Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: TWYLA BARROS DE SOUSA E OUTRO
RECORRIDO: CYNTHIA ERIKA SILVA DE OLIVEIRA ADVOGADO: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO DECISÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0805694-77.2024.8.20.5001
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, em face de acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação e deu provimento ao recurso adesivo, para determinar o custeio do medicamento enoxaparina sódica e condenar a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, bem como fixar honorários advocatícios sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais, aduz, em síntese, violação à Lei nº 9.656/98, à Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e ao art. 927 do Código Civil, sustentando que não há obrigatoriedade de cobertura do medicamento por se tratar de fármaco de uso domiciliar e não constante do rol da ANS, bem como a inexistência de dano moral indenizável, além de requerer a suspensão do feito em razão da afetação do Tema Repetitivo 1.365 do STJ. Preparo recolhido. Em contrarrazões, apresentadas por CYNTHIA ERIKA SILVA DE OLIVEIRA, a parte recorrida alega, em resumo, a inadmissibilidade do recurso especial, diante da incidência da Súmula 7 do STJ, bem como sustenta a legalidade do acórdão recorrido, afirmando que a negativa de cobertura de medicamento essencial configura prática abusiva e enseja dano moral, pugnando pelo desprovimento do recurso. É o relatório. Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos previstos na norma processual, comuns a todos os recursos, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF. Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ter seguimento, na forma do art. 1.030, I, “b”, do CPC. Isso porque, ao examinar o recurso excepcional, verifica-se que a pretensão recursal, no ponto em que discute a configuração de danos morais decorrentes de alegada recusa indevida de cobertura médico-assistencial, foi efetivamente submetida a julgamento pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 2.197.574/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1365/STJ), ocasião em que foi firmada a seguinte tese: Tema 1365/STJ - Tese: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. A propósito, confira-se a ementa do referido Acórdão Paradigma: EMENTA RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. Adiversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. Asimples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniaisdo segurado. 6.Tese para os fins do art. 1.040 do CPC:A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. Na situação in concreto, há sintonia entre o acórdão recorrido e a orientação firmada pela Corte Cidadã, porquanto o reconhecimento do dano moral não decorreu de forma automática da simples negativa de cobertura, mas das circunstâncias específicas do caso. Com efeito, extrai-se do acórdão recorrido que a controvérsia envolve a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde da parte autora, gestante acometida de trombofilia, tendo o Tribunal de origem reconhecido a ocorrência de abalo extrapatrimonial a partir desse contexto fático, evidenciando a consideração de elementos concretos para a sua configuração. Desse modo, verifica-se que o reconhecimento do dano moral não se deu em caráter presumido (in re ipsa), mas com fundamento nas peculiaridades do caso concreto, em consonância com a tese firmada no Tema 1365 do STJ. Assim, por estar o decisum ora atacado em plena consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, impõe-se a negativa de seguimento do recurso especial. Ademais, entendo que o presente recurso também não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC. Isso porque quanto à alegada violação ao art. 10, VI, da Lei 9.656/98, a parte recorrente sustenta, em suas razões, a inexistência de ilegalidade na recusa de cobertura do medicamento enoxaparina sódica, prescrito à autora, gestante diagnosticada com trombofilia, ao argumento de que se trata de fármaco de uso domiciliar não constante do rol da ANS, inexistindo, portanto, obrigatoriedade contratual de custeio, bem como qualquer ilicitude ou abusividade em sua conduta. Conquanto a argumentação expendida, verifica-se que esta Corte local, ao apreciar a controvérsia, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, assentando, com base nas peculiaridades do caso concreto, a imprescindibilidade do medicamento prescrito para a preservação da saúde da autora e do nascituro, bem como a inaplicabilidade da exclusão contratual invocada, à luz da legislação de regência e da interpretação conferida pelo Superior Tribunal de Justiça. Para melhor compreensão, traz-se excertos do decisum combatido (Id. 36194607): A parte demandada afirma que o tratamento não se enquadra nas diretrizes no rol da ANS. Ocorre que tal argumento é insuficiente para elidir o pleito autoral, pois deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, conforme julgados desta Corte de Justiça, inclusive quanto ao medicamento ENOXAPARINA solicitado nestes autos, bem com o mesmo foi incluído no referido rol pela Lei n° 14.307/2022: (...) A comprovação eficácia do tratamento é evidenciada tanto pelo aval médico sobre sua imprescindibilidade ao diagnóstico e, consequente, individualização de seu protocolo de tratamento, quanto pela ausência de elemento apto a infirmar seu êxito, ônus atribuído a operadora de saúde por força do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, não cabe perquirir acerca dos requisitos estabelecidos no julgamento da ADI 7265, no qual o Supremo Tribunal Federal definiu que planos de saúde devem cobrir tratamentos fora do rol da ANS apenas mediante os requisitos cumulativos de (i) prescrição por médico ou odontólogo habilitado, (ii) ausência de negativa expressa; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; (iv) comprovação científica e (v) registro na Anvisa, posto que o medicamento solicitado foi incorporado pela Lei 14.307/22. Com efeito, referida legislação determinou que medicamentos com parecer favorável da CONITEC e incorporados ao SUS devem ser automaticamente considerados para incorporação ao Rol da ANS, de forma que como a enoxaparina foi incorporada ao SUS para trombofilia na gravidez, ela se enquadra nessa obrigatoriedade. Na hipótese dos autos, verifica-se que o acórdão recorrido, ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura do medicamento enoxaparina sódica, não afastou genericamente a taxatividade do rol da ANS, mas adotou solução ancorada nas peculiaridades do caso concreto, especialmente na condição clínica da autora, gestante com trombofilia, na prescrição médica idônea e na necessidade do tratamento indicado, em consonância com a orientação do Superior Tribunal de Justiça. Nesse viés: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. LEI Nº 14.454/2022. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve sentença determinando: (i) fornecimento de Enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia à beneficiária gestante, enquanto durar o tratamento; (ii) ressarcimento de R$ 234,80, com correção pelo INPC desde o desembolso e juros de 1% ao mês a contar da citação; e (iii) custas e honorários de 20% sobre o valor atualizado da condenação. 2. A operadora alegou ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e por não constar no rol da ANS. O Tribunal local manteve a sentença, destacando o caráter exemplificativo do rol da ANS, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a orientação do STJ pela abusividade da negativa de cobertura. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, considerando os critérios de excepcionalidade previstos na jurisprudência e na Lei nº 14.454/2022. III. Razões de decidir 4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se mitigação em hipóteses excepcionais, conforme jurisprudência consolidada nos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, desde que atendidos critérios como prescrição fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo técnico-científico idôneo e diálogo interinstitucional. 5. A Lei nº 14.454/2022 positivou os critérios de excepcionalidade, reforçando o rol como referência básica e autorizando cobertura extra rol mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos. 6. No caso concreto, a medicação foi indicada para reduzir o risco tromboembólico na gestação, quadro clínico sensível e coberto contratualmente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada apenas no uso domiciliar e na ausência no rol da ANS. 7. Matéria constitucional não se submete ao conhecimento do recurso especial, que tem índole infraconstitucional. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial conhecido em parte e improvido (REsp n. 2.213.493/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/11/2025, DJEN de 27/11/2025.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. ENOXAPARINAI. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve a condenação ao fornecimento de medicamento Enoxaparina 40mg, ao ressarcimento dos valores despendidos pela autora com a compra do fármaco e à compensação por danos morais decorrentes da negativa indevida de cobertura, em contexto de gravidez de alto risco e diagnóstico de trombofilia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a Enoxaparina (Clexane 40 mg), medicamento injetável prescrito para tratamento de trombofilia, pode ser excluído da cobertura sob o fundamento de ser de uso domiciliar; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura implica ilicitude contratual e gera o dever de indenizar por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O medicamento prescrito, por ser injetável e exigir aplicação subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado, não se enquadra como de uso domiciliar nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, mas como de uso ambulatorial ou medicação assistida. 