Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800679-87.2023.8.20.5155 Polo ativo LINDOMAR PEREIRA DA SILVA Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Ementa: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a custear procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e a pagar indenização por danos morais ao beneficiário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer cobertura para os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos ao beneficiário; (ii) analisar a configuração de danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) avaliar a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme os arts. 2º e 3º do CDC e a Súmula 608 do STJ, sendo aplicável a interpretação mais favorável ao consumidor em contratos de adesão. 4. Nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, os planos de saúde de segmentação hospitalar devem garantir cobertura para procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar. 5. A necessidade de internação hospitalar foi devidamente comprovada por prescrição médica e laudo pericial judicial, que apontaram a complexidade do caso e a urgência do tratamento. 6. A negativa de cobertura, baseada em interpretação restritiva do contrato e em parecer de junta médica que não realizou exame presencial, configura prática abusiva e falha na prestação do serviço. 7. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário, que o submeteu a sofrimento prolongado, caracteriza dano moral indenizável. 8. O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença a título de indenização por danos morais é proporcional e razoável, não merecendo alteração. IV. DISPOSITIVO E TESE: 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese(s) de julgamento: 1. A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, com necessidade de internação hospitalar, por operadora de plano de saúde, configura dano moral indenizável. 2. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando o enriquecimento ilícito, mas sem ser ínfimo a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressivo. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º e 47; RN 465/2021/ANS, art. 19, incisos VIII e IX, art. 22, § 1º; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, ApCiv 0820073-57.2023.8.20.5001, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 08/05/2025; TJRN, ApCiv 0800999-51.2022.8.20.5001, Rel. Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, j. 31/07/2024; TJRN, ApCiv 0847575-05.2022.8.20.5001, Rel. Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, j. 20/02/2025. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta pela Humana Assistência Médica Ltda contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da Vara Única da Comarca de São Tomé que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória” nº 0800679-87.2023.8.20.5155, ajuizada por Lindomar Pereira da Silva, julgou procedente a pretensão inicial, nos termos do dispositivo decisório a seguir transcrito (ID 35756346): “Diante de todo o exposto, com base no art. 487, I do CPC, confirmo a tutela deferida e julgo procedente os pedidos autorais de LINDOMAR PEREIRA DA SILVA para: a) Condenar a ré, HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, a autorizar e realizar os procedimentos requeridos pelo autor em sua inicial com a realização de cirurgia de osteoplastia de mandíbula, código nº 30209021 e osteotomia alvéolo-palatinas, código nº 30209033, de acordo com laudo (Ids 110126478 e 110127131), bem como o fornecimento dos materiais necessários, mas sem vinculação a marca/fabricante específico, desde que possuam registro na ANVISA e tenham as mesmas características técnicas indicadas pelo profissional assistente, além das despesas com os honorários médicos, no patamar definido para os profissionais eventualmente credenciados, anestesistas e demais despesas hospitalares que se apresentem, nos moldes prescritos. b) Condenar a demandada ao pagamento a título de reparação por dano moral, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). c) Deferir, em parte, o pedido formulado pela parte autora e arbitrar o valor de R$ 11.000,00 (onze mil reais), a título de multa pelo descumprimento da ré, nos termos da fundamentação. Condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, além dos honorários de advogado, últimos os quais fixo, em razão do que estabelece o art. 85, § 2° do CPC, em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, ostentado pela obrigação de fazer acima somada à condenação dos danos morais.” Em suas razões recursais (ID 35756349), a parte apelante alega, em síntese, que: i) os procedimentos solicitados possuem natureza odontológica e não estão previstos pelo contrato, que não possui cobertura para essa modalidade de assistência; ii) a negativa de cobertura foi legítima, pois se baseou no parecer da Junta Médica, realizada nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que concluiu pela desnecessidade de internação hospitalar; iii) a condenação por danos morais é indevida, pois a operadora agiu no exercício regular de um direito; e iv) o valor da indenização por danos morais deve ser reduzido, posto que o valor arbitrado na sentença desafia, a um só tempo, a proporcionalidade e o enriquecimento sem causa. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento da Apelação para que, reformando a sentença recorrida, seja a ação julgada totalmente improcedente ou, subsidiariamente, para que seja reduzido o valor da condenação em danos morais. Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões (ID 35756364). Ausentes as hipóteses do art. 178, do CPC/2015, desnecessária a intervenção do Ministério Público. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia posta em julgamento cinge-se em analisar a legalidade da negativa da operadora de plano de saúde em custear integralmente os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de osteoplastia de mandíbula (TUSS 30209021) e osteotomias alvéolo-palatinas (TUSS 30208033), prescritos ao beneficiário para tratamento de dentes inclusos e transtornos da densidade e da estrutura óssea (CIDs K01 e M85). A recorrente sustenta que os procedimentos seriam de natureza exclusivamente odontológica, não cobertos pelo plano de segmentação hospitalar do apelado, e que a negativa se baseou em parecer de junta médica que considerou desnecessária a realização em ambiente hospitalar. Inicialmente, destaca-se que a relação jurídica entre as partes é de consumo, o que atrai a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A partir desta premissa, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em se tratando de contrato de adesão. Isso posto, a questão central devolvida a esta instância recursal reside na natureza dos procedimentos solicitados e na extensão da cobertura do plano de saúde. A operadora apelante alega que o plano, na modalidade hospitalar com obstetrícia, não possui cobertura odontológica. Contudo, a legislação que rege a saúde suplementar, em especial a Lei nº 9.656/1998 e as Resoluções Normativas da ANS, estabelece que