Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL N.º 0815063-15.2025.8.23.0010 1º APELANTE / 2º APELADO: M. T. M. F. Representado por THAIS MENDONÇA FIGUEIREDO 2º APELANTE / 1º APELADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAUDE RELATORA: DESEMBARGADORA ELAINE BIANCHI RELATÓRIO Trata-se de recursos de apelação interpostos por M. T. M. F., representado por sua genitora, Thais Mendonça Figueiredo, e por GEAP Autogestão em Saúde, em face da sentença proferida pelo Juízo do 1º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar da Comarca de Boa Vista. O Juízo a quo julgou parcialmente procedente a pretensão autoral (EP n.º 52.1 dos autos de origem) para confirmar a tutela de urgência e condenar a operadora ré à obrigação de garantir o tratamento fonoaudiológico do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A condenação abrange os métodos específicos prescritos: Prompt Avançado, PODD Avançado, DIR/FLOORTIME, PECS Avançado, Multigestos, Bandagem e Apraxia. O pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais foi julgado improcedente. Inconformado com a improcedência do pedido indenizatório, o 1º Apelante pugnou pela reforma da sentença (EP n.º 58.1 dos autos de origem), sustentando, em síntese, a existência de dano moral in re ipsa diante da negativa abusiva de cobertura de tratamento essencial à saúde de criança com TEA. Ressaltou, ainda, que a conduta da 1ª Apelada causou aflição psicológica ao autor que, em razão de sua condição, qualifica-se como hipervulnerável. Assim, pugna pela condenação ao pagamento de indenização no valor de R$ 30.000,00 e pela redistribuição dos ônus sucumbenciais, para que a ré responda integralmente. Certificada a tempestividade e justificada a ausência de preparo em razão da gratuidade de justiça (EP n.º 59.1 dos autos de origem). A 2ª Apelante, por sua vez, interpôs recurso (EP n.º 62.1 dos autos de origem) pugnando pela reforma da sentença no que diz respeito à obrigação de garantir tratamento fonoaudiológico específico. Sustenta que não houve recusa injustificada, na medida em que houve autorização para fonoaudiologia convencional, não havendo obrigatoriedade de especialista nos métodos solicitados, uma vez que alguns não seriam realizados por profissionais da área da saúde. Por fim, destacou a ausência de ato ilícito apto a gerar danos morais. Certificada a tempestividade e adequação do preparo (EP n.º 63.1 dos autos de origem). As partes apresentaram contrarrazões (EPs. n.º 67.1 e 68.1 dos autos de origem). Instada a se manifestar, a Procuradoria de Justiça (EP n.º 13.1) arguiu a nulidade da sentença por considerar que, após o julgamento da ADI 7.265 pelo STF, estabeleceu-se que o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS, deve obrigatoriamente aferir a presença de requisitos específicos a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS). No mérito, opinou pelo desprovimento da 1ª apelação e pelo provimento da 2ª apelação. É o relatório. Peço a inclusão do feito em pauta de julgamento eletrônico, nos termos do art. 109 do RITJRR. Boa Vista - RR, 09 de março de 2026. (ae) Desa. Elaine Bianchi – Relatora PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL N.º 0815063-15.2025.8.23.0010 1º APELANTE / 2º APELADO: M. T. M. F. Representado por THAIS MENDONÇA FIGUEIREDO 2º APELANTE / 1º APELADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAUDE RELATORA: DESEMBARGADORA ELAINE BIANCHI VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos. A controvérsia central cinge-se à obrigatoriedade de custeio, por parte da operadora de saúde, de terapias fonoaudiológicas especializadas (métodos Prompt, Podd, DIR/Floortime, PECS, Multigestos, Bandagem e Apraxia) para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como à ocorrência de danos morais em razão da negativa administrativa. No caso dos autos, é incontroverso que o autor é portador de TEA, patologia devidamente listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) e de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a Lei nº 9.656/1998 e as Resoluções da ANS. A operadora reconhece essa condição e, conforme relatado, autorizou outros procedimentos do tratamento multidisciplinar, tendo, inclusive, agendado consulta com fonoaudiólogo que, contudo, não possuía habilitação específica para a aplicação das técnicas indicadas. Quanto à obrigatoriedade de cobertura, é imperativo destacar que o TEA exige intervenção multidisciplinar precoce, intensiva e específica para garantir o desenvolvimento neuropsicomotor do paciente. A Lei nº 12.764/2012 estabelece como diretriz a atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS promoveu alteração significativa no marco regulatório referente à cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de beneficiários portadores de TEA. O referido ato normativo acresceu o § 4º ao art. 6º da RN nº 465 da ANS, estabelecendo que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Ou seja, o tratamento fonoaudiológico consta expressamente no Rol da ANS, e as técnicas empregadas integram a autonomia profissional. Assim, a escolha da técnica terapêutica (Prompt, PECS, Podd, entre outras) não é uma faculdade da operadora, mas uma prerrogativa do médico que acompanha o caso. O argumento da GEAP de que tais métodos não teriam cobertura por não constarem nominalmente no Rol é rechaçado pela própria normativa da agência, que vincula a cobertura à indicação médica para transtornos globais do desenvolvimento. Este Tribunal de Justiça, em procedimento de minha relatoria, já considerou abusiva a negativa de tratamento baseada no Rol da ANS quando há previsão legal e resolutiva, como se observa no aresto a seguir: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA ( TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ALIMENTAR. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. LEGISLAÇÃO ESPECIAL (LEI Nº 12.764/2012) E RESOLUÇÃO DA ANS (RN Nº 539/2022). DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA INDEVIDA QUE AGRAVA A CONDIÇÃO DE VULNERABILIDADE DO PACIENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. DESPROVIDO O PRIMEIRO APELO E PROVIMENTO DO SEGUNDO APELO.