4. A recusa de cobertura sob a justificativa de ausência de previsão contratual para medicamentos de uso domiciliar revela-se abusiva, considerando a necessidade terapêutica urgente da gestante e a natureza do medicamento, conforme entendimento pacificado no STJ. 5. A negativa de cobertura, diante de expressa indicação médica e da existência de vínculo contratual válido, frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e viola o dever de boa-fé objetiva, configurando ilicitude contratual. 6. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, havendo cobertura para a doença, compete ao médico assistente a definição do tratamento adequado, sendo indevida a recusa da operadora com base na natureza do medicamento. 7. A compensação por danos morais é cabível diante da negativa indevida de cobertura em situação de urgência, sendo desnecessária a prova do prejuízo, dada a natureza in re ipsa do dano moral em hipóteses como a dos autos. 8. A revisão do valor arbitrado a título de danos morais demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 9. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, incidindo o óbice das Súmulas 5, 7 e 83/STJ ao conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.216.335/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.) Desse modo, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça acerca da abusividade da negativa de cobertura em hipóteses como a dos autos, incide, ainda, o óbice da Súmula 83 do STJ, segundo a qual: Não se conhece do recurso especial pela divergência quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. No mais, sobre a arguição de desrespeito ao art. 927 do Código Civil, no que se refere à alegação de inexistência de dano, verifica-se que o acórdão recorrido, à luz do conjunto fático-probatório dos autos, reconheceu a presença dos requisitos da responsabilidade civil, notadamente o dano moral suportado pela parte autora em decorrência da indevida negativa de cobertura de tratamento médico essencial. Nesse contexto, a revisão da conclusão adotada pelo Tribunal de origem, quanto à configuração do dano e à extensão do abalo extrapatrimonial, demandaria o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ, segundo a qual: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. Ainda, no atinente à mencionada afronta à Resolução 465/2021, destaco, desde logo, que os atos normativos internos, tais como portarias e resoluções, não se equiparam a lei federal para possibilitar o acesso à instância especial (STJ - REsp: 1173990 RS 2010/0004319-6, Relator: Ministra ELIANA CALMON, Data de Julgamento: 27/04/2010, Segunda Turma, DJe 11/05/2010). Assim, a irresignação trazida neste capítulo recursal não comporta maiores digressões. Nesse viés: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. PROCESSO ADMINISTRATIVO IRREGULAR. RESOLUÇÃO N. 414/2010 DA ANEEL. CONTRADITÓRIO INOBSERVADO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. NORMATIVO QUE NÃO SE EQUIPARA A LEI FEDERAL. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS DE LEI FEDERAL SUPOSTAMENTE VIOLADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 284/STF. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I - Na origem,
trata-se de ação declaratória de inexistência de débito, c/c indenização por danos morais contra Enel Distribuição Goiás S.A, aduzindo que houve, em setembro/2019, um irregularidade, por meio de inspeção de medição pelo setor de fiscalização da empresa, apontando diferença no valor pago na fatura e o consumo real. Na sentença, julgou-se improcedente o pedido. No Tribunal a quo, a sentença foi reformada para reconhecer a nulidade do Termo de Ocorrência de Irregularidade - TOI. No STJ, em decisão monocrática da lavra do Ministro Presidente desta Corte Superior, conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial, ante a incidência da Súmula n. 284/ST, porquanto se trata de violação de ato infralegal (Resolução n. 414/2010 da ANEEL. II - O entendimento desta Corte Superior é no sentido de que as normas de caráter infralegal, como a Resolução n. 414/2010 da ANEEL, não equipara-se à lei federal para fins de franquear o exame por esta Corte Superior, nos termos do art. 105, III, a, da CF/1988 (AgInt no REsp n. 1.905.511/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022; AgInt no AREsp n. 1.983.503/SP, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 12/5/2022.) III - A competência do Superior Tribunal de Justiça, na via do recurso especial, encontra-se vinculada à interpretação e à uniformização do direito infraconstitucional federal. Nesse contexto, impõe-se não apenas a correta indicação dos dispositivos legais federais supostamente contrariados pelo Tribunal a quo, mas também a delimitação da violação da matéria insculpida nos regramentos indicados, para que, assim, seja viabilizando o necessário confronto interpretativo e, consequentemente, o cumprimento da incumbência constitucional revelada com a uniformização do direito infraconstitucional sob exame. Dessa forma, verificado que o recorrente deixou de indicar com precisão quais os dispositivos legais que teriam sido violados, apresenta-se evidente a deficiência do pleito recursal, atraindo o teor da Súmula n. 284 do STF. IV - Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.051.345/GO, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 9/11/2022, DJe de 11/11/2022.) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL. NECESSIDADE DE ELABORAÇÃO DE RELATÓRIO EIA E RIMA. INTERFERÊNCIA DO PODER JUDICIÁRIO. POSSIBILIDADE. ALEGAÇÃO DE OFENSA A RESOLUÇÕES DO CONAMA. NORMATIVO QUE NÃO SE COMPARA À LEI FEDERAL. INCOGNISSÍVEL EM RECURSO ESPECIAL. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. I - Na origem, a Confederação Nacional dos Pescadores - CNP ajuizou ação contra a União e o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e dos Recursos Renováveis - Ibama objetivando a suspensão dos licenciamentos e a paralisação das atividades inerentes a pesquisas geofísicas e geológicas realizadas no meio marinho por meio de canhões de ar, pleiteando a apresentação de Estudo do Impacto Ambiental. Alegava ter recebido inúmeras reclamações de pescadores acerca da vertiginosa queda na produção pesqueira, o que seria originado dos respectivos disparos, causadores de grande impacto na biota marinha. Posteriormente, atendendo à determinação do juízo, foram incluídas algumas empresas no polo passivo da ação, e a sentença julgou os pedidos parcialmente procedentes, determinando a realização de Estudo de Impacto Ambiental - EIA e Relatório de Impacto Ambiental - Rima para a concessão de licenciamento ambiental às empresas que realizam atividades de aquisição de dados sísmicos marítimos (fls. 1.914-1.923). O Tribunal Regional Federal da 2ª Região manteve a sentença. No STJ, o recurso especial não foi conhecido. II - O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, em que pese o órgão ambiental responsável afastar a necessidade de realização de estudo prévio de impacto ambiental, tal decisão está passível de análise pelo Poder Judiciário, diante do princípio da inafastabilidade da jurisdição (REsp n. 1.367.040/MG, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 18/10/2016, DJe de 26/8/2020; REsp n. 1.330.841/SP, relatora Ministra Eliana Calmon, Segunda Turma, julgado em 6/8/2013, DJe de 14/8/2013.) III - No mais, de acordo com a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, o julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos ou todos dispositivos de lei invocados pelas partes quando, por outros meios que lhes sirvam de convicção, tenha encontrado motivação suficiente para dirimir a controvérsia; devendo, assim, enfrentar as questões relevantes imprescindíveis à resolução do caso. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.575.315/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe 10/6/2020; REsp n. 1.719.219/MG, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 23/5/2018; AgInt no REsp n. 1.757.501/SC, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe 3/5/2019; AgInt no REsp n. 1.609.851/RR, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, Dje 14/8/2018. IV - As alegações direta de violação de Resolução Conama, ou aquelas que, por ordem transversa, demandem sua análise, não tem cabimento em recurso especial, porque tal ato tem natureza normativa, que não se equipara à lei federal para o fim colimado (AgInt no REsp n. 1.860.492/PR, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 10/5/2021, DJe 18/5/2021; AgInt no REsp n. 1.635.463/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 22/6/2020, DJe 26/6/2020.) V - Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.295.612/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 6/6/2023, DJe de 20/12/2023.)
Ante o exposto,NEGO SEGUIMENTO ao recurso, haja vista o acórdão recorrido estar em consonância com a tese firmada no Tema 1365 do STJ, e o INADMITO, ante a incidência das Súmulas 7 e 83 do STJ. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 3