os planos de segmentação hospitalar são obrigados a cobrir procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que demandem internação. O artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, é explícito ao determinar que o plano hospitalar deve garantir a cobertura de “procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, [...] incluindo [...] o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”. Da mesma forma, o § 1º do artigo 22 da mesma resolução reforça que “Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. No caso em análise, a necessidade da realização do procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, foi devidamente justificada pelo cirurgião assistente, que apontou a complexidade do caso, incluindo a íntima relação dos dentes com o nervo alveolar inferior e a presença de lesão osteolítica na mandíbula (ID 35756181). Tal assertiva foi corroborada pelo laudo pericial judicial (ID 35756309), que concluiu pela pertinência da indicação cirúrgica em ambiente hospitalar e pela urgência do tratamento. A perícia, produzida sob o crivo do contraditório e por especialista na área, foi categórica ao afirmar que os procedimentos são de natureza bucomaxilofacial, que estão previstos no rol da ANS para a segmentação do plano do autor e que a realização em ambiente hospitalar é necessária. Ademais, a perita destacou a importância do exame clínico presencial, que não foi realizado pela junta médica da operadora, cujos membros avaliaram o caso apenas com base em documentos e à distância (ID 35756309). Assim, a conclusão pericial prevalece sobre o parecer da junta. Como cediço, a jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo indicação médica para a realização de procedimento necessário à saúde do beneficiário, não cabe à operadora negar a cobertura, interferindo na escolha terapêutica do profissional assistente. Portanto, a recusa da empresa Apelante, baseada em interpretação restritiva do contrato e em parecer de junta médica que não examinou o paciente, configura-se como prática abusiva e falha na prestação do serviço. No que tange aos danos morais, a negativa injustificada de cobertura de um procedimento essencial à saúde do beneficiário, que o submeteu a um período prolongado de dor e incerteza, ultrapassa o mero dissabor contratual e configura abalo moral passível de indenização. Por fim, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, não merecendo reparo. A propósito, em casos idênticos, colhem-se os seguintes julgados desta Corte: “Ementa: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de saúde a autorizar/custear procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial e a pagar indenização por danos morais em favor do beneficiário do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. As questões em discussão consistem em aferir: (i) a obrigação da operadora de saúde em fornecer cobertura para o procedimento cirúrgico prescrito ao usuário do plano; e (ii) a adequação da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A relação jurídica entre as partes submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º, da Lei nº 8.078/1990, e da Súmula 608, do STJ. 4. Nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, os planos de saúde devem garantir cobertura para procedimentos buco-maxilo-faciais e odontológicos que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar. 5. No caso, evidenciou-se a necessidade de internação e realização do procedimento em ambiente hospitalar, o que afasta a alegação de ser tratamento meramente odontológico. 6. A recusa indevida da operadora em autorizar o procedimento em questão configura dano moral, passível de indenização, minorada no caso concreto, em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE: 7. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais. Tese(s) de julgamento: 1. A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, com necessidade de internação hospitalar, por operadora de plano de saúde, configura dano moral indenizável. 2. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando o enriquecimento ilícito, mas sem ser ínfimo a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressivo. - Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 3º, 47; RN 465/2021/ANS, art. 19, incisos VIII e IX, art. 22, § 1º; CPC, art. 487, I, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1.432.075/SP; Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 07/05/2019; STJ, AgInt no REsp 1.992.937/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 27/6/2022; STJ, AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 19/3/2015; STJ, REsp 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 9/11/2023; TJRN, ApCiv 0918172-96.2022.8.20.5001, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 21/09/2023; TJRN, ApCiv 0846862-93.2023.8.20.5001, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 07/08/2024; TJRN, ApCiv 0800999-51.2022.8.20.5001, Rel. Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, j. 31/07/2024; TJRN, ApCiv 0847575-05.2022.8.20.5001, Rel. Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, j. 20/02/2025; TJRN, ApCiv 0806143-16.2021.8.20.5106, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 19/04/2024; TJRN, ApCiv 0836390-72.2019.8.20.5001, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 13/08/2020.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0820073-57.2023.8.20.5001, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/05/2025, PUBLICADO em 09/05/2025) “EMENTA: CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ODONTOLÓGICO. APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS, QUE ESTABELECE A NECESSIDADE DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE LAUDO PERICIAL QUE CONCLUIU PELA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO NA FORMA REQUERIDA. NEGATIVA INDEVIDA DA EMPRESA APELANTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0800999-51.2022.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 31/07/2024, PUBLICADO em 09/08/2024) “EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE “RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MAXILA/MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO 1X” E “OSTEOTOMIA ALVEOLO PALATINA 2X”. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, CONSOANTE AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. LAUDO PERICIAL PRODUZIDO NOS AUTOS QUE FOI FAVORÁVEL À REALIZAÇÃO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA, CONSOANTE PRESCRIÇÃO MÉDICA. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO ATINENTE À VERBA HONORÁRIA. DESCABIMENTO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0847575-05.2022.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 20/02/2025, PUBLICADO em 20/02/2025)
Ante o exposto, conheço e nego provimento à Apelação Cível, mantendo na íntegra a sentença recorrida. Em virtude do desprovimento do recurso, majora-se os honorários advocatícios arbitrados na origem para o percentual de 12% (doze por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 16 de Março de 2026.