SENTENÇA
APELADO: M. T. M. F. Representado por THAIS MENDONÇA FIGUEIREDO 2º APELANTE / 1º
APELADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAUDE RELATORA: DESEMBARGADORA ELAINE BIANCHI EMENTA: SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA ESPECIALIZADA. MÉTODOS ESPECÍFICOS (PROMPT, PODD, DIR/FLOORTIME, PECS, MULTIGESTOS E BANDAGEM). OBRIGATORIEDADE DE PRESTADOR HABILITADO NA TÉCNICA PRESCRITA (RN ANS Nº 539/2022). NEGATIVA ADMINISTRATIVA POR AUSÊNCIA NOMINAL NO ROL. DESCABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. PRELIMINAR DE NULIDADE REJEITADA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame: 1.
Acórdão (Elaine Cristina Bianchi - Câmara Cível) - PODER JUDICIÁRIO DO SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento para doença coberta pelo contrato, não lhe cabendo questionar ou limitar a terapêutica prescrita pelo médico assistente, que é o profissional habilitado para definir a melhor abordagem para o paciente. 2. É abusiva a recusa de cobertura de terapia alimentar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) sob o argumento de que o tratamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente diante da previsão legal de atendimento multidisciplinar (Lei nº 12.764/2012) e da normativa da própria agência que garante a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico para transtornos globais do desenvolvimento (RN nº 539/2022). 3. A interrupção abrupta e injustificada de tratamento essencial à saúde de paciente hipervulnerável ultrapassa o mero dissabor contratual e configura dano moral in re ipsa, passível de indenização. 4. APELAÇÃO DA OPERADORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA. (TJRR – AC 0803336-59.2025.8.23.0010, Rel. Des. ELAINE BIANCHI, Câmara Cível, julg.: 07/11/2025, public.: 10/11/2025) A oferta de fonoaudiologia “convencional” por profissionais não habilitados nas técnicas específicas não satisfaz a obrigação legal, configurando barreira indevida ao tratamento adequado. Nesse diapasão, rechaça-se a alegação de nulidade formulada pela Procuradoria de Justiça, baseada na ausência de consulta ao NATJUS (ADI 7.265 do STF). A consulta obrigatória impõe-se em casos de procedimentos “extra-rol” sem regulamentação prévia. No presente caso, a cobertura já está expressamente normatizada pela RN nº 539/2022 da ANS. Existindo fundamentação normativa clara, a decisão baseia-se na aplicação da regra de cobertura obrigatória, tornando dispensável a consulta ao NATJUS e afastando a nulidade alegada. Por fim, no que tange ao dano moral, a sentença merece reforma. A jurisprudência consolidada do STJ e desta Corte orienta que a recusa indevida de cobertura gera dano moral in re ipsa, por agravar a aflição psicológica do beneficiário, especialmente tratando-se de criança em fase crucial de desenvolvimento. Vejamos: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CELEBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais figura a paralisia cerebral (RN-ANS nº 539/2022). 2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. 3. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n.º 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2178798 SP 2024/0400933-6, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 24/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 28/02/2025) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. (STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024) APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA PARCIAL. NEGATIVA E LIMITAÇÃO DE CARGA HORÁRIA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS AO PACIENTE. PRELIMINAR: CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE REQUERIMENTO TEMPESTIVO DE PROVA PERICIAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. MÉRITO: ILICITUDE DA RESTRIÇÃO ADMINISTRATIVA. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. PRECEDENTE DO STJ. RECURSOS PROVIDOS. SENTENÇA REFORMADA. (TJRR – AC 0819063-58.2025.8.23.0010, Rel. Des. TÂNIA VASCONCELOS, Câmara Cível, julg.: 12/12/2025, public.: 12/12/2025) A conduta da operadora, ao não autorizar o tratamento com profissional habilitado, privou o autor do acesso imediato à terapia prescrita, violando sua dignidade. Todavia, observa-se que a operadora autorizou os demais procedimentos indicados, não havendo privação total de atendimento. Assim, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como ao caráter pedagógico da medida.
