autogestão, não se aplicando o Código de Defesa do Consumidor.4. Está comprovado nos autos que o autor foi diagnosticado com carcinoma renal papilífero, com indicação médica expressa de cirurgia urgente, sob risco de metástase e redução da chance de cura, enquadrando-se no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.5. A documentação médica apresentada era suficiente e completa, sendo incabível a exigência de complementação em razão da urgência da situação, o que torna ilegítima a conduta da operadora ao protelar a autorização do procedimento.6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que compete exclusivamente ao médico a escolha do tratamento, sendo abusiva a recusa do plano de saúde quando há prescrição fundamentada (STJ, AgInt no AgRg no REsp 1622150/PR; STJ, REsp nº 1.053.810/SP).7. A negativa ou demora injustificada na autorização de procedimento médico urgente compromete o direito fundamental à saúde e configura ato ilícito, gerando responsabilidade civil da operadora.8. O dano moral, nesses casos, é presumido (in re ipsa), dispensando prova de prejuízo concreto, sendo suficiente a demonstração da conduta ilícita e do abalo causado pela incerteza quanto à continuidade do tratamento médico urgente. 9. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se razoável e proporcional à extensão do dano e está em consonância com os precedentes da Corte, não sendo cabível sua alteração.IV. DISPOSITIVO E TESERecurso desprovido.Tese de julgamento:O plano de saúde regido por normas de autogestão deve custear procedimento cirúrgico de urgência prescrito por médico assistente, sendo indevida a exigência de complementação documental quando já comprovada a gravidade do quadro clínico.A recusa ou demora injustificada de cobertura médica em situação de urgência configura ato ilícito e enseja o dever de indenizar.O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente é presumido, prescindindo de prova específica. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 487, I; Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17.12.2009; STJ, AgInt no REsp 1622150/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 27.06.2017; STJ, AgRg no Ag 1.325.939/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.04.2014; Súmula 608 do STJ. ACÓRDÃOAcordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo, e majorar a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do voto do relator que integra este acórdão. (APELAÇÃO CÍVEL, 0861751-18.2024.8.20.5001, Mag. RICARDO TINOCO DE GOES, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/07/2025, PUBLICADO em 17/07/2025). No que concerne ao quantum indenizatório, deve-se observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de modo a atender à dupla finalidade da compensação: de um lado, mitigar o sofrimento da vítima; de outro, inibir práticas abusivas da ré. Neste sentido são os seguintes julgados: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente microcirurgia para retirada de tumor intracraniano, incluindo materiais cirúrgicos e procedimentos essenciais, bem como a reembolsar despesas médicas e danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi indevida, considerando a urgência da situação e a realização do procedimento fora da rede credenciada; e (ii) determinar se a recusa injustificada do plano de saúde enseja reembolso das despesas médicas e indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) rege os contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que agravem sua hipossuficiência (Súmula nº 608 do STJ).2. A Lei nº 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, estipulando o prazo máximo de 24 horas para a liberação de tratamentos nesses casos (arts. 12, V, "c" e 35-C, II).3. O conjunto probatório demonstra que o quadro clínico do paciente era grave e demandava tratamento cirúrgico imediato, configurando urgência, conforme laudos médicos e documentação anexada aos autos.4. A operadora não comprovou a existência de prestador credenciado disponível para a realização do procedimento no tempo necessário, tornando justificada a busca por atendimento fora da área de abrangência. 5. A ausência da autorização devida constitui ato ilícito, gerando obrigação de reembolso das despesas suportadas pelo consumidor e configurando dano moral, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ e do TJRN (Súmula nº 597 do STJ e precedentes). 6. O montante da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, é razoável e proporcional à gravidade da situação, à extensão do dano e à função pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos médicos de urgência e emergência, ainda que realizados fora da rede credenciada, quando não comprovar a existência de prestador disponível no tempo necessário. 2. A negativa indevida de cobertura em casos urgentes configura ato ilícito e enseja o dever de reembolsar as despesas médicas suportadas pelo consumidor. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento de urgência ou emergência causa dano moral presumido, dispensando comprovação de sofrimento adicional pelo beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, II; CPC/2015, art. 373, II e art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, AgRg no AREsp nº 624.092/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 19/03/2015, DJe 31/03/2015; TJRN, Apelação Cível nº 0806740-28.2021.8.20.5124, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 30/06/2023; TJRN, Apelação Cível nº 0800605-25.2019.8.20.5300, Rel. Juiz Convocado Dr. Ricardo Tinoco de Góes, j. 19/04/2022. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804877-57.2022.8.20.5300, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/04/2025, PUBLICADO em 08/04/2025). - EMENTA: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente a ação de restituição de valores pagos indevidamente c/c indenização por danos morais, condenando a ré ao reembolso de R$ 5.500,00 pelo exame PET-CT e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A negativa de cobertura baseou-se na alegação de que o exame não está incluído no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame PET-CT pelo plano de saúde, com base no rol da ANS, é legítima; e (ii) estabelecer se a condenação por danos morais deve ser mantida, bem como o valor fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado pelo STJ na Súmula 608. 4. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, sendo nulas aquelas que restringem procedimentos médicos essenciais e contrariem prescrição médica, conforme o art. 51 do CDC. 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando comprovada a necessidade do procedimento, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022. 6. O exame PET-CT foi prescrito pelo médico assistente do autor, e há evidências científicas de sua eficácia, tornando abusiva a recusa da operadora de saúde. 7. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial viola os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, além de configurar falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral in re ipsa. 8. O valor fixado para a indenização por danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o sofrimento do segurado e a gravidade da conduta da operadora. 9. O reembolso do valor pago pelo exame deve ser mantido, pois a recusa indevida impôs ao consumidor o ônus financeiro de arcar com um procedimento essencial para seu tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento essencial prescrito pelo médico assistente sob a alegação de que não consta no rol da ANS, quando preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja a reparação por danos morais, configurados in re ipsa. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da negativa de cobertura e o sofrimento do segurado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 47 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704; TJRN, AC 0860438-27.2021.8.20.5001, Rel. Des. Dilermando Mota, j. 11.10.2023; TJRN, AC 0843848-72.2021.8.20.5001, Rel. Des. João Rebouças, j. 29.11.2022. (APELAÇÃO CÍVEL, 0866920-20.2023.8.20.5001, Des. DILERMANDO MOTA PEREIRA, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/02/2025, PUBLICADO em 06/03/2025). - APELAÇÃO CÍVEL N. 0810326-59.2023.8.20.5106
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso da ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e pelo provimento do recurso da autora BRENDA KARININE GOMES NEVES, para reformar a sentença e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantidos os demais termos da sentença. É como voto. Natal/RN, 13 de Outubro de 2025.