Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL N.º 0822043-46.2023.8.23.0010 APELANTE: DIANA CRIS FERNANDES GOMES APELADAS: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA E QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A RELATORA: DESEMBARGADORA ELAINE BIANCHI RELATÓRIO Trata-se de apelação cível, interposta pela Diana Cris Fernandes Gomes, contra a sentença proferida pelo Juízo do 1º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar -, que julgou improcedentes os pedidos formulados na peça inaugural da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais” n.º 0822043-46.2023.8.23.0010 (EP 165.1). Nas razões recursais a apelante alega, em síntese, que houve falha na prestação do serviço pelas operadoras do plano de saúde, especialmente em razão da ausência de pagamento tempestivo dos honorários médicos e da demora no reembolso das despesas realizadas, circunstâncias que teriam lhe causado prejuízos e abalo moral, requerendo, assim, a reforma da sentença. Certidão atestando a tempestividade do recurso e recolhimento do preparo (EP 175.1). Contrarrazões apresentadas (EP 180.1 e 183.1). O relatado é suficiente. Inclua-se na pauta de julgamento eletrônico, nos moldes do art. 109 do RITJRR. Intimem-se. Boa Vista - RR, 06 de abril de 2026. (ae) Desa. Elaine Bianchi - Relatora PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL N.º 0822043-46.2023.8.23.0010 APELANTE: DIANA CRIS FERNANDES GOMES APELADAS: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA E QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A RELATORA: DESEMBARGADORA ELAINE BIANCHI VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Conforme relatado, trata-se de apelação cível, interposta pela Diana Cris Fernandes Gomes, contra a sentença proferida pelo Juízo do 1º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar -, que julgou improcedentes os pedidos formulados na peça inaugural da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais” n.º 0822043-46.2023.8.23.0010 (EP 165.1). Antes do mais, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, razão pela qual incidem no caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à responsabilidade das fornecedoras de serviços de assistência à saúde. Não obstante, a responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde não se presume de forma automática, sendo indispensável a demonstração de conduta ilícita capaz de gerar efetivo prejuízo ao consumidor. No presente caso, verifica-se que a autora sustenta ter realizado consultas particulares em razão de o médico que acompanhava seu tratamento não mais atender pelo plano de saúde, bem como afirma que houve resistência da operadora em custear os honorários do profissional responsável pelo procedimento cirúrgico indicado. Todavia, a análise do conjunto probatório constante dos autos evidencia que o procedimento cirúrgico foi autorizado pelo plano de saúde, abrangendo a internação hospitalar e os demais serviços necessários à sua realização. Ademais, conforme consignado na sentença, restou demonstrado nos autos que os valores discutidos na demanda foram posteriormente pagos pelas requeridas, notadamente a consulta médica no valor de R$ 500,00 e os honorários médicos no montante de R$ 8.000,00, circunstância que afasta a alegação de prejuízo material. Nesse contexto, verifica-se que a controvérsia estabelecida entre as partes circunscreve-se, essencialmente, à discussão acerca do momento e da forma de pagamento das despesas médicas e dos honorários profissionais, questão que se insere no âmbito da execução contratual. Cumpre registrar, ademais, que não consta nos autos prova de negativa formal do plano de saúde quanto ao pagamento dos honorários médicos, limitando-se a parte autora a afirmar a existência de dificuldades relacionadas ao custeio do profissional escolhido. Tal circunstância, por si só, não evidencia falha grave na prestação do serviço, tampouco revela conduta ilícita capaz de caracterizar descumprimento relevante das obrigações assumidas pelas operadoras, razão pela qual não se mostra suficiente para ensejar sua responsabilização civil. No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, também não se verifica, no caso concreto, a presença de circunstâncias capazes de evidenciar violação a direitos da personalidade da autora. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente afirmado que o mero inadimplemento contratual, desacompanhado de circunstâncias excepcionais que impliquem efetiva lesão à esfera extrapatrimonial do consumidor, não é suficiente para justificar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Com efeito, a reparação moral em demandas envolvendo planos de saúde costuma ser reconhecida nas hipóteses em que há negativa indevida de cobertura de tratamento essencial ou situação que exponha o paciente a risco à sua saúde ou integridade física, circunstâncias que não se verificam no presente caso. Ao contrário, conforme se extrai dos autos, o procedimento cirúrgico foi autorizado pela operadora, tendo as despesas posteriormente reclamadas sido devidamente quitadas. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA.
SENTENÇA
APELANTE: DIANA CRIS FERNANDES GOMES APELADAS: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA E QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A RELATORA: DESEMBARGADORA ELAINE BIANCHI EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HONORÁRIOS PROFISSIONAIS. PROCEDIMENTO AUTORIZADO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL DE COBERTURA. PAGAMENTO POSTERIOR DAS VERBAS DISCUTIDAS. CONTROVÉRSIA LIMITADA AO MOMENTO DO ADIMPLEMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO OU LESÃO À ESFERA EXTRAPATRIMONIAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A controvérsia recursal cinge-se à verificação da existência de falha na prestação do serviço por operadora de plano de saúde apta a ensejar indenização por danos materiais e morais. 2. Inexistindo nos autos prova de negativa formal do plano de saúde quanto ao custeio dos honorários médicos, bem como tendo sido posteriormente quitadas as despesas discutidas, não se configura falha relevante na prestação do serviço. 3. A discussão acerca do momento do pagamento das despesas médicas e honorários profissionais caracteriza mero inadimplemento contratual, insuficiente, por si só, para ensejar reparação por danos morais. 4. Ausente comprovação de agravamento do estado de saúde da autora ou de prejuízo concreto decorrente da conduta das operadoras, impõe-se a manutenção da sentença de improcedência. 5. Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO
Documento - PODER JUDICIÁRIO DO SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.IINSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. CONDENAÇÃO DA OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NÃO ACOLHIMENTO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO CLÍNICO DA PACIENTE, ABALO PSICOLÓGICO ANORMAL OU O DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL. DANO INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. recurso de apelação conhecido e DESprovido. (TJ-PR 00148917020218160001 Curitiba, Relator.: substituto guilherme frederico hernandes denz, Data de Julgamento: 14/10/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/10/2024) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022). 2. A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral. 3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024) PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349) Dessa forma, ausente demonstração de efetiva negativa de cobertura ou de situação que tenha colocado em risco a saúde da autora, não se mostra possível reconhecer a ocorrência de dano moral indenizável, devendo ser mantida a conclusão adotada pelo juízo de origem. Assim, considerando que a sentença apreciou adequadamente o conjunto probatório e aplicou corretamente o direito à espécie, não se vislumbram fundamentos capazes de justificar sua reforma.
Diante do exposto, nego provimento ao recurso. Em atendimento ao que preconiza o art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 5% (cinco por cento) os honorários sucumbenciais fixados na sentença. É como voto. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se (art. 1.006 do CPC). Boa Vista - RR, data constante do sistema. (ae) Desa. Elaine Bianchi – Relatora PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL N.º 0822043-46.2023.8.23.0010 Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, acordam os membros da 2ª Turma da Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, à unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Participaram da sessão de julgamento os eminentes Desembargadores: Mozarildo Cavalcanti (Presidente e Julgador), Elaine Bianchi (Relatora) e Cristóvão Suter (Julgador). Sala de Sessão Virtual do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, data constante do sistema. (ae) Desa. Elaine Bianchi – Relatora