Diante do exposto, em discordância com o parecer ministerial, rejeito a preliminar de nulidade, nego provimento ao recurso da GEAP e dou parcial provimento ao recurso do autor, para reformar a sentença e condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais, com correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora a partir da citação (art. 405 do CC). Em razão da sucumbência mínima do autor, condeno a ré ao pagamento integral das custas e honorários sucumbenciais, estes majorados em 5%, totalizando 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, e art. 86, parágrafo único, do CPC. É como voto. Boa Vista - RR, data constante no sistema. (ae) Desa. Elaine Bianchi - Relatora PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL N.º 0815063-15.2025.8.23.0010 1º APELANTE / 2º
Trata-se de recursos de apelação contra sentença que condenou operadora de autogestão a garantir tratamento fonoaudiológico especializado a menor com TEA, mediante aplicação dos métodos Prompt Avançado, Podd Avançado, DIR/Floortime, PECS Avançado, Multigestos, Bandagem e Apraxia. O autor recorre visando indenização por danos morais, enquanto a operadora apela sustentando a taxatividade do Rol da ANS para negar técnicas específicas e arguindo nulidade por falta de consulta ao NATJUS. II. Questão em discussão: 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a ausência de consulta prévia ao NATJUS gera nulidade quando o direito à cobertura decorre de norma expressa da ANS; (ii) saber se o plano de saúde pode restringir o tratamento fonoaudiológico à modalidade "convencional" quando há prescrição médica de métodos específicos para distúrbios de fala e comunicação; e (iii) saber se o agendamento de fonoaudiólogo sem a capacitação técnica exigida configura dano moral. III. Razões de decidir: 3. Rejeita-se a preliminar de nulidade por falta de consulta ao NATJUS (ADI 7.265/STF), pois a cobertura de métodos e técnicas para TEA é obrigatória por força da RN nº 539/2022 da ANS, não se tratando de procedimento "extra-rol". 4. A fonoaudiologia especializada para pacientes com TEA e transtornos de comunicação possui regramento específico no Art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021 (redação da RN nº 539/2022), que impõe à operadora o dever de oferecer prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente. 5. É abusiva a negativa de cobertura baseada na ausência nominal dos métodos Prompt, Podd ou PECS no Rol da ANS, uma vez que tais técnicas integram a autonomia do profissional de saúde e o rol da agência garante o tratamento do transtorno global do desenvolvimento em sua integralidade. tratamento do transtorno global do desenvolvimento em sua integralidade. 6. A oferta de profissional de fonoaudiologia desprovido da habilitação técnica necessária para as intervenções prescritas frustra a legítima expectativa contratual e agrava a aflição psicológica da família de paciente hipervulnerável, configurando dano moral in re ipsa. 7. O montante indenizatório é fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os parâmetros de razoabilidade desta Câmara. IV. Dispositivo e tese. 7. Preliminar rejeitada. Recurso da GEAP conhecido e desprovido. Recurso do Autor conhecido e parcialmente provido. Tese de Julgamento: “1. Nos termos da RN nº 539/2022 da ANS, a operadora de plano de saúde é obrigada a garantir profissional habilitado na técnica ou método de fonoaudiologia especificamente indicado pelo médico para o tratamento de beneficiário com TEA. 2. A indicação de prestador sem a qualificação técnica prescrita caracteriza negativa de cobertura e enseja reparação por danos morais.” ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, acordam os membros da 2ª Turma da Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em negar provimento ao recurso interposto pela GEAP e dar parcial provimento ao recurso interposto pelo autor, nos termos do voto da Relatora. Participaram da Sessão de Julgamento os Senhores Desembargadores: Mozarildo Cavalcanti (Presidente e Julgador), Elaine Bianchi (Relatora), e Cristóvão Suter (Julgador). Sessão Virtual do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, data constante no sistema. (ae) Desa. Elaine Bianchi – Relatora