Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0818727-90.2023.8.20.5124 Polo ativo UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros Advogado(s): EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA, LUIS VITOR LOPES MEDEIROS, MARINA ALVES MANDETTA Polo passivo L. M. R. e outros Advogado(s): FERNANDA LAYSE DA SILVA NASCIMENTO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO POR ÓRTESE CRANIANA. URGÊNCIA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou procedente o pedido para condená-la ao ressarcimento integral das despesas com tratamento por órtese craniana, no valor de R$ 14.600,00, acrescido de juros e correção monetária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 3.000,00, além de custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas realizadas com tratamento por órtese craniana, diante da alegada urgência e da insuficiência da rede credenciada; (ii) estabelecer se a negativa de reembolso configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/1998 e a jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que o reembolso possui caráter excepcional, sendo cabível nas hipóteses de urgência, emergência ou insuficiência da rede credenciada. 4. O laudo médico comprova a gravidade da assimetria craniana (Braquicefalia Assimétrica Severa), com riscos estruturais e funcionais ao paciente, caracterizando a urgência do tratamento. 5. Incumbe à operadora demonstrar a existência de profissionais ou clínicas especializadas disponíveis na rede credenciada, por se tratar de fato impeditivo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, CPC), além de se admitir a inversão do ônus da prova em favor do consumidor (art. 6º, VIII, CDC), ônus do qual não se desincumbiu. 6. Demonstradas a urgência do tratamento e a insuficiência da rede credenciada, impõe-se a manutenção do dever de reembolso integral das despesas comprovadas. 7. A recusa indevida ao reembolso, diante da necessidade urgente do tratamento e da ausência de cobertura adequada, extrapola o mero aborrecimento e gera sofrimento e angústia aptos a configurar dano moral indenizável. 8. Mantém-se o valor fixado a título de danos morais, por se mostrar adequado às circunstâncias do caso, bem como se majoram os honorários sucumbenciais, nos termos da jurisprudência do STJ. IV. DISPOSITIVO 11. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 373, I e II; CDC, arts. 4º, I, e 6º, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.570.491/PE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 11.11.2024, DJe 14.11.2024; STJ, REsp 2.228.094/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17.11.2025, DJEN 24.11.2025; STJ, AgInt nos EREsp 1.539.725/DF. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação interposta por Unimed do Estado do Rio de Janeiro (Unimed-FERJ) contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou procedente o pedido para condená-la ao ressarcimento integral das despesas realizadas com tratamento por órtese craniana, no valor de R$ 14.600,00, acrescido de juros e correção monetária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 3.000,00, além de custas e honorários advocatícios. A apelante sustentou que não praticou qualquer ato ilícito e que a parte autora não comprovou os fatos constitutivos de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC. Alegou que disponibilizou canal próprio para solicitação de reembolso, o qual não foi utilizado, e que o reembolso, quando cabível, deve observar os limites contratuais e as disposições do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/95 e da RN 259 da ANS. Defendeu a existência de cláusula contratual disciplinando o reembolso apenas em hipóteses específicas, especialmente nos casos de urgência ou emergência quando inviável a utilização da rede credenciada. Argumentou inexistirem dano e nexo causal aptos a justificar a condenação por danos morais, afirmando que os fatos narrados não ultrapassaram a esfera de meros aborrecimentos. Requereu o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos autorais ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de danos morais. Contrarrazões apresentadas, nas quais rebateu os principais pontos do recurso. Pugnou pelo desprovimento do recurso. A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso. É o relatório. Versa a discussão sobre a pretensão de reembolso de tratamento médico de assimetria craniana do tipo Braquicefalia Assimétrica Severa, por meio de utilização de órtese craniana para correção dessa assimetria. Consta nos autos que a parte autora custeou o tratamento por não constar disponível rede credenciada especializada do plano de saúde para