Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA E OUTRO ADVOGADO: MARINA ALVES MANDETTA E OUTROS
RECORRIDO: L. M. R. E OUTRO ADVOGADO: FERNANDA LAYSE DA SILVA NASCIMENTO DECISÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0818727-90.2023.8.20.5124
Cuida-se de recurso especial com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO POR ÓRTESE CRANIANA. URGÊNCIA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou procedente o pedido para condená-la ao ressarcimento integral das despesas com tratamento por órtese craniana, no valor de R$ 14.600,00, acrescido de juros e correção monetária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 3.000,00, além de custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas realizadas com tratamento por órtese craniana, diante da alegada urgência e da insuficiência da rede credenciada; (ii) estabelecer se a negativa de reembolso configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/1998 e a jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que o reembolso possui caráter excepcional, sendo cabível nas hipóteses de urgência, emergência ou insuficiência da rede credenciada. 4. O laudo médico comprova a gravidade da assimetria craniana (Braquicefalia Assimétrica Severa), com riscos estruturais e funcionais ao paciente, caracterizando a urgência do tratamento. 5. Incumbe à operadora demonstrar a existência de profissionais ou clínicas especializadas disponíveis na rede credenciada, por se tratar de fato impeditivo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, CPC), além de se admitir a inversão do ônus da prova em favor do consumidor (art. 6º, VIII, CDC), ônus do qual não se desincumbiu. 6. Demonstradas a urgência do tratamento e a insuficiência da rede credenciada, impõe-se a manutenção do dever de reembolso integral das despesas comprovadas. 7. A recusa indevida ao reembolso, diante da necessidade urgente do tratamento e da ausência de cobertura adequada, extrapola o mero aborrecimento e gera sofrimento e angústia aptos a configurar dano moral indenizável. 8. Mantém-se o valor fixado a título de danos morais, por se mostrar adequado às circunstâncias do caso, bem como se majoram os honorários sucumbenciais, nos termos da jurisprudência do STJ. IV. DISPOSITIVO 11. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 373, I e II; CDC, arts. 4º, I, e 6º, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.570.491/PE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 11.11.2024, DJe 14.11.2024; STJ, REsp 2.228.094/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17.11.2025, DJEN 24.11.2025; STJ, AgInt nos EREsp 1.539.725/DF. Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, a qual trata da I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; e II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1375).
Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. À Secretaria Judiciária, para que preclusa esta decisão, retornem-me os autos para as providências cabíveis. Ainda, observe a indicação de intimação exclusiva em nome da advogada Marina Alves Mandetta (OAB/RJ 206.516). Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 8