realizá-lo. A solicitação de reembolso das despesas envolvidas no tratamento foi negada pelo plano de saúde demandado. A relação jurídico-contratual entre as partes é de natureza de consumo, por adequar-se aos conceitos legais de consumidor e de fornecedor, a teor do Enunciado nº 608 da Súmula do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A sentença recorrida reconheceu a procedência dos pedidos, por não ser possível a exclusão ou limitação do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, considerando, assim, prática abusiva a redução da abrangência de cobertura contratada (art. 4º, I, CDC). A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados, estabelece regras pela excepcionalidade do reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário aos casos de urgência, emergência ou quando não for possível à utilização de serviços da rede credenciada à operadora do plano de saúde. Cito o texto legal: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) A jurisprudência do STJ se firmou na direção de considerar a excepcionalidade do reembolso de despesas pela operadora do plano de saúde nessas hipóteses de urgência, emergência e insuficiência da rede credenciada (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020; AgInt no AREsp n. 2.570.491/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024; REsp n. 2.228.094/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/11/2025, DJEN de 24/11/2025). A parte autora argumentou ser devida a integralidade do reembolso das despesas em função da emergência/urgência do tratamento e pela ausência de clínica e de profissionais habilitados para realização do tratamento na rede credenciada da operadora do plano de saúde. A emergência do tratamento ficou constatada nos sérios riscos à saúde do paciente, conforme laudo médico apresentado (ID 33953300): O paciente L. M. R. foi avaliado no dia 21 de Novembro de 2022 onde foi realizado o escaneamento 3D constatando assimetria craniana do tipo Braquicefalia Assimétrica Severa CI: 88.55% CVAI: 9.91%, disfunção essa que traz consequências estruturais e funcionais quando não tratada durante o período em que as suturas cranianas ainda estão abertas. Dentre as repercussões funcionais podemos citar problemas no processamento auditivo, desalinhamento da arcada dentária resultando em problemas de oclusão dentária, escoliose, obstrução nasal secundária ao desvio de septo, estrabismo causado pelo desalinhamento dos olhos, dentre diversos outros efeitos que a assimetria craniana do tipo Braquicefalia Assimétrica pode trazer para o bebê. Quanto ao aspecto da cobertura de profissionais habilitados e clínicas especializadas credenciadas ao plano de saúde, competia à operadora apresentar elementos de provas específicos a demonstrar a disponibilidade em sua rede credenciada, o que não foi efetuado. Ressalta-se que esse ônus é imputado à operadora enquanto fato extintivo, modificativo ou impeditivo do direito autoral (art. 373, II, CPC). Além disso, o próprio contexto da relação jurídico-contratual justifica a inversão do ônus da prova em favor do consumidor (art. 6º, VIII, CDC). Sendo assim, demonstrada a emergência do tratamento de saúde e a insuficiência de profissionais ou clínicas especializadas na rede credenciada do plano de saúde, é imperioso manter o dever de reembolso integral das despesas comprovadas. Sobre o dano moral, a alegação autoral de dano teria decorrido da recusa ao pagamento do reembolso solicitado administrativamente pelo consumidor. O sofrimento e a angústia decorrentes da ausência do ressarcimento de despesas consideráveis desembolsadas pela parte autora são superiores ao mero aborrecimento alegado pela operadora do plano de saúde. Não houve adequada prestação dos serviços por parte da empresa demandada ao não dispor de profissional e de clínica adequados para tratamento da criança, evidenciados pela falta de comprovação de cobertura adequada na rede credenciada. A ausência de cobertura emergencial foi fator determinante para impor de forma inesperada à parte autora o uso de quantia relevante de recursos para acessar o tratamento às próprias expensas, o que justifica a configuração de dano imaterial. Portanto, deve ser mantido o valor fixado a título de danos morais, por se mostrar adequado às circunstâncias do caso.
Ante o exposto, voto por negar provimento ao recurso e por majorar os honorários sucumbenciais de 10% para 12% (AgInt nos EREsp 1539725/DF[1]). Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, §2º, do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora [1] "É devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso." Natal/RN, 16 de Março de